血脂异常脂蛋白异常血症.ppt

1、血脂异常和脂蛋白异常血症,综述,概念:血浆中脂质量和质的异常，实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常包括血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。高脂血症是指TC或（和）LDL-C或（和）TG增高。血脂异常在动脉粥样硬化（AS）的发生发展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用。,综述,少数为继发性，多数为原发性。代谢综合征的组份之一，与多种疾病相关。长期异常致动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病发病及死亡率。患病率已明显升高。血脂异常(不论是高胆固醇血症、甘油三酯血症或二者合并)是动脉硬化的主因，会增加罹

2、患冠状动脉心脏疾病和中风的机率。,高脂血症引起的相关疾病,十大死因中 心血管疾病占第二位 脑血管疾病占第三位 高血压引起的疾病占第十位,血脂和脂蛋白概述,什么是血脂？包括：中性脂肪：甘油三酯、胆固醇。醇、甘油三类脂：磷脂、糖脂、固醇、类固醇临床上一般只测定胆固醇和甘油三酯,血浆中的脂质称为血脂，是中性脂肪和类脂的总称。,血脂的存在形式脂蛋白,1、脂蛋白的基本结构 球形大分子聚合物 由蛋白质Apo、甘油三酯、胆固醇、磷脂4种成分等组成2、脂蛋白的种类 超速离心法分5大类及脂蛋白（a）【Lp（a）】,脂蛋白的基本结构,甘油三酯,密度 颗粒,乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（

3、IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）,脂蛋白的种类：,脂蛋白的种类,脂蛋白各种类的特性,CM：颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，Apo比例最少，运送外源性甘油三酯至体内肝外组织。CM不能进入动脉壁，一般不致引起动脉硬化，但易诱发急性胰腺炎，CM颗粒可能被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。,VLDL：颗粒小于CM，密度约1，富含甘油三酯，所含胆固醇、磷脂、Apo比例增大，运送内源性甘油三酯至体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。水平升高-冠心病危险因素,LDL：比VLDL颗粒小密度高，胆固醇比例大，Apo中B100约占95%，转运胆固醇至肝外组织。导

4、致动脉粥样硬化的重要脂蛋白-LDL3小而致密(sLDL)易进入动脉壁和被氧化修饰 血中60-70的胆固醇是由低密度脂蛋白携带，主要是将胆固醇由肝脏带到周边组织。LDL过高所引起的高胆固醇血症是冠状动脉硬化和心脏疾病的危险因子，所以低密度脂蛋白-胆固醇被称为“坏”的胆固醇。,HDL：颗粒最小度最高，蛋白质和脂肪各半，Apo以 和为主，转运外周组织包括动脉壁在内的胆固醇至肝进行代谢（逆转运）-抗动脉粥样硬化的主要机制。高密度脂蛋白(HDL)血中20-30的胆固醇由高密度脂蛋白运送。主要是将周边的胆固醇帶回肝脏代谢。高密度脂蛋白-胆固醇愈高，罹患冠状动脉心 脏疾病之机率愈低，所以高密度脂蛋白-胆固

5、醇被称为“好”的胆固醇。,脂蛋白的代谢,两条代谢途径：外源性-经饮食摄入的胆固醇、甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程 内源性-肝合成的VLDL转变为IDL和 LDL，及LDL被肝等器官代谢 胆固醇的逆转运：HDL代谢,、外源性代谢途径,、内源性代谢途径,LDL的代谢,血脂的代谢 胆固醇,外源性：食物中游离胆固醇在小肠腔内与磷脂、胆酸形成微粒，吸收后与长链脂肪酸结合成胆固醇酯-多数成CM，少量成VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性：由乙酸于肝和小肠合成。去路：构成细胞膜、类固醇激素、维生素D、胆酸盐、存储于组织，未吸收的胆固醇小肠下段转为类固醇随粪便排出，排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠

