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1、病历分析练习题病历分析例题1、右额颞急性硬膜外血肿 病例摘要 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 13980mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。分析一、诊断及诊断依据（

2、一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据 1、 有明确的外伤史 2、有典型的中间清醒期 3、头部受力点处有线形骨折4、出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查 头颅CT平扫四、治疗原则 急诊行开颅血肿清除术2、右髋关节后脱位 病例摘要 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下

3、肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 右髋关节后脱位（二）诊断依据 1、典型的受伤机制 2、大粗隆上移 3、典型的右下肢畸形表现4、右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则1、无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复

4、杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3、右肱骨髁上骨折 病例摘要 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）（二）诊断依据 1、好发年龄（10岁以下） 2、典型受伤机制 3、局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4、肘后三角关系正常二、鉴别诊断 肘关节后脱位三、进一步检查 右肘侧位X线片。明确诊断，了

5、解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定45周4、张力性气胸病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧

6、张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、张力性气胸 2、休克 3、多根肋骨骨折（二）诊断依据 1、外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2、多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查1、立即胸穿，闭式引流

7、2、胸片正侧位3、EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5、心包堵塞（血心包） 病例摘要男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据

8、（一）诊断 1、心包堵塞（血心包） 2、心脏破裂（不能除外心包堵塞型） （二）诊断依据 BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分二、鉴别诊断1、心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 2、心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3、大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4、室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查1、EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 2、超声心动图 3、胸大片正侧位 CT 4、心包穿刺（

9、最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）四、治疗原则1、抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O22、心包穿刺，心包引流 3、尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）4、抗生素防治感染 6、异位妊娠破裂出血病例摘要 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有

10、2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（），Hb 90g/L， WBC 10.8109/L， Plt 145109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射

11、，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克 （二）诊断依据 1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2、有停经史和阴道不规则出血史 3、宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4、B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断1、 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3、 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查1、 后穹窿穿刺 2、 尿、粪常规 3、必要时内镜超声协助 四、治疗原则1、输液，必要时输血，抗休克 2、开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm，

12、壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7、右输尿管结石 病例摘要男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风

13、”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC3050/高倍，WBC24/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.21.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正

14、常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、右输尿管结石（尿酸结石）2、右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据 1、右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史 2、 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 3、 B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4、血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断1、输尿管肿瘤2、阑尾炎3、尿路感染三、进一步检查 1、CT检查2、输尿管镜检查四、治疗原则 1、碎石治疗或输尿管切开取石2、术后积极采取预防结石复发的措施8、

15、上消化道出血 病例摘要 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，

16、面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音35次/分分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、上消化道出血： 2、食管静脉曲张破裂出血可能性大 3、肝硬化门脉高压、腹水 （二）诊断依据 1、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2、出血诱因明确，有呕血、柏油样便3、腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡 2、胃癌 3、肝癌 4、胆道出血 三、进一步检查1、 肝功能检查，乙肝

17、全套、AFP、血常规 2、影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3、内镜检查 四、治疗原则1、禁食、输血、输液 2、三腔二囊管压迫 3、经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4、贲门周围血管离断术 9、急性阑尾炎病例摘要 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温3738.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右

18、下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分叶8

19、6%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC 02/高倍，肝功能正常。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） （二）诊断依据 1、转移性右下腹痛 2、右下腹固定压痛、反跳痛 3、发热，白细胞增高 二、鉴别诊断1、急性胃肠炎、菌痢 2、尿路结石感染 3、急性盆腔炎 三、进一步检查1、复查大便常规，血常规 2、B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则1、抗感染治疗 2、开腹探查、阑尾切除术 10、肾外伤 病例摘要男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不

20、清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3， P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：WBC 10.2109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 02个/高倍。B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常分析

21、一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、肾外伤（右肾）2、轻度脑震荡 （二）诊断依据 1、右腰部外伤史 2、右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3、肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4、受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断 1、肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除2、肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查 1、 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2、CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则1、绝对卧床，观察生命体征（BP、P、R、T等） 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2、抗休克、抗感染及对症处理 3、注意腰部肿块范

22、围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积11、肠管破裂 病例摘要女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6，P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（），肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L， WBC 11109/L 腹部平片，膈下未见明显游离

23、气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。分析一、诊断及诊断依据（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）（二） （二）诊断依据 1、腹中部直接受力外伤史 2、腹痛，腹胀逐渐加重 3、有腹膜刺激体征 4、穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断1、其他空腔脏器破裂 2、单纯腹壁损伤 3、肝损伤 三、进一步检查1、重复腹腔穿刺 2、腹腔灌洗检查 四、治疗原则1、开腹探查 2、行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术12、闭合性腹部损伤：肝破裂病例摘要男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。

24、2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安.既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L， WBC 12109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂（二）诊断依据 1、右上腹暴力撞击史 2、右上腹持续腹痛，向右肩放射 3、有腹膜刺激体征和移动性浊音 4、血红蛋白

25、偏低 二、鉴别诊断1、单纯腹壁和胸壁挫伤 2、空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3、肋骨骨折 三、进一步检查1、B 超探测肝膈面及小肠间隙 2、腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3、胸片 四、治疗原则1、注意病情发展，必要时输血 2、开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽13、脾破裂病例摘要男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来

26、口渴、烦燥。查体：T37.6，P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L， WBC 90109/L。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、脾破裂，腹腔内出血2、肋骨骨折 （二）诊断依据 1、左季肋部外伤史 2、胸片证实肋骨骨折 3、腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4、腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断1、单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2、其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3、血胸 三、进一步检查1、腹部B超：肝脾及血肿块 2、腹部

27、平片：有无膈下游离气体 3、胸片：肋骨，胸腔积液 4、腹腔穿刺 四、治疗原则1、严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2、开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 14、甲状腺功能亢进症（原发性）病例摘要女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2，P92次/分，R20

28、次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） （二）诊断依据 1、有怕热多汗，性情急躁 2、食欲增加，体重下降 3、甲状腺肿大，突眼 4、脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症 3、结核，恶性肿瘤 三、进一步检查（）1、颈部B 超，同位素扫描 2、T3、T4、TSH测定 3、131 碘摄取率 四、治疗原则1、内科药物治疗 2、必要时行甲状腺次全切除术15、急性

29、胰腺炎病例摘要男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反

30、跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30mol/L， DBIL 12mol/L， 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1、急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎2、 胆囊炎、胆石症（二）诊断依据 1、 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2、全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征