关于基本医疗保险的法律问题解析.docx

1、关于基本医疗保险的法律问题解析1、缴纳基本医疗保险费的人员范围是什么？ 2页2、企业缴纳基本医疗保险费的标准是什么？ 4页3、企业为职工个人代扣医疗保险费的标准是什么？ 5页4、企业应当为哪类员工缴纳基本医疗保险费？ 7页5、基本医疗保险费要缴纳多少年？ 9页6、职工基本医疗保险为员工带来哪些好处？ 11页7、哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围？ 13页1、缴纳基本医疗保险费的人员范围是什么？答：我国旨在建立全民参保的基本医疗保险制度，目前正在推进与扩大基本医疗保险的覆盖面。根据社会保险法和相关法律规定，目前需要缴纳基本医疗保险费的人群具体有：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企

2、业和其它城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；领取失业保险金的失业人员；仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，和关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员）；不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民；各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生；农村

3、居民（参加新型农村合作医疗保险）。此外，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险及具体办法，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。参考法规：1.社会保险法第23条、第24条、第25条、第27条；2.社会保险法第48条；3.社会保险费征缴暂行条例第3条第2款；4.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第2条第1款；5.国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见第3项；6.关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知第1条；7.国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见第2条第1项；8.劳动和社会保障部关于妥善解决医疗保险

4、制度改革有关问题的指导意见第1条第3项、第4项；9.中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定第18项。例：2008年8月3日，腾讯新闻中心从新华网转发摘自河北日报一条新闻“邢台市灵活就业人员可参加基本医疗保险”，摘要如下：记者从邢台市劳动和社会保障局了解到，邢台市灵活就业人员自2008年8月1日起可以参加基本医疗保险了。灵活就业人员是指：现户口在邢台市区的城镇灵活就业人员，在法定劳动年龄范围内具有劳动能力的个体经济组织业主（含个体工商户）及其从业人员；自由职业者；与用人单位解除劳动关系的人员；档案寄存期间经劳动人事部门批准退休人员。 灵活就业人员可以持本人户口、身份证、个体经营的执照（

5、与用人单位解除劳动关系证明、就业失业登记证）等相关证明，到邢台市劳动和社会保障局稽核征缴中心或指定的人事代理部门办理参保手续。 据介绍，办理基本医疗保险费的费用，以上年度邢台市区在职职工社会平均工资为缴费基数。参保人员或以选择两种参保形式：一是按8%的比例缴纳基本医疗保险费，建立个人账户；二是按5.2%的比例缴纳基本医疗保险费，不建个人账户，但是参保人员都要参加大额医疗保险。参保人员连续缴费满6个月，可从第7个月起享受相应医疗保险待遇。建立个人账户基金的可在市医疗保险定点医院、药店用IC卡结算门诊医药费、药店购药费；未建立个人账户的门诊药费、药店购药费由个人负担。解：本例提示了以下法律要点：灵

6、活就业人员可以自己参加城镇职工基本医疗保险；灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的形式较为灵活，如：缴费基数统一按上年度本地区职工平均工资，缴费比率可以自行选择；灵活就业人员在享受基本医疗保险待遇的时间条件上不同于企业参保职工。 本例中，2008年8月1日起，刑台地区对企业不负有缴费义务的灵活就业人员开放了城镇职工基本医疗保险费的自行选择缴纳，方便灵活就业人员的参保，灵活就业人员参加基本医疗保险在缴费基数、缴费比率、享受时间条件上都采取了较为灵活、现实的规定，这也是邢台地区在基本医疗保险全社会推进工作上的一大进步。操作提示：基本医疗保险制度是目前我国正在逐步推进、目标覆盖全社会的社会保险制度的

7、一部分。企业应按法律规定的义务积极配合行政主管部门做好相关的核定、缴费事务，这有利于企业规范化发展，有利于企业员工的稳定。 2、企业缴纳基本医疗保险费的标准是什么？答：职工基本医疗保险缴费方式一般是由用人单位和职工共同缴纳，企业为职工缴纳基本医疗保险费标准由缴费基数和缴费比率构成。1）缴费基数企业在职职工的缴费基数是本人上一年度月平均工资，企业的缴费基数是本单位职工缴费基数之和。具体缴费基数的核定办法由各地制定与调整。2）缴费比率企业缴费率一般在职工工资总额的6左右，具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。目前，用人单位缴费率较高的如北京、上海

