《邢台市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施办法》征求意见稿.docx

1、邢台市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施办法征求意见稿邢台市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施办法（征求意见稿）第一条为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步提高城 镇职工基本医疗、生育保险保障能力，根据中华人民共和国社 会保险法、国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本 医疗保险合并实施的意见（国办发2019 10号1河北省医 疗保障局等四部门印发的关于全面推进生育保险和职工基本医 疗保险合并实施的意见（冀医保发2019 12号）等有关规 定，结合本市实际,制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险和生育保险（以下简称职工 基本医保）实行市级统筹（以下简称市级统筹），是指在邢台市 辖区

2、范围内统一参保范围、基金征缴、医疗待遇、经办流程和服 务网络，统一规范医疗服务管理、就医结算、基金的管理使用。第三条本办法适用于本市城镇范围内各类用人单位（含机 关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业）及其职工和退休 人员（含临时雇佣人员，以及与用人单位形成稳定劳动关系的农 民工）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保 的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业 人员X第四条 市医疗保障部门（以下简称医保部门 建医疗保险、 生育保险工作的主管部门，其所属的医疗保障经办机构（以下简 称经办机构）负责医疗保险的具体承办工作；县（市、区）医保 部门及其所属的经办机构，按照

3、要求，具体负责本辖区内医疗保 险、生育保险工作。人社、财政、税务、卫健、市场监管、审计、公安等部门， 按照各自的职责范围，配合做好本办法的实施工作。第五条 单位参加职工基本医疗保险同步参加生育保险，职 工基本医疗保险基金和生育保险基金合并征缴。党政机关和全额 拨款事业单位缴费比例为7.2%（职工基本医疗保险7%+生育保 险0.2% ）,其他用人单位缴费比例为7.8% （职工基本医疗保险 7%+生育保险0.8% ）;个人缴费比例为2%。职工医疗保险（含生育保险）按照上年度全口径城镇单位就 业人员平均工资（按统计部门统计口径计算）核定缴费基数，低 于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单

4、位就业 人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工 资的，以实际工资为缴费基数。职工医疗保险费由单位按月按季 度足额或按年预缴的方式向税务部门缴纳。将生育保险基金并入职工医保基金专户管理，不再单列生育 保险基金收入，在职工基本医保待遇支出中设置生育保险待遇支 出项目。第六条灵活就业人员缴纳基本医疗保险，在一个缴费年度 内可选择按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资6%或9% 的费率缴费，不缴纳生育保险费。灵活就业人员按6%的费率缴费的，不设基本医疗保险个人 账户；按9%的费率缴费的，设基本医疗保险个人账户。均享受 门诊特殊疾病和住院统筹基金支付范围的职工基本医保待遇。灵活就业人员

5、连续缴纳3个月基本医疗保险费后，方可享受 职工基本医保待遇。第七条参加职工基本医保的在职职工和退休人员应参加大 额医疗保险。大额医疗保险筹资标准为每人每年108元，由单 位或个人缴纳，也可由单位和个人共同缴纳。破产改制企业退休人员大额医疗保险费可由个人缴纳或从 其医疗保险个人账户中扣缴。其他需由个人账户扣缴的，由单位 统一申请。第八条 大额医疗保险由各级医保部门委托商业保险公司进 行管理。商业保险公司由市医保部门以政府采购的方式，通过公 开招标确定。第九条参加职工基本医保人员办理退休时，其最低缴费年 限为男满30周年、女满25周年。2000年10月1日正式启动 职工基本医保制度前，国家承认的工

6、龄或基本养老保险缴费年限, 视同职工基本医保缴费年限。但参保人员实际缴纳基本医疗保险 费的年限不得低于15年。中断缴费的，中断缴费前后的缴费年 限可累加计算。第十条参加职工基本医保人员在不同统筹区的参保缴费年 限可合并计算。城镇流动就业人员医疗保险关系转入我市的，其调出地医保 部门认定的缴费年限累计计算，作为视同缴费年限。达到国家法 定退休年龄办理退休手续时，其实际缴费年限符合本市规定的， 与本市退休人员享受同等的基本医疗保险待遇。第十一条由城乡居民基本医疗保险转为参加职工基本医保 的参保人员，其在本市连续参加城乡居民基本医疗保险满4年 （不包括原新农合），可折1年职工基本医保缴费年限。第十二

7、条达到最低缴费年限，未达到法定退休年龄的人员, 继续缴纳基本医疗保险费的，享受在职职工基本医疗保险待遇； 达到最低缴费年限和法定退休年龄的人员，自办理退休手续次月 起，不再缴纳基本医疗保险费，即可享受退休人员基本医疗保险 待遇。第十三条参保人员办理退休时，缴费年限未达规定缴费年 限的，由单位和个人（灵活就业人员由个人）一次性补缴，也可 按在职职工标准延续缴费，享受在职职工基本医疗保险待遇。补 缴标准为个人基本养老金的7%e补缴期（包括正常缴费中断超过6个月补缴的）不享受基本 医疗保险待遇，不补发基本医疗保险个人账户。因中断缴费和欠缴医保费需补缴时，按照社会保险法规 定自欠缴之日起按日加收5%。