6、肝循环回收肝脏再利用。,胆固醇对人体有什么作用?,胆固醇的生理生化作用，包括：1.构成所有细胞膜的框架成份。2.制造各种类固醇激素，包括糖皮质激素、性激素(如男性激素-睪丸酮，女性激素-雌二醇)的原料。3.制造维生素D的原料。4.制造胆酸的原料。,甘油三酯,外源性：食物，消化吸收后为CM主要组份。内源性：小肠利用吸收的脂肪酸和肝利用乙酸和脂肪酸合成构成脂蛋白（主要为VLDL）进入血浆-机体恒定能量来源。去路：LPL（脂蛋白脂肪酶）作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化、储于脂肪组织中，脂肪被脂肪酶水解-FFA和甘油-进入循环利用。,什么是甘油三酯(TG)?,甘油三酯是由一分子甘油和三分子脂肪酸所成

7、。它的主要作用是为肝脏和周围组织，尤其是肌肉提供热能。血液中甘油三酯浓度也受遗传、饮食、运动、肥胖、吸烟等因素影响。,（一）、血液中甘油三脂的来源和去路,小肠,脂肪组织,肝脏,血管,食物中油脂和脂肪的消化吸收,甘油三酯,甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸,将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯；糖类物质转化成甘油三酯,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,1、血液中甘油三脂的来源,经淋巴循环,外源性,内源性,（一）、血液中甘油三脂的来源和去路,血管壁细胞,肝脏,血管,甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸,甘油三酯,将甘油和脂肪酸转化成糖类物质,2、血液中甘油三脂的去路,组织细胞,甘油和脂肪酸氧化分解释放能量,乳糜微粒,极低

8、密度脂蛋白,（二）、血液中胆固醇的来源和去路,小肠,小肠细胞,肝脏,血管,食物中胆固醇的吸收300500mg,胆固醇,自身合成胆固醇,1、血液中胆固醇的来源,自身合成胆固醇,外源性,内源性,（二）、血液中胆固醇的来源和去路,组织细胞,肝脏,血管,利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等,胆固醇,2、血液中胆固醇的去路,胆固醇被加工成胆汁酸排出体外,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,调节脂肪代谢的激素,血脂代谢的调节,当血液中甘油三酯含量上升时，身体内哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的分泌量会相对下降？,上升：胰高血糖素、肾上腺素,下降：胰岛素,血脂的激素调节,分类,表型分类：（1）国际通用WHO

9、制定的分类系统：脂蛋白异常血症据脂蛋白升高程度分5型，其中型分2个亚型，不涉及病因。,脂蛋白异常血症表型分类,分类,（2）临床上简单划分血脂异常：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症,血脂异常的临床分型,分类,按是否继发于全身系统分类（1）原发性血脂异常：排除继发性（2）继发性：全身系统疾病、药物 两者可同时存在,分类,基因分类（1）遗传基因缺陷（单或多个）有明显遗传倾向，多具家族聚集性家族性脂蛋白异常血症：家族性混合型高脂血症 家族性高甘油三酯血症（突变基因未确定、常见）,分类,（2）不明原因者：散发性/多基因性脂蛋白异常血症,病因和发病机制,复杂的代谢过程

10、：脂质来源脂蛋白合成代谢过程关键酶异常降解过程受体通路障碍 血脂异常,病因和发病机制,原发性血脂异常 基因缺陷家族性脂蛋白异常血症 已阐明某些基因：家族性LPL缺乏症和家族性Apo C缺乏症（CM、VLDL降解障碍型/型脂蛋白异常血症）。家族性ApoB100缺陷症（LDL结构异常影响与LDL受体的结合）a型脂蛋白异常血症。,病因和发病机制,大多数原因不明、呈散发性（多个基因与环境因素综合作用的结果）临床上血脂异常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病等同时发生，并伴有高胰岛素血症，均与胰岛素抵抗有关代谢综合征（血脂异常可能参与其发病/是其危险因素/有共同遗传、环境发病基础）,病因和发病机