8、分别达到10和9。基本医疗保险制度施行前的退休、退职人员个人不缴费，由企业全部承担；员工退休时达不到法定缴费年限可以继续缴费的，不少地方也规定一次性补缴后员工可以直接享受基本医疗保险待遇，但缴费由企业、员工各自承担还是员工个人独自承担，及具体缴费标准、办法，依照当地具体规定执行。参考法规：1.社会保险法第23条第1款、第26条；2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第2条第3款、第6条第3款；3.实施中华人民共和国社会保险法若干规定第7条；4.北京市基本医疗保险规定第10条、第11条、第12条；5.上海市城镇职工医疗保险办法第6条；6.上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室

9、关于本市达到法定退休年龄但缴费年限不足的部分参保人员补缴城镇职工基本医疗保险费有关问题的通知第2条。例：湖南省某证券公司自国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定颁布实施以来一直没有为职工参保基本医疗保险。2002年5月，劳动保障部门对其下达了催缴通知书。该证券公司人事部门经理张某发现通知书中核定的公司基本医疗保险缴费基数高出公司所在统筹地区上年度职工年平均工资的200%，是按单位职工实际工资应发工资作为缴费基数的，这样势必公司的支出增加了不少。张某对此不服，上报公司总经理后，公司向劳动保障部门提出书面申辩。劳动保障部门并没有采纳证券公司的申辩意见而下达了行政处理决定书，要求公司按此缴费基

10、数，在规定时限内为公司全体员工补缴基本医疗保险费用及相应滞纳金。证券公司不服，向所在地法院提出行政诉讼，请求撤销劳动保障部门的行政处理决定书，重新核定其缴费基数。法院经审理认为劳动保障部门是按公司员工实际工资总额为证券公司核定的缴费基数，并没有违法之处，判决驳回证券公司的诉讼请求。解：本例提示了以下法律要点：基本医疗保险的缴费基数由劳动行政部门根据国家和本统筹地区的规定予以核定；企业缴纳基本医疗保险费用的基数在法律规定的上下限（本统筹地区上年度职工年平均工资的60%300%）之间的，按企业职工实际应发工资为缴费基数核定；企业不按规定缴纳基本医疗保险费用的，劳动保障部门可以下达行政处理决定书。本

11、例中，因为证券公司职工工资水平普遍较高，劳动保障部门依照法律规定、按其职工实际应发工资为缴费基数核定了其应缴费用金额，并下达了催缴通知书，在公司仍然没有履行缴纳义务的情况下，又下达了行政处理决定书，是依法行政，因此在诉讼中得到了法院的支持。操作提示：企业应当及时了解和掌握对企业来说有强制义务的各项社会保险政策的内容及最新动态变化，作为企业人力资源管理的常备资料与工具，以提高企业管理效率，防止因违反相关规定而使相关成本意外增加。 3、企业为职工个人代扣医疗保险费的标准是什么？答：在职职工的缴费基数为依据本人上一年度月平均工资，经社保经办机构核定的缴费基数。根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制

12、度的决定，基本医疗保险的职工缴费率一般为本人工资收入的2，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可做相应调整。目前，北京、上海是按职工缴费基数的2%，由企业代扣缴纳基本医疗保险费。但各省市及社会保险统筹地区可以根据本地情况有所调整。参考法规：1.社会保险法第23条第1款、第26条；2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第2条第3款；3.北京市基本医疗保险规定第12条；4.上海市城镇职工医疗保险办法第6条。例：2011年3月30日，哈尔滨理工大学工勤与社保管理中心在校内发布公告“关于调整我校2011年职工基本医疗保险缴费金额的通知”，主要内容如下：根据黑龙江省社会医疗保险局黑社医函2011

13、6号文件精神，学校决定，从2011年4月起，调整职工基本医疗保险缴费金额。2011年学校与职工缴纳基本医疗保险缴费的比例仍为职工月工资总额的7.5%和2%。职工个人基本医疗保险缴费金额在职工月工资的税前提取，由学校统一代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。计算公式如下：学校为职工缴纳的基本医疗保险费金额=（2010年9月份不含提租补贴的应发工资+调整后提租补贴）12个月+年终一次性奖金7.5%；在职职工个人基本医疗保险缴费金额=（2010年9月份不含提租补贴的应发工资+调整后提租补贴）12个月+年终一次性奖金2%。参保人员2010年工资收入低于省直2010年社会平均工资60%的，按照省直