8、的滞纳金，由医保部门核定，税 务部门征收。第十四条参加职工基本医保人员个人账户的划入比例按以 下规定执行：（-）在职职工，45周岁以下的（含45周岁），为本人缴 费基数的3% （其中2%为个人缴纳，1%由统筹基金划入）；超 过45周岁的，为本人缴费基数的3.3%（其中2%为个人缴纳， 1.3%由统筹基金划入）；（二）退休人员，为本人基本养老金的3.3% （全部由统筹 基金划入第十五条职工基本医保统筹基金住院起付标准按以下规定 执行：一级医院（社区卫生服务中心）200元，二级医院300元， 三级医院600元；参保人员一个自然年度内多次住院的，前两次住院执行起付 标准，三次以上住院不再执行起付标准

9、；但多次在社区卫生服务 中心住院的，均执行起付标准。第十六条 住院床位费支付标准为一级医院18元，二级医 院24元，三级医院30元，重症监护室60元。第十七条一个自然年度内职工基本医保个人自付比例按以 下规定执行：（-）符合规定的三级医疗机构住院医疗费用在起付标准至 12000元以下的，在职职工为15% ,退休人员为12% ;超过 12000元至最高支付限额的在职职工为10%退休人员为7% ;符合规定的二级医疗机构住院医疗费用在起付标准至 12000元以下的，在职职工为13% ,退休人员为10% ;超过 12000元至最高支付限额的在职职工为8%退休人员为5% ;符合规定的一级医疗机构住院医疗

10、费用在起付标准至 12000元以下的 在职职工为11%退休人员为8%超过12000 元至最高支付限额的，在职职工为6% ,退休人员为3% ;（二）属于乙类项目和药品的医疗费用个人自付比例增加百 分之五,属于特乙类药品的费用个人自付比例增加20% ;（三）转往非统筹地区定点医院就医，其符合规定的医疗费 用，正常办理转诊手续的，个人自付比例增加5% ;只在经办机 构办理转诊手续的，个人自付比例增加10% ;未办理转诊手续 的，个人自付比例增加15% ;（四）临时外出突发疾病急诊就医时，在非统筹地区定点医 院就诊的，个人自付比例增加5% ;非定点医院就诊的，个人自 付比例增加10%。第十八条参保人员

11、确需急诊、抢救的，在定点医疗机构急 救后住院或门诊急救死亡的，门诊急救费用按住院医疗费用予以 支付；在非定点医疗机构门诊急救死亡的，门诊急救费用按住院 医疗费用予以支付。因抢救必须使用的药品按照规定予以支付。第十九条 职工基本医保门诊特殊疾病的病种、支付范围、 限额另行规定。第二十条职工医疗保险基金对下列医疗费用不予支付：（-）应从工伤保险基金中支付的；（二）应由第三人负担的；（三）应由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）其他有关规定不予支付的项目费用。第二十一条 职工基本医保自然年度最高支付定额为12万TTjo第二十二条 大额医疗保险自然年度最高支付定额为38万 元。第二十三条城镇职工

12、在自然年度内发生的符合规定的医疗 费用 对超过12万元至41万元部分，由大额医疗保险支付90% ;对超过41万元至50万元部分，由大额医疗保险支付95%。第二十四条生育保险享受生育津贴和生育医疗费待遇。（-）生育津贴。用人单位按时足额缴费、女职工依法合规 生育的，机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由用人单位按产假前工资照发，不享受生育津贴；其他用人 单位参保人员连续缴费满12个月及以上（不含补缴时间），女 职工生育后享受生育津贴待遇。生育津贴按照职工所在用人单位 上年度职工月平均工资计发；灵活就业人员不享受生育津贴待遇。 女职工生育津贴支付期限按照女职工劳动保护特别规定河 北

13、省人口与计划生育条例等法律法规规定的生育产假、延长产 假、终止妊娠节育假、施行节育措施假期限执行。（女职工正常 分娩的，产假158天；难产的增加产假15天；多胞胎生育的， 每多生育一个婴儿增加产假15天怀孕不满2个月终止妊娠的， 产假20天；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的，产假30天；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的，产假42天；怀孕6个月 假2天；放置、取出皮下埋植剂的，节育假3天；单独实行输卵 管结扎的，节育假21天；施行终止妊娠手术同时放置宫内节育 器的增加节育假2天，施行输卵管结扎的增加节育假10天。）以上终止妊娠的，产假90天；放置、出宫内节育器的，节育（二注育医疗费待遇。生育前连

