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1、临床护理实践指南5第五章第五章 皮肤、伤口、造口护理皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者舒适度，促进其愈合。一、压疮预防（一）评估和观察要点。1.评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2.评估患者压疮易患部位。（二）操作要点。1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4

2、.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。（三）指导要点。1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3.指导患者功能锻炼。（四）注意事项。1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。二、压疮护理（一）评估和

3、观察要点。1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。（二）操作要点。1.避免压疮局部受压。2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3.压疮期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4.压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步

4、全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。6.根据患者情况加强营养。（三）指导要点。1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。（四）注意事项。1.压疮期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。三、伤口护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。2.了解伤口形成的原因及持续时间。3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。（二）操作要点。1.协助

5、患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。2.依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。4.根据伤口类型选择合适的伤口敷料。5.胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。（三）指导要点。1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。（四）注意事项。1.定期对伤口进行观察、测量和记录。2.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。3.伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。4.如有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口

6、；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。5.换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。四、造口护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。2.了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度。3.辨别造口类型、功能状况及有无并发症，评估周围皮肤情况。（二）操作要点。1.每日观察造口处血供及周围皮肤情况。2.每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。3.根据需要更换造口底盘及造口袋。（1）更换时保护患者隐私，注意保暖。（2）一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下

7、移除造口袋，观察排泄物的性状。（3）温水清洁造口及周围皮肤。（4）测量造口大小。（5）修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙（12mm）。（6）按照造口位置自下而上粘贴造口袋，必要时可涂皮肤保护剂、防漏膏等，用手按压底盘13min。（7）夹闭造口袋下端开口。（三）指导要点。1.引导患者参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤，小肠造口者选择空腹时更换。2.告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。3.指导患者合理膳食，训练排便功能。（四）注意事项。1.使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治疗师。2.移除造口袋时注意保护皮肤；粘贴造口袋前保证造口

8、周围皮肤清洁干燥。3.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。4.避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。5.定期扩张造口，防止狭窄。五、静脉炎预防及护理（一）评估和观察要点。1.评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质。2.评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度。3.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。4.根据静脉炎分级标准（附录5）评估静脉炎状况。（二）操作要点。1.根据治疗要求，选择最细管径和最短长度的穿刺导管；置管部位宜覆盖无菌透明敷料，并注明置管及换药时间。2.输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅。 3.直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。

9、4.输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。5.多种药物输注时，合理安排输注顺序，在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。6.出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时，应停止输液，及时通知医生，采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理。 7.根据静脉炎的处理原则实施护理，必要时拔除导管进行导管尖端培养。（三）指导要点。1.告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁、干燥，避免穿刺侧肢体负重。 2.告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时，及时通知医护人员。（四）注意事项。1.选择粗直、弹性好、易于固定的血管，尽量避开关节部位，不宜在同一部位反复多次穿刺。2.合理选择血管通路器材，及时评估

10、、处理静脉炎。3.湿热敷时，避开血管穿刺点，防烫伤。六、烧伤创面护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、受伤时间、原因、性质、疼痛程度、心理状况等。2.评估烧伤面积、深度、部位、渗出液的气味、量及性质、有无污染、感染等。3.严重烧伤患者应观察生命体征。4.肢体包扎或肢体环形焦痂患者应观察肢体远端血供情况，如皮肤温度及颜色、动脉搏动、肿胀等。（二）操作要点。1.病室环境清洁，温湿度适宜，实施暴露疗法时室温保持在2832，相对湿度50%60%，床单位每日用消毒液擦拭。2.遵医嘱给予止痛剂、抗生素及补液，观察用药反应。3.抬高患肢，观察患肢末梢皮肤温度、颜色、动脉搏动、肿胀、感觉等情况。4

11、.术前应剃除烧伤创面周围的毛发，大面积烧伤患者，应保持创面清洁干燥，定时翻身。5.术后观察切、削痂及取、植皮部位敷料渗出情况，有渗出、异味及时更换。6.出现高热、寒战，创面出现脓性分泌物、坏死、臭味等，及时报告医生。7.特殊部位烧伤的护理（1）呼吸道烧伤：给予鼻导管或面罩吸氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸，充分湿化气道，观察有无喉头水肿的表现，保持呼吸道通畅。 （2）眼部烧伤：化学烧伤者早期反复彻底冲洗眼部，一般选用清水或生理盐水；分泌物较多者，及时用无菌棉签清除分泌物，白天用眼药水滴眼，晚间用眼药膏涂在眼部；眼睑闭合不全者，用无菌油纱布覆盖以保护眼球。（3）耳部烧伤：保持外耳道清洁干燥，及时清理

12、分泌物，在外耳道入口处放置无菌干棉球，定时更换；耳周部位烧伤用无菌纱布铺垫。（4）鼻烧伤：保持鼻腔清洁、湿润、通畅，及时清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。（5）口腔烧伤：保持口腔清洁，早期用湿棉签湿润口腔黏膜，拭去脱落的黏膜组织。能进流食者进食后应保持口腔创面清洁。（6）会阴部烧伤：采用湿润暴露疗法，剃净阴毛清创后，留置尿管，每日会阴擦洗；及时清理创面分泌物；女性患者用油纱布隔开阴唇，男性患者兜起阴囊；排便时避免污染创面，便后冲洗消毒创面后再涂药。（7）指（趾）烧伤：指（趾）与指（趾）之间用油纱布分开包扎，观察甲床的颜色、温度、敷料包扎松紧，注意抬高患肢促进循环，减少疼痛。8.维持关节功能位