14、社会平均工资60%确定工资总额，由于2010年社会平均工资没有确定，现仍按2009年社会平均工资60%（即21,315.6元）计算，待2010年社会平均工资公布后，多退少补。职工月工资总额（退休金）以统发工资项目为标准进行统计。解：本例提示了以下法律要点：职工需要个人缴纳的基本医疗保险费一般由单位代扣代缴；单位代扣职工个人基本医疗保险费的标准按照本统筹地区规定的缴费基数和缴费比例确定具体数额。本例是哈尔滨理工大学工勤与社保管理中心关于为本单位职工缴纳基本医疗保险费的具体通知，对单位代扣职工个人应缴基本医疗保险费用的依据、计算方法都做了公告，是用人单位规范处理代扣代缴职工基本医疗保险事务的好例子

15、。操作提示：以下发内部文件通知的形式将单位为职工缴纳包括基本医疗保险的具体办法与细节进行公告，既加强劳资双方沟通，也是企业履行社会保险法规定的告知义务的好办法。 4、企业应当为哪类员工缴纳基本医疗保险费？答：根据法律规定，企业应为与企业建立固定劳动关系的全日制员工（包括在中国境内合法就业的外籍员工）缴纳基本医疗保险费。对于非全日用工，除了工伤保险属于企业必须缴纳的外，其他社会保险待遇，目前法律规定不太明确，多数地方没有将其包括在企业缴纳基本医疗保险范围内，但目前不少省市也已在陆续出台有关用人单位非全日制用工参与社会保险的相关规定与通知，有的地方，如福建省，直接规定非全日制用工的基本医疗保险按照

16、当地城镇职工基本医疗保险有关政策执行。地方法院判例中，直接依据劳动法判决企业赔偿未给非全日制用工参加社会保险的损失，或者直接依据劳动和社会保障部关于非全日制用工若干问题的意见判决企业不承担非全日制用工社会保险缴纳义务的都有。因此，只要当地社保机构允许，对与企业签订劳动合同、劳动关系比较固定的非全日制员工，企业最好也为其缴纳基本医疗保险费。 此外，对于医疗保险制度改革前退休、退职员工，企业为其缴纳全额的基本医疗保险，职工个人不再承担缴费义务；但员工退休时缴费年限未达法定期限的，企业和员工可以继续缴费至法定年限。参考法规：1.社会保险法第23条；2.社会保险费征缴暂行条例第3条第2款；3.国务院关

17、于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第2条第1款、第6条第3款；4.劳动部办公厅“对关于临时工等问题的请示的复函”第1条；5.劳动和社会保障部关于非全日制用工若干问题的意见第3条；6.北京市社会保险基金管理中心关于对职工退休时一次性补缴医疗保险缴费年限的交费方式进行调整问题的通知第1条；7.福建省人民政府办公厅关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知第3条；8.上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于本市达到法定退休年龄但缴费年限不足的部分参保人员补缴城镇职工基本医疗保险费有关问题的通知；9.福建省劳动和社会保障厅“转发劳动保障部关于非全日制用工若干问题的意见的通

18、知”第3条。例：2001年1月23日，李某到一家中外合资公司市场部应聘，岗位是负责公司某省市场营销工作，双方口头约定：试用期两个月，试用期满经考试合格才签订正式劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元。李某求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8日，李某的试用期结束。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资2,000元，基本医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到当地的劳动保障部门咨询，劳动保障部门的答复是，公司应为李某缴纳基本医疗保险。李某于是向劳动监察部门投诉了公司，在劳动监

19、察部门的审查与督促下，公司向医保中心申请为李某补缴基本医疗保险，并不得不接受行政部门的处罚。解：本例提示了以下法律要点：试用期员工也属于企业员工，企业有为其缴纳基本医疗保险的义务；企业不履行为员工缴纳基本医疗保险义务的，不仅最终要补缴相应保险费用，而且还会受到行政主管部门的处罚。本例中，李某应聘的合资公司，不仅没有与李某签订合同，而且没有为李某缴纳法定的基本医疗保险，误以为试用期员工不是企业职工，可以不承担相应法定义务，结果不仅要给李某申请补办，还受到了劳动行政部门的处罚，对企业来说是损失更大。操作提示：1）基本医疗保险属于企业必须为员工缴纳的社会保险，是企业的法定义务。2）企业在为员工个人缴

