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1、医学影像分解表Word文档 医学影像 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 （门诊部 影像科） 评审标准 评审要点 评审方法 负责科室 主管领导 4181医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。医学影像 41811 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像科通过医1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放1.查看医院提供的执业许可证件、放疗机构执业诊疗科射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。 射诊疗许可证；2.查看医院提供的医目许可登记，符合2提供医学影

2、像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需学影像服务项目清单。 放射诊疗管理规要。 【现场核查】1.实地检查普通放射、定，取得放射诊3线摄影、超声检查提供24 小时7天的急诊（包括床边、超声、核素成像等场地、布局、疗许可证，提供诊急诊）检查服务。 设备；2.查看各种影像检查照片（、医学影像 疗服务满足临床需、全消化道双重造影、气钡灌肠、要。 血管三维重建、骨骼三维重 建，气管重建图像、肝脏结节病变及肾 脏片、垂体及脑梗塞片）；3.查看X 线摄影、超声检查工作人员排班表；4. 检查床旁放射检查、超声检查设备及状 态。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1有明确的服务项目

3、、时限规定并公示，普通项目当日完成检查看医院提供的服务项目、时限规定与查并出具报告，能遵循执行。 普通项目当日完成检查并出具报告的2、提供247天的急诊检查服务。 文件。 3有完善的系统。 【现场核查】1.实地检查普通放射、超声等部门的候检处有服务项目、 时限与当日完成检查并出具报告普通项目的公示；2.查看、工作人员排班表；3.现场演示系统。 【】符合“”，并 【现场核查】1.实地检查各类影像检查医学影像 1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 的登记本，实现统一编码，一人一个唯2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，一编码管理；2.现场在线从系统至少具备3年在线查询，3

4、年以上离线存储功能。 中调阅3年内（含3年）影像资料，具备3年以上离线存储功能。 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 41812 医学影像 1医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 查看医院提供的医学影像科医技护人根据医院规模和任2各级各类人员具有相应资质和执业资格。 员配置情况表（学历、专业、执业证书、务配备医疗技术人培训证书）。 员，人员梯队结构合【现场核查】按照工作人员排班表。核理。 查人员资质、执业资格、专业技术职称 证书。科主任具有副高以上职称，从事本专业15年以上。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1根据医院功能任务与设备的种类设若干专业

5、组，由具备副高1.查看科室提供的各专业组人员花名以上专业技术职称人员负责。 册；2.查看各专业组组长的职称证书。 2各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 【现场核查】核查各专业组检查登记3科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。 本、检查申请单与报告存根，核对与所提供的花名册人员是否相符。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为3个年度） 医学影像 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。 1.查看医院提供的相关专业职称证书；2具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技2.查看医院提供的外院同专业3位具术职称。 有主任医师职称的人员对中青年学术带头人在本专业领域学术水平的认

6、可证明。 【访谈调查】询问中青年学术带头人（含所在医院认定具体条件的），每人须现在就所在专业最新学术进展进行阐述，评价其学术水平。 41813 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 医学影像检查室内科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器1.查看科室提供的紧急意外抢救预案；设有必要的紧急意材。 2.查看科室提供的紧急意外抢救相关外抢救用的药品器知识培训资料。 材，相关人员具备紧【现场喝茶】检查每个区域均备有抢救急抢救能力，有与临车，其中备有符合规定的紧急意外抢救床科室紧急呼救与用的药品器材。 支援的机制与流程。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像

7、 1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，查看科室提供的紧急意外呼救办法，明 具备紧急抢救的能力。 确紧急呼救与支援体制与流程。 2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【考试考核】抽取6名工作人员（医、技、护各2名），考核现场急救操作，合格率100%（90分为合格）。 【现场核查】现场测评紧急意外抢救预案流程，向临床科室紧急呼救与支援的时限与规范性，合格率100%。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可查看科室提供的演练资料（影像、文字、及性和质量保证。 照片），对急救药品器材定期清点核查2患者发

8、生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救的记录。 过程有记录和讨论。 【现场核查】现场评价急救药品器材是否处于良好状态，随时可以投入使用。具有可及性和质量保证。 4182建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。医学影像 41821 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 建立健全各项规章1建立各项规章制度和技术操作规范 。 查看科室提供的规章制度、技术操作规制度和技术操作规2有各级各类人员岗位职责。 范、人员岗位职责、质量控制管理办法范，落实岗位职责，3有质量控制指标。 与指标。 开展质量控制。 【】符合“”，