14、续缴费满3个月及以上（不 含补缴时间）的，可以享受生育医疗费待遇。参保的男职工未就 业配偶和灵活就业人员的生育医疗费按50%享受，男职工未就 业配偶不得重复享受城乡居民医保规定的生育定额补贴。生育医疗费待遇限额补贴标准：顺产限额补贴3000元，人 工分娩限额补贴3500元，剖宫产限额补贴4000元，剖宫产伴 其他手术限额补贴4500元，多胞胎生育的每增加一胎增加相应 补贴的50%。第二十五条 职工基本医保基金纳入同级财政专户，实行收 支两条线管理，专款专用，独立核算，不得挤占、挪用。各级经 办机构负责职工基本医保的参保登记和基金使用，税务部门负责 基金的征缴，各级政府对本级基金管理工作负总责。

15、第二十六条统筹区联网的定点医药机构的医疗费用包括京 津冀协同发展合作单位、市本级及其他县（市、区）参保人员异 地就医购药费用，按职能由所属经办机构负责结算。每月由市经办机构组织各县（市、区）经办机构对帐，结算 差额。定点医药机构的日常协议管理，由签订协议的机构负责。第二十七条参保人员在全市定点医疗机构普通门诊治疗或 在定点零售药店购药，所发生的费用由个人账户支付，直接刷卡 结算，超支自理。参保人员在全市内定点医疗机构所发生的住院、门诊诊查和 门诊特殊疾病等医疗费，除个人支付外，其余部分由经办机构直 接与定点医疗机构结算。第二十八条职工基本医保基金实行市级统筹、分级管理。 各县（市、区）要严格根

16、据社会保险基金财务制度的有关规 定，加强职工基本医疗保险和生育保险基金预算管理，按照以 收定支、收支平衡、略有结余的原则编制收支预算，原则上不 能编制当年赤字预算、不得编制基金历年累计结余赤字预算。当 年基金预算经同级人大批准后，批复税务机关和经办机构执行。第二十九条 市本级、各县（市、区）实施市级统筹前累计 结余的职工基本医保基金及实施市级统筹后每年产生的结余均 归属市级统筹累计结余，经审计确认后，留存市、县职工基本医 保财政专户，用于弥补各级基金收支缺口。第三十条 建立市级统筹风险调剂金制度。按照当年市级统筹基金征缴计划的10%提取，并维持在10%。市本级、各县（市、区）于每年9月30日前

17、上解调剂金,存入市级职工基本医保财政专户，用于调剂弥补各级职工基本医 保基金收支缺口。市、县职工基本医保基金收支出现缺口需动用累计结余基金 或者申请市级调剂金的，市本级由市经办机构提出书面申请，县 级由县级医保、财政部门提出书面申请并持县级配额资金到位手 续，报经市医保、财政部门批准后，由市级财政专户拨付各县（市、 区工第三十一条 职工基本医保基金当年出现收不抵支时，按以 下规定办理：（-）完成基金征缴任务且超出支出计划的，由市级调剂金 与累计结余基金按2:8的比例承担；累计结余基金不足的，不足 部分由市级调剂金与当地财政按6:4的比例承担;（二）未完成基金征缴任务且未超出支出计划的，由当地财

18、 政与累计结余基金按3:7的比例承担；累计结余基金不足的，不 足部分由市级调剂金与当地财政按5:5的比例承担；（三）未完成基金征缴任务且超出支出计划的，由当地财政 与累计结余基金按3:7的比例承担；累计结余基金不足的，不足 部分由市级调剂金与当地财政按4:6的比例承担。第三十二条 职工基本医保市级统筹实行市、县两级管理、 两级经办。第三十三条市医保部门建立统一规范的经办业务流程、内 部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度, 提高经办服务水平。第三十四条落实定点医药机构的资格准入、退出和服务协 议管理标准，完善定点医药机构的管理和考核办法，规范医疗服 务行为。第三十五条建立全市

19、统一的职工基本医保、生育保险信息 数据库、业务经办应用系统，建设覆盖全市各级经办机构、定点 医药机构的信息网络平台。第三十六条 各县（市、区）经办机构和定点医药机构业务 终端,应接入市信息网络平台，实行统一的业务政策、业务流程 和结算应用系统,并在全市范围内实现就医购药的实时传输和即时结算。第三十七条 医疗保险定点医药机构以欺诈、伪造证明材料 或者其他手段骗取基金支出的，由经办机构终止或解除服务协议, 医保部门责令退回骗取的医疗、生育保险金，依法处以罚款，情 节严重的，直接解除定点服务协议。第三十八条参保人员违反职工基本医保、生育保险政策规 定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育保险待 遇的，由医保部门责令退回骗取的医疗、生育保险金，依法进行 处罚。第三十九条经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守的， 由医保部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他责任人员依 法给予行政处分；对医疗基金、用人单位或者个人造成损失的， 依法承担赔偿责任。第四十条违反本办法规定，情节严重，构成犯罪的，移交 公安部门，依法追究其法律责任。第四十一条本办法自公布之日起施行，有效期5年。