11、制,有关环境因素：不良的饮食习惯体力活动不足肥胖年龄增加吸烟酗酒,病因和发病机制,继发性血脂异常：（1）全身系统疾病 糖尿病 甲减 库欣综合征 肝肾疾病 系统性红斑狼疮 骨髓瘤,病因和发病机制,（2）药物：噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素（长期大量使用促进脂肪分解血浆TG、TC水平升高）,临床表现,不同年龄：婴幼儿（家族性血脂异常）不同性别人群多于常规血液生化检查时发现，而无任何症状和体征,临床表现,脂质局部沉积所致黄色瘤常见，异常局限性皮肤隆起，黄、橘、棕红色，结节、斑块、丘疹样，质地软，最常见为眼睑周围扁平黄色瘤，称睑黄瘤。早发性角膜环：40岁，多伴血脂异常。脂血症眼底改变：严重的高甘

12、油三酯血症。各种高脂血症皆可产生脂肪瘤。,临床表现,动脉粥样硬化（脂质在血管内皮沉积）早发性、进展迅速的心脑血管、周围血管病变甘油三酯浓度在200-400mg/dl间，致动脉粥样硬化的危险最大。作为代谢综合征的组成部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病同时存在或先后发生 严重的高G血症(1000mg/dl)可致急性胰腺炎 严重的高C血症可致游走性多关节炎,实验室检查,发现、诊断、分型：决定治疗前至少有两次血脂检查结果（1）生化检查最常用：测定空腹（禁食12-14h）血浆/血清TC、TG、LDL-C/HDL-CTC：所有脂蛋白中胆固醇总和TG：所有脂蛋白中甘油三酯总和LDL-C：L

13、DL中胆固醇含量,实验室检查,（2）超速离心技术：脂蛋白异常血症分型的金标准 一般实验室难做到（3）脂蛋白电泳：半定量分析，结果变异较大，不常用。将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒，前、和共4条脂蛋白区带，相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL、LDL、HDL,诊断与鉴别诊断,诊断：病史：饮食及生活习惯、引起继发性血脂异常的相关疾病史或药物应用史、家族史 体格检查：黄色素瘤、角膜环、脂血症眼底改变,诊断与鉴别诊断,血脂检查重点对象：（1）已有冠心病、脑血管病/周围动脉硬化病者（2）有高血压病、糖尿病、吸烟者（3）有冠心病/动脉粥样硬化家族史者（4）有皮肤黄色瘤者（5）有家族性高脂血症者,

14、诊断与鉴别诊断,预防：建议20岁成人至少每5年测一次血脂。40岁男性及绝经期后女性每年查。缺血性心血管疾病及其高危人群，每3-6月测一次。首次发现血脂异常应在2-4周内复查。,血脂水平分层标准,诊断标准中国成人血脂异常防治指南2007,诊断与鉴别诊断,分类诊断 表型分类 鉴别原发性/继发性血脂异常 基因诊断原发性家族性脂蛋白异常血症,治疗,治疗原则（1）继发性血脂异常以治疗原发病为主如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂仍异常，应考虑同时有原发性血脂异常，予相应治疗（2）治疗措施，综合性 首要基本-治疗性生活方式改变（TLC）药物治疗严格掌握指征 必要时血浆净化疗法/外科治疗，基因治疗尚在探索,

15、治疗,3、防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。中国成人血脂异常防治指南（2007）建议：（1）首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。,低危患者：十年内发生缺血性心血管病危险性5%中危患者：十年内发生缺血性心血管病危险性为5%10%高危患者：为冠心病或冠心病等危症，十年内发生冠心病的危险性为10%15%极高危患者：指急性冠状动脉综合症，或缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病 包括急性冠状动脉综合症、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状

16、动脉介入治疗及旁路移植术后患者。,治疗,冠心病等危症是指非冠心病者十年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者等同，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%，包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危险大于20%,治疗,血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：高血压（血压140/90mmHg或已接受降压药物治疗）吸烟低HDL-C血症(HDL-C1.04mmol/L)肥胖体重指数(BMI)28早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时小于55岁或一级女性亲属发病是小于65岁）年龄:男性45岁，女性55岁HDL-C1.55mmol/L为负性危险因素，它的出现可以抵消一个危险因素,人群血脂异常危险分层,b。根据血脂异常患者心血管病危险等级，指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平 此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L（150mg/dl）HDL-C的理想水平为1.04mmol/L（40mg/dl）,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值（mmol/L、