9、并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术查看科室提供的对医技人员培训规章操作规范，并能够认真遵守和执行。 制度、工作职责和操作规范的记录。 【访谈调查】询问在岗工作人员（医、技、护各1名），测试对规章制度、工作职责和操作规范的知晓情况，知晓率100%。 【】符合“”，并 【跟踪核实】科室至少提供1个案例，医学影像 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职说明科室根据工作需要，或针对检查发责和技术操作规范进行完善和修订。 现的问题，及时对规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订，更加完善的制度，减少了差错的发生。 4

10、1822 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 定期校正放射诊疗定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标查看医院或科室提供的校正维护记录、设备及其相关设备和安全、防护性能符合有关标准与要求。 监测记录、检测报告。 的技术指标和安全、【现场核查】1.现场测试3台件设备均防护性能，并符合有处于正常状态；2.场所按规定设置了警关标准与要求。 示标志；3.各种防护设施齐全、完好。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 查看医院或科室提供的定期校正和维2每件设备的定期校正和维护均落实到人。 护记录，及相关

11、专业检测机构的检测报告。 【现场核查】现场核查3台件设备校正、维护落实到人，设备处于良好状态。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为3个年度） 医学影像 设备运行完好率在95%以上。 查看医院或科室提供的报告，设备运行 完好率95%。 【现场核查】现场核查3台件设备的运行记录，运行完好率95%。 41823 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 采用多种形式，开展采取多种形式，开展图像质量评价活动。 查看科室提供的每周开展图像质量评图像质量评价活动。 价活动的记录。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 1.查看

12、科室提供的质量评价小组人员2将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术组成名单，由具有正高级职称的人员担能力评价的内容。 任组长，每周开展图像质量评价活动；2.查看医院对图像质量评价、检查记录；3.查看医院或科室提供的各人绩效考核方案，将图像质量评价结果作为科室、个人绩效考核指标之一。 【】符合“”，并 【跟踪核实】科室至少提供2个案例，医学影像 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 说明科室针对图像质量评价中发现的问题，采取相应的改进措施，使图像质量得到不断的提高。 4183提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。医学影

13、像 41831 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 医学影像诊断报告1科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 查看科室提供的规章制度、报告书写规及时、规范，有审核2影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 范、审核制度与流程、出具报告时间要制度与流程。 3有提供影像报告时限要求。 求。 4每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急【现场核查】抽查普通放射、 诊报告精确到“分”。 超声、核素成像等专业的检查报告登记 5诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 本，在一个时间段，分别抽取10份病 例的报告存根，核对出具报告医师的资 质、报告时限、审核等规定符和率为

14、100%。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措查看科室提供的每月对诊断报告质量施。 进行检查的记录、分析总结报告、改进2系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、效果的评价。 质量监管支持。 【现场核查】查看系统演示，能为影像诊断提供诊断格式、流程及审核，有质量监管模块，并能起到监控质量的目的。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为3个年度） 医学影像 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服1.查看医院的职能部门的检查记录、督务质量与诊断医师技术能力评价内容。 查报告；2.查看医院或科室提供的个

15、人绩效考核方案，将诊断报告评价结果作为科室、个人服务质量考核指标之一，与绩效考核挂钩。 41832 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 有重点病例随访与1有重点病例随访与反馈相关制度。 查看科室提供的制度、随访与反馈记反馈制度，有疑难病2有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 录、疑难病例分析与读片会记录。 例分析与读片会。 3疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 查看科室提供的相关资料。 【跟踪核实】科室至少提供1个病例（重点、疑难各个1例），说

16、明科室通过读片会对重点、疑难病例的分析，加强对重点、疑难病随访与反馈，不断提高重点、疑难病例的影像学诊断水平。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为3个年度） 医学影像 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 查看科室提供的读片会的登记本、签到疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 单。 【访谈调查】询问在岗医师，了解重点、 疑难病例讨论、跟踪随访的情况，知晓率100%。 【现场核查】随机抽取一段时间3次读片会到会人员签到单，科室在岗人员到会率80%。 4184有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。医学

17、影像 41841 【】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医学影像 有医学影像设备定1有放射安全管理相关制度与落实措施。 1.查看医院提供的相关文件、制度、规期检测、放射安全管2有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 定与管理办法；2.查看医院提供的有关理等相关制度，医学3有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 监测部门的环境评估报告；3.查看科室影像科通过环境评4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 提供的设备、场所定期检测报告。 估。 5医学影像科通过环境评估。 【现场核查】1.设备、场所监测合格标 志；2.放射废物处理；3.检查室门口设 置的电离辐射警告标志和工作指示灯。 【查阅资

