成人正常牙合颏顶位X线头影测量研究.docx

1、成人正常牙合颏顶位X线头影测量研究成人正常牙合颏顶位X线头影测量研究吉林大学硕士学位论文 论文分类号 R783.5 单 位 代 码 10183 密 级 内 部 研 究 生 学 号 01762018 吉 林 大 学 硕 士 学 位 论 文 成人正常牙合颏顶位X线头影测量研究 The study of adult normal occlusion using submental-vertical radiographs 作者姓名孙海涛 专 业口腔临床医学 导师姓名孙新华 及 职 称教 授 论文起止年月2003年4月至2004年4月 吉林大学硕士学位论文 吉林大学硕士学位论文原创性声明 本人郑重声明

2、所呈交的硕士学位论文是本人在指导教师的指导下独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名 日期 年 月 日 吉林大学硕士学位论文 关于论文使用授权的说明 本人同意学校有权保留并向国家有关部门送交学位论文的复印件允许论文被查阅和借阅。 同意学校及国家有关机构可以公布论文的全部或部分内容可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。 论文作者签名 指导教师签名 日期2004.5.19 日期2004.5.19 吉林

3、大学硕士学位论文 中国优秀博硕士学位论文全文数据库投稿声明 研究生院 本人同意中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程的内容愿意将本人的学位论文委托研究生院向中国学术期刊光盘版电子杂志社的中国优秀博硕士学位论文全文数据库投稿希望中国优秀博硕士学位论文全文数据库给予出版并同意在中国博硕士学位论文评价数据库和CNKI系列数据库中使用同意按章程规定享受相关权益。 论文级别?硕士 ?博士 学科专业 论文题目 作者签名 指导教师签名 年 月 日 作者联系地址邮编 作者联系电话 吉林大学硕士学位论文 三年研究生学习期间导师孙新华教授给予我悉心的指导和诚挚的教诲。从临床实践到实验的设计、实施及论文的完成每一

4、步都凝聚着导师的心血使我能克服诸多困难顺利完成学业。同时感谢朱宪春老师在临床技能方面的大力指导。在这里谨向两位老师致以崇高的敬意和衷心的感谢。 1 目 录 综述1 论文19 提要20 前言21 材料与方法24 结果30 讨论39 结论46 参考文献47 论文摘要中文1 论文摘要英文5 附图1 致谢 吉林大学硕士学位论文 1 综 述 颜面不对称畸形的病因机制及诊断 颜面部的美观包括面部的平衡和对称与面部结构的大小形状和相对于正中矢状面的排列有关。 经典的颜面对称性的概念是由Leonardo de Vinci描述的即即平平分分面面部部的的垂垂线线经经鼻鼻唇唇颏颏的的中中点点两两侧侧瞳瞳孔孔至至平平

5、分分面面部部垂垂线线的的距距离离相相等等连连接接两两瞳瞳孔孔的的直直线线与与平平分分面面部部的的垂垂线线所所成成的的角角为为直直角角1。但实际上颜面双侧完全对称仅仅是理论上的概念如人的左右手和脚一样大多数人都存在形态和功能方面的差异这与神经系统和后天生活环境有关2并不完全一致。 Thompson 指出正常范围的不对称不明显而异常的不对称却十分显著。王兴的研究认为在美貌人群水平非对称率23加藤信一为10以内3Farkas则认为左右侧差异均值约3mm或34。在少年和青少年时期由于相对生长的不平衡性颅面复合体可能表现为更大的不对称性5。在儿童和青少年时期颜面不对称或许与性别有关6。 而在成人未见性别

6、相关性报道7。 1关于颜面不对称产生的原因虽有多种推测和解释但一般认为主要是遗传和环境两方面因素更多的学者主张是两方面因素的协同作用。医生只有充分的了解颜面不对称发生的病因机制才能对它进行准确的诊断和有针对性的治疗。 吉林大学硕士学位论文 21.1遗传或先天性颜面不对称畸形 相对只有为数较少的人受到已知遗传综合征的影响。Coben1919年共列出57种与颅面发育畸形的综合征但相对常见的有以下几种。?唇腭裂到目前为至作为部分遗传综 征的最多见的口腔畸形为唇腭裂引起面裂现象的原因很多并非都与遗传有关它还与出生前的环境因素有密切关系。动物实验和流行病学调查证实母体缺乏核黄素时可发生下颌短小或腭裂某些