13、，制定并实施个体化康复训练计划。（三）指导要点。1.告知患者创面愈合、治疗过程。2.告知患者避免对瘢痕性创面的机械性刺激。3.指导患者进行患肢功能锻炼的方法及注意事项。（四）注意事项。1.使用吸水性、透气性敷料进行包扎且松紧度适宜。2.烦躁或意识障碍的患者，适当约束肢体。3.注意变换体位，避免创面长时间受压。4.半暴露疗法应尽量避免敷料移动，暴露创面不宜覆盖敷料或被单。七、供皮区皮肤护理（一）评估和观察要点。评估患者病情、吸烟史及供皮区皮肤情况。（二）操作要点。1.观察伤口及敷料固定和渗出情况，有渗液或渗血时，及时更换敷料。2.伤口加压包扎时，观察肢端血供。3.伤口有臭味、分泌物多、疼痛等异常

14、征象，及时报告医生。（三）指导要点。1.告知患者供皮区域勿暴露于高温、强日光下，避免损伤。2.告知患者局部伤口保持干燥。（四）注意事项。1.在愈合期应注意制动，卧床休息，避免供皮区敷料受到污染。2.加压包扎供皮区时，松紧度适宜；避免供皮区受到机械性刺激。八、植皮区皮肤护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。 2.观察植皮区皮瓣色泽、温度、指压反应、血供及疼痛程度。（二）操作要点。1.观察伤口及敷料有无渗血、渗液、有无异味。2.使用烤灯照射时，烤灯的功率、距离适宜，防止烫伤。3.监测皮瓣温度，并与健侧作对照,出现异常及时报告医生。4.使用抗凝药物和扩血管药物期间，观

15、察局部血供，有无出血倾向。5.患肢制动，采取相应措施预防压疮和手术后并发症。（三）指导要点。1.告知患者戒烟的重要性。2.告知患者避免皮瓣机械性刺激的重要性。3.告知患者植皮区域的护理方法和注意事项。（四）注意事项。1.避免使用血管收缩药物。2.避免在强光下观察皮瓣情况。3.避免患肢在制动期间牵拉皮瓣或皮管。4.植皮区域勿暴露于高温、强日光下，避免损伤。5.植皮区皮肤成活后，创面完全愈合，应立即佩戴弹力套持续压迫6个月，预防创面出现瘢痕增生。6.植皮区皮肤瘙痒，切忌用手抓，以免破溃出血感染。九、糖尿病足的预防（一）评估和观察要点。1.评估发生糖尿病足的危险因素。2.了解患者自理程度及依从性。3

16、.了解患者对糖尿病足预防方法和知识的掌握程度。（二）操作要点。1.询问患者足部感觉，检查足部有无畸形、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、皮肤的完整性及局部受压情况。2.测试足部感觉：振动觉、痛觉、温度觉、触觉和压力觉。（三）指导要点。1.告知患者糖尿病足的危险性、早期临床表现及预防的重要性，指导患者做好定期足部筛查。2.教会患者促进肢体血液循环的方法。3.告知患者足部检查的方法，引导其主动参与糖尿病足的自我防护。4.指导患者足部日常护理方法，温水洗脚不泡脚，保持皮肤清洁、湿润，洗脚后采取平剪方法修剪趾甲，有视力障碍者，请他人帮助修剪，按摩足部促进血液循环。5.指导患者选择鞋尖宽大、鞋面透气性好、系

17、带、平跟厚鞋，穿鞋前检查鞋内干净无杂物，穿新鞋后检查足部受到挤压或摩擦处皮肤并逐步增加穿用时间。6.指导患者选择浅色、袜腰松、吸水性好、透气性好、松软暖和的袜子，不宜穿有破损或有补丁的袜子。7.不要赤脚或赤脚穿凉鞋、拖鞋行走。8.定期随诊,合理饮食，适量运动,控制血糖，积极戒烟。（四）注意事项。1.不用化学药自行消除鸡眼或胼胝。2.尽可能不使用热水袋、电热毯或烤灯，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。十、糖尿病足的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2.根据Wagner分级标准（附录6），评估患者足部情况。3.监测血糖变化。（二）操作要点。1.根据不同的创面，选

18、择换药方法。2.根据伤口选择换药敷料,敷料应具有透气、较好的吸收能力，更换时避免再次损伤。3.伤口的换药次数根据伤口的情况而定。4.溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤。5.每次换药时观察伤口的动态变化。6.观察足部血液循环情况，防止局部受压，必要时改变卧位或使用支被架。7.必要时，请手足外科专科医生协助清创处理。（三）指导要点。1.告知患者及家属糖尿病足伤口定期换药及敷料观察的重要性。2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教会患者采用多种方法减轻足部压力。3.新发生皮肤溃疡应及时就医。（四）注意事项。1.避免在下肢进行静脉输液。2.严禁使用硬膏

19、、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口。3.准确测量伤口面积并记录。十一、截肢护理（一）评估和观察要点。评估患者病情、自理能力、合作程度、营养及心理状态。（二）操作要点。1.根据病情需要选择卧位，必要时抬高残肢。2.观察截肢伤口有无出血、渗血以及肢体残端皮肤的颜色、温度、肿胀等，保持残端清洁、干燥。3.观察伤口引流液的颜色、性状、量。4.做好伤口疼痛和幻肢痛的护理，必要时遵医嘱给予止痛药，长期顽固性疼痛可行神经阻断手术。5.指导患者进行患肢功能锻炼，防止外伤。（三）指导要点。1.教会患者保持残端清洁的方法。2.教会患者残肢锻炼的方法。3.教会患者使用辅助器材。（四）注意事项。1.弹力绷带松紧度应适宜。2.维持残肢于功能位。3.使用辅助器材时做好安全防护，鼓励患者早期下床活动，进行肌肉强度和平衡锻炼，为安装假肢做准备。