18、料】（时限为2个年度） 【】符合“”，并 医学影像 1.查看医院提供的对检测超标设备或1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所 场所的处理资料；2.查看科室提供的放及时处理的完整资料。 射废物处理登记本；3.科室提供的落实2有放射废物处理登记和监管记录。 相关制度的管理办法、考评方案。 3有医学影像科通过环境评估的环评报告。 【现场核查】考核安全管理员的工作日4有专人负责安全管理工作。 志。 5有落实相关制度的具体措施。 【查阅资料】（时限为3个年度） 【】符合“”，并 医学影像 1.查看医院提供的科室设立安全管理有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，员的文件；2

19、.查看科室提供的安全管理并根据检查结果，持续改进安全管理。 员的常规安全检查记录；3.查看科室提供的提交给医院的有关安全问题的报告。 【跟踪核实】科室至少提供1个案例， 说明科室加强日常安全检查，针对检查发现的问题，及时向医院报告，并得到及时整改。通过不断改进安全管理，科室近3年没有发生一起伤人损物的安全事故。 41842 【查阅资料】（时限为1个年度） 【】 医学影像 有受检者和工作人1.查看科室提供的财产台帐本，其中有1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 员防护措施。 放射防护器材、个人防护用品、个人放2有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防 射剂量计等财

20、产登记；2.科室提供的每护。 年健康体检报告。 3影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 【现场核查】1.核查放射防护器材、个4影像科人员按照规定每年进行健康检查。 人防护用品的质量，完好率100%；2. 检查上岗的每位工作人员都佩戴了个 人放射剂量计；3.现场检查受检患者， 对患者敏感器官和组织采取了屏蔽防 护措施。 【查阅资料】（时限为2个年度） 【】符合“”，并 医学影像 查看科室提供的受检人员检查前告知1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检书、培训资料、剂量计登记本、年度个者进行防护。 人放射剂量统计报告。 2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培【跟踪核实

21、】科室至少提供1个案例，训。 说明定期对员工放射剂量检测数据进3有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、行了分析，针对超标原因采取了改进措登记工作。 施。 4有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【查阅资料】（时限为3个年度） 【】符合“”，并 医学影像 查看科室提供的培训资料、防护档案、1有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 个人健康档案。 2有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 【现场核查】1.核对放射安全防护培训3无放射安全（不良）事件。 证书或资料；2.现场察看放射人员放射防护档案与健康档案；3.向有关行政监督部门了解，未发生放射安全（不良）事件。

22、 41843 【查阅资料】（时限为1个年度） 【】 医学影像 制定放射安全事件查看科室提供人的应急预案、处置流程1有放射安全事件应急预案。 应急预案并组织演和规范、相关职责。 2有辐射损伤的具体处置流程和规范。 练。 3各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 【现场核查】核查本评审周期内举行的【】符合“”，并 医学影像 应急预案综合演练的记录、资料（录像、对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 图片）。 【查阅资料】（时限为3个年度） 【】符合“”，并 医学影像 查看科室提供的演练或安全事件的总有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 结分析。 【跟踪核

23、实】医院职能部门与科室负责人就演练或安全事件提出整改方案，并组织实施的情况进行说明。 4185科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。医学影像 41851 【查阅资料】（时限为1个年度） 【】 医学影像 有科室质量与安全组成人员1.查看医院提供的相关文件、1有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量管理小组，能够用质名单、培训计划、安全与质量管理办法、与安全管理小组。 量管理工具，开展质规章制度、岗位职责、技术规范、操作2有科室质量管理员，负责本科室的质量

24、与安全管理具体工作。 量与安全管理，持续常规、医疗安全（不良）事件报告管理3有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全改进科室医疗质量。 办法、有医疗差错事故处理办法。 指标。 2.查看科室提供的质量管理员检查记4有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常 录本、质量与安全考核总结、医疗安全规。 （不良）事件报告登记本、医疗差错事5有医疗安全（不良）事件报告。 故报告登记本。 6有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【】符合“”，并 【查阅资料】（时限为2个年度） 医学影像 1根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完查看科室提供的相关资料。 整

25、工作资料。 【现场核查】从检查登记本中、抽取一2有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型线设备检查段时期大型X线检查、检查报告存根各阳性率50%，、检查阳性率60%， 100份，统计检查阳性率；抽查在住院3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 期间有医学影像检查资料的出院病历100份（注：不论检查项目），统计医学影像诊断与手术后符合率。 【】符合“”，并 【跟踪核实】科室至少提供3个案例医学影像 1科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安（普通放射，、，超声各1例）全管理，体现持续改进。 说明科室运用质量管理工具开展质量2质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 与安全管理，将质量与安全管理考核结果与科室、个人绩效考核挂钩，持续改进质量与安全管理措施，并落到实处。