7、传染病及子宫内损伤也可引起唇裂或腭裂。由于裂的存在可使上颌骨发育不足上牙弓狭窄或后缩如果出现 干扰则引起下颌移位偏斜如裂发生在一侧则可直接引起颜面不对称8。?Treacher collins综合征亦称面下颌发育不全症是一种常染色体显性遗传病外显率高变异性大。面部骨骼发育不全左右两侧常不对称。下颌骨发育不足下颌角钝升枝短髁突冠状突扁平或发育不足下颌下缘有骨缺损9。 ?单侧颜面短小症极少见其家谱与常染色体显性或常染色体隐性遗传相一致的病例。?髁状突发育不全一侧髁状突发育障碍时该侧髁状突及下颌升支体部均变短下颌骨角前切迹明显。面部丰满对侧下颌骨延伸面部呈扁平状下颌骨向患侧偏斜髁状突发育过度其特征为髁

8、状突缓慢的变形和扩大同时可伴有患侧下颌骨的进行性增大面部发育不对称。 1.2获得性颜面不对称畸形 获得性颜面不对称畸形的发生与 因素、口腔不良习惯、营养不良、生长速率的差异、颞下颌关节病、外伤与肿瘤的关系吉林大学硕士学位论文 3密切。颜面不对称畸形主要表现在面下1310颏点偏向一侧口腔检查可见上牙弓狭窄、单侧后牙反 、各别牙反 、锁 等。 1.2.1 因素所致的下颌移位、偏斜 ? 替牙障碍 乳牙滞留可使继替恒牙错位萌出导致恒牙的反 、锁 的不良诱导会导致颜面不对称畸形的产生恒牙早失时邻牙倾斜对 牙伸长都能导致 关系紊乱早接触而诱导下颌偏斜8。 ?牙尖磨耗不足 牙齿磨耗是生理过程不同地区的人和不

9、同饮食习惯的人具有不同的磨耗程度对于同一个人来说其上下颌牙齿应具有相同的磨耗程度。如果个别性功能性磨耗不足可使该牙尖高出 平面当上下牙咬合时该牙尖可能与其对 牙发生早接触而引起创伤 为了避免疼痛刺激患儿常使下颌向前或向侧方移动日久即可形成前牙反 或功能性下颌偏斜8。Lsabella Jollaro研究表明单侧后牙反 患者反 侧乳牙磨耗明显优于对侧及对照组反 侧缺少磨耗主要是因为反 侧上颌磨耗不足引起的11。 ? 上颌牙弓狭窄 任何原因所致的上颌牙弓狭窄都易与对颌牙形成早接触而诱导下颌偏移 。 1.2.2口腔不良习惯 吉林大学硕士学位论文 4?偏侧咀嚼 当牙弓的一侧有龋齿、残根、牙缺失时易产生偏

10、侧咀嚼习惯。有偏侧咀嚼习惯时下颌逐渐向健侧偏移在这一过程中易形成 干扰造成健侧后牙对 或反 久而久之影响下颌骨的正常发育与面部肌肉的动力平衡颏点偏向咀嚼侧使咀嚼侧下颌体变短下颌角变锐对侧则下颌体变长下颌角变钝导致颜面的不对称畸形12。 ?口呼吸习惯 当儿童患有鼻中隔弯曲鼻甲肥大腺样体或扁桃体肥大等疾患时均可引起呼吸道不通畅正常的鼻呼吸困难自然而然地改为口呼吸口呼吸时下颌下垂舌体同时被牵引向下则上牙弓内侧失去舌的正常压力在颊肌的长期压力下造成腭盖高拱上牙弓狭窄。而致下颌偏移。 ?吮指习惯 长期经常的吸吮动作势必增加颊肌对牙弓的压力造成牙弓狭窄和腭盖高拱上前牙拥挤前突上颌牙弓狭窄下颌偏移。 1.2

11、.3营养不良 营养不良中的维生素D缺乏其引起的佝偻病造成骨骼新陈代谢紊乱颌骨发育亦受影响也可引起上颌骨狭窄腭盖高拱1。 这些均可引起下颌移位偏斜有时同时伴有上颌异常。 1.2.4生长速率的差异 面部在长宽高三个方向的生长素率及完成时间有差异这将会影响三个方向对称性的发育13。而生长速率的差异又是受遗吉林大学硕士学位论文 5传环境或者两者联合作用影响的。颅面复合体是由许多部分组成的各部分之间的协调程度将决定整体的对称性。在发育的关键阶段出现异常的压力肌肉平衡的紊乱生长位点的损伤则会影响颅面复合体最佳的形态结构和功能。Bjork认为下颌骨和上面部不对称的发生防止了中线的偏移。这意味着以保持中线为代

12、价而出现面部不对称。 1.2.5颞下颌关节疾病 NickersonJWG.Boering等人研究表明在生长过程中的儿童和青少年颞下颌关节紊乱和退行性关节病能引起下颌骨生长不足是造成轻度到中度颜面不对称的原因之一。 关节病发作的时间和持续的时间是造成颜面不对称的两个重要问题。 另外颞下颌关节病的严重程度和它涉及的颜面也是影响颜面部生长的重要因素14。 颞下颌关节紊乱综占颞下颌关节病的8015 在儿童颞下颌关节病中所占比例更大为9416。 LiebermanHans研究表明无症状的少年正畸患者进行核磁共振检查发现511.8的患者有关节盘移位17。Biljana Jrpkova等人证实颞下颌关节紊乱

13、能引起明显的颜面不对称如果右侧颞下颌关节紊乱或较左侧重则右侧升支短可引起垂直向的下颌骨不对称18。 双侧颞下颌关节紊乱很可能比单侧颞下颌关节功能紊乱经历的时间更长因此双侧颞下颌关节功能紊乱可能对颜面部发育有更大的影响。 在儿童和青少年时期颞下颌关节类风湿性关节炎持续性影吉林大学硕士学位论文 6响升支和全面高度使下颌骨不能按正常速度生长升支和全面高不足19。颞下颌关节类风湿性关节炎和健康儿童比较具有更明显的升支和全下颌长度的不对称20。如在儿童期患病可严重影响下颌骨的发育21。 化脓性关节炎可发生于任何年龄儿童最多见一般发病快关节区有红肿热痛开口时下颌偏向患侧关节腔内积液时患者不敢咬合后牙分离而

14、于息止颌位时下颌向健侧偏斜造成 关系改变。 1.2.6外伤 颜面部神经的损伤会改变个别肌肉或成组肌肉的功能可间接引起不对称19。 单侧髁状突创伤常引起下颌骨不对称Sypropoulos和AL.Tslakis的动物实验证明髁状突受损后引起单侧关节脱位颏点及牙齿中线偏向健侧。 下颌骨骨折可引起颜面部不对称有研究表明儿童时期颌骨骨折后4-7岁儿童中有228-11岁儿童中有17需要后天作整形手术22。 1.2.7肿瘤 颌面部软、硬组织发生的肿瘤也都可引起颜面不对称在此不作详述。 2 不对称畸形的诊断 首先是获得一个详细而全面的病史 包括牙齿萌出与治疗史、外伤、关节炎史以及牙 发育的渐进性变化史等。在诊

15、断牙齿与颌面不对称畸形过程中 必需进行全面吉林大学硕士学位论文 7的临床与X线检查 来确定软组织、骨骼、牙齿、和功能的累及程度和范围。 2. 1 临床检查 通过临床检查可以了解垂直向、前后向、和横向的不对称。包括以下内容: 2.1.1 牙齿中线的评估 临床观察上下牙齿中线不齐时 应区别是上颌牙齿中线还是下颌牙齿中线问题还应区别是牙性、骨性或功能性不对称。让患者端坐位两眼平视前方 头颈部自然放松 使眼耳平面与地面平行 以软组织鼻根点与鼻下点连线作为正中矢状垂直参考线。观察上下牙齿中线与面部正中矢状线的关系以此了解牙齿中线的偏斜情况。以瞳孔连线作为水平参考线。 临床检查中应在不同位置对牙齿中线进行

16、评估:张口位、休息位、正中关系位RCP 及正中 位 ICP 。如果没有其它因素的干预真性骨性或牙性不对称在休息位与正中 位表现相同的中线偏斜2。如存在 干扰引起的不对称时可出现伴随早接触而出现的下颌功能性移位 即牙齿中线在两个位置上前后不一致应仔细观察。另外 区别下颌牙性与骨性不对称时 常以颏嵴点是否与正中矢状线吻 决定吻合者说明无下颌骨骨性偏斜仅为下颌牙齿中线偏斜下颌骨骨性中线偏斜时则表现颏嵴点偏离面部正中矢状线。 2.1.2 双侧垂直向咬合不调的评估 单侧下颌升支或髁状突的垂直伸长可导致 平面倾斜。同吉林大学硕士学位论文 8样 颞颌关节窝在头部双侧也可能位于不同水平。临床检查时以两侧瞳孔连

17、线作为水平参考线 让患者咬一个压舌板观察其与瞳孔平面的关系 可以检查出 平面的倾斜。伴随渐进性加重的单侧垂直向骨性不对称时应考虑可能是髁状突增生或瘤样病变形成的结果23。 2. 1. 3 横向和前后向咬合不调的评估 应仔细检查水平向关系的不对称如单侧后牙反 并确定它是骨性的、牙性的、或功能性的24鉴别偏颌与偏 畸形。分别检查休息位与正中 位时上下牙齿间的关系如果从休息位到正中 位存在下颌偏移那么还应在张口位、牙尖早接触位和正中 位三个不同位置上分别将下颌牙齿中线和颏嵴点与它正中矢状面上的牙齿、?趋篮腿碜橹谋曛镜憬斜冉稀,谛菹?挥胝幸衔皇毕买?朊嬷邢卟灰恢率粽嫘韵买?遣欢猿普锒衔?切?。只是在正

18、中咬合位时才能观察到下颌中线偏斜而在休息位时下颌中线与面中线一致可诊断为偏颌 功能性。还应仔细观察下颌在前伸与侧 运动时有无牙 干扰及其部位。 在一些病史较长的患者中 一般检查可能难以发现长期存在的功能性移位。 当怀疑存在功能性移位时需要先让患者戴一 板25 它能指导肌肉系统在没有咬合干扰的影响下自由地引导下颌骨到达正常位置。在制作 板时关键是取得正确的颌位关系。在评价牙弓不对称时 应结合临床与原始牙 模型检查进行评估才能准确判断两侧磨牙和尖牙位置的对称情况。从咬吉林大学硕士学位论文 9合面观察 可能存在牙弓两侧的不对称 还可能存在牙齿颊舌向倾斜度的不同 这一点非常重要。在骨量有限的情况下 应

19、用扩弓装置矫正后牙反 可能对矫正的稳定性产生不良影响。 同样 将已经颊向倾斜的后牙向颊侧移动来矫正后牙反 也很容易复发。牙弓的不对称也可由整个上颌骨和下颌骨的水平向旋转造成。上颌骨旋转异位的诊断需要用面弓转移的方法将牙 模型安装到解剖 架上进行进一步评估26。 2. 1. 4 横向与垂直向面部骨骼和软组织不对称评估 对面部不对称的评估是临床检查的重要方面。进行临床评估时 应从横向与垂直向比较双侧结构并检查可能存在的其它异常。除比较双侧结构外还要测定鼻背、鼻尖、人中、颏点的偏离情况。在临床上可以通过从正面观察颏嵴点与面部其它结构的关系来发现下颌骨存在的不对称。让患者头部后仰从下方观察下颌骨 有助

20、于确定其不对称的程度。此外 还应观察头颈部与躯体姿势。 2. 1. 5 颞颌关节检查 通过听、触诊检查初步了解颞颌关节情况。通过用听诊器检查关节音有无异常判断其部位、性质、及出现的时间张闭口过程初期、中期、末期或全程 。触诊时可用双手触摸两侧耳屏前及外耳道前壁了解张闭口时髁状突动度注意观察两侧颞颌关节的不同。此外还要进行颞肌、翼外肌、咬肌触诊检查有无关节与肌肉压痛。 2. 1. 6 下颌运动检查 吉林大学硕士学位论文 10让患者在自然端坐位下反复作张闭口叩齿运动仔细观察下颌在张口与闭口过程中的运动轨迹。有研究表明有下颌功能性侧方移位的患者其下颌运动轨迹呈“C”形并且明显偏离正中矢状面有些患者的

21、下颌运动轨迹呈“8”字形27。 在张闭口运动中 下颌功能性偏斜患者在闭口时下颌向反 侧偏移。而作侧方运动时向偏斜侧移动不如向非偏斜侧移动范围大 可能与髁状突在关节窝中的位置不同有关。 在张闭口运动中下颌功能性偏斜患者在闭口时下颌向反 侧偏移。而作侧方运动时 向偏斜侧移动不如向非偏斜侧移动范围大 可能与髁状突在关节窝中的位置不同有关。 2. 1. 7 头颈部肌肉与姿势检查 最新研究表明咬合不仅与口颌系统肌肉有关而且与头颈部乃至肩背部肌肉和颈椎、胸椎和腰椎的形态以及头部和身体的姿势有关。下颌的偏斜与颈部肌肉的不对称有内在的联系 所以在临床检查时不应忽视对头颈部肌肉与姿势的检查了解两侧肌肉形态与张力

22、及头部自然位置的平衡性。综上所述临床检查在颌面部不对称畸形的诊断中起重要作用 不应忽视任何一个细节 以获取更多的诊断资料。同时临床检查还需要其它一些特殊检查做补充 如牙 模型及各种X 线影像学检查等以求对不对称畸形中涉及的结构及其程度进行准确诊断。 2. 2 X 线检查 2. 2. 1 X 线头颅侧位片 尽管X 线头颅侧位片对诊断矢状方向不调来说比较可靠但吉林大学硕士学位论文 11却不能显示上下颌骨长度与高度的不对称情况。另外 X 线头颅侧位定位片也因为应用耳柱预先定位而不准确。这等于事先假定了外耳道的位置双侧对称但实际上双侧外耳道可能并不在同一平面上。因此 X 线头颅侧位片在诊断不对称畸形时

23、意义不大。 2. 2. 2 X 线全颌曲面断层片 X 线全颌曲面断层片对于检查上下颌骨牙齿与骨骼结构了解牙齿与颌骨总体情况 包括缺失牙或多生牙很有帮助28。此外还可对两侧下颌升支和髁状突的形状进行大体比较。但因为其产生的几何形变较明显 并且在片子的不同区域间也各不相同 所以用作颌面部不对称畸形的定量观察尚有缺陷 但作为定性观察仍有一定的参考价值。 2. 2. 3 后前位X 线头颅定位片 因为两侧各结构与胶片和X线源间相对等距所以两侧结构的放大率一致其结构形变误可在正中 位和休息位时拍摄两张后前位X 线头颅定位片有助于鉴别骨性或功能性下颌偏斜29以及诊断偏斜程度。在测量过程中首先确定一条水平参考

24、线常选择两侧颧颌缝连线 和一条正中垂直参考线常选择颅面部正中矢状线 标记两侧牙齿与骨骼结构标志点。分别测量各标志点距水平参考线的距离 了解其垂直向不对称。测量各标志点距正中垂直参考线的距离了解其横向不对称。差相对较小。所以后前位头颅X线定位片在左、右侧结构对比研究中是一种有价值的工具。因为可同时描记和评估面中线和牙列中线 所以进行双侧对比更加准确。 吉林大学硕士学位论文 122.2.4 颅底片 应用此片可以定量研究颅面不对称畸形该片主要能显示如下一些特征颅骨、上颌骨、下颌骨的冠状面形态和位置上下颌牙弓及颌骨弓的马蹄形外形及对称变化硬腭、中缝及下颌骨厚度髁头顶形态及倾斜度能比较上下颌弓及牙弓间前

25、后及水平向相互关系和变异。颅底位定位X线片的分析不仅补充了正侧位X线片分析的不足而且为正畸和正颌外科诊断、预测及疗效对比开拓了一个新的视野30。 2. 2. 5头颅CT 与磁共振检查 头颅CT 与磁共振检查能较准确而清晰地观察颌面部不对称畸形的部位与程度可以对颌面部不对称畸形进行定量研究与诊断但患者接受射线量大价格较高应选择应用。 2. 3 牙 模型检查与分析 牙 模型可以提供有关牙齿位置与排列、牙弓形态与对称性、上下牙弓间关系与协调性以及咬合关系等信息是诊断牙颌不对称畸形不可缺少的资料。 2. 3. 1 牙齿位置与排列 应仔细观察每个牙齿的位置与排列应特别关注可能引起咬合干扰的牙齿如伸长牙、

26、唇颊向与舌向移位牙等个别前牙反 一侧侧切牙与尖牙 一侧前磨牙或磨牙反 、锁 磨牙近中倾斜、伸长等都是引起咬合干扰与下颌功能性偏移的常见原因。应仔细观察牙齿切缘、牙尖及功能斜面、边缘嵴等功能部位特别是有异常磨损的部位。此外 还应注意牙齿的轴倾度特别吉林大学硕士学位论文 13是后牙轴倾度。 2. 3. 2 牙弓形态与对称性 分别观察上、下牙弓形态与对称性从牙弓前段、中段及后段逐段分析。测量时 以腭中缝作为腭部正中参考线 腭中缝是以通过腭缝上的两个解剖标志点来确定的 即连接前点第二道皱褶与腭缝交点 与后点硬软腭交界处两侧腭小凹连线中点处的腭缝上 的连线作为腭中缝。测量牙弓两侧不同牙齿的解剖标志点到该参考线的距离了解牙弓的对称性及偏斜部位与程度。通过测量可以鉴别是牙性中线偏斜或骨性中线偏斜。仅牙齿中线偏离正中参考线时 可考虑为牙性中线偏斜 而牙齿与下颌骨中线均偏离正中参考线时 则考虑为下颌向一侧旋转所致。 2. 3. 3 上下牙弓间关系与协调性 除观察上下牙弓长度关系外更.