20、纳基本医疗保险时，同时要向员工个人说明，员工个人也有缴纳义务，由企业代扣代缴，以免员工误解基本医疗保险全部应由企业缴纳。3）基本医疗保险在一些地方不能补缴费，但员工可以要求企业赔偿未缴基本医疗保险的损失，因此企业应依法为员工缴纳基本医疗保险费，以减少相关争议处理成本。 5、基本医疗保险费要缴纳多少年？答：用人单位和职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇。职工达到退休年龄时基本医疗保险累计缴费达到国家规定年限的，退休后可以不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。各社会保险统筹地区根据实际

21、情况，规定本地区的“最低缴费年限”及年限的具体计算方法。北京市规定的最低缴费年限为男满25年，女满20年，上海市规定的最低缴费年限为15年，南京市规定的最低缴费年限为男满30年，女满25年。“缴费年限”是指累计缴费年限而非连续缴费年限，包括“视同缴费年限”和“实际缴费年限”。“视同缴费年限”一般是指社会保险统筹地区未实行社会保险之前，职工的实际工作年限，包括未实行个人缴费前的企业缴费。固定职工在实行企业和职工个人共同缴纳基本养老保险费制度之前，按国家规定计算为连续工龄的时间，可以作为“视同缴费年限”，并且可以与实际“缴费年限”合并计发保险金。另外，机关事业单位正式职工调入企业后，应参加企业职工

22、基本养老保险，其原有的工作年限视同缴费年限；复员退伍军人、城镇下乡知识青年被招为合同制工人，且参加了基本医疗保险的，其军龄及下乡期间按国家规定计算为连续工龄的年限，可视同缴费年限。参考法规：1.社会保险法第27条；2.实施中华人民共和国社会保险法若干规定第7条；3.北京市基本医疗保险规定第11条；4.北京市劳动和社会保障局关于贯彻实施北京市基本医疗保险规定有关问题的处理办法第5条、第6条、第8条、第10条、第12条；5.上海市城镇职工基本医疗保险办法第21条第4款；6.南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则第15条。例：2007年8月，嘉兴桐乡市政府发布了桐乡市城镇职工基本医疗保险缴费年限暂行

23、规定。嘉兴日报记者从市劳动和社会保障局了解到：此前，桐乡市企业在职职工和退休人员，都需要每年缴纳基本医疗保险费。该规定出台后，只需要累计缴费年限不少于20年，且实际缴费年限不少于10年，退休后不用继续缴费，终身享受基本医疗保险待遇。文件明确规定：城镇职工基本医疗保险缴费年限为视同缴费年限和实际缴费年限之和，参保人员2001年12月31日以前参加基本养老保险的年限为视同缴费年限，参保人员2002年1月1日以后缴纳医疗保险费（含城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗住院保险和大病统筹）的年限为实际缴费年限。若未达到该标准，应补缴不足的城镇职工基本医疗保险缴费年限。月补缴标准为办理补缴时全市上年度在

24、岗职工月平均工资乘以补缴当年参保单位的缴费比例，2007年的月补缴标准为：16,602120.08110.68元。推行基本医疗保险缴费年限制度，让浙江同力重型机械制造有限公司人事科负责人吴建清喜上眉梢。2006年，企业共有38名退休职工，每人每年缴纳医保1,285元。规定出台以后，企业不需要再为达到标准的退休职工缴纳基本医疗保险费。这样不仅为企业减轻负担，更为退休职工解除了后顾之忧。解：本例提示了以下法律要点：基本医疗保险缴费年限由各社会统筹地区社会保险行政部门确定具体管理办法；缴费年限包括“视同缴费年限”（一般是基本医疗保险制度改革前的职工工龄）和基本医疗保险制度施行后的“实际缴费年限”；职

25、工退休时达不到基本医疗保险法定缴费年限的，需按当地规定的补缴标准补缴不足的年限后，职工才能享受基本医疗保险待遇。本例是浙江省桐乡市开始推行职工医疗保险制度中关于缴费年限规定出台的实例，由于减轻了企业负担，也大大推进了退休人员社会化管理，当地企业对基本医疗保险缴费年限新规定出台反应非常好。操作提示：在基本医疗保险制度改革前退休、退职的员工或退休、退职时缴费没有达到法定年限，需要企业继续缴纳基本医疗保险的退休、退职职工，企业也可根据本地区关于一次性补缴医疗保险规定的具体办法为其一次性补缴基本医疗保险费用，但费用承担及具体缴纳办法需按当地具体规定办理。 6、职工基本医疗保险为员工带来哪些好处？答：城

26、镇职工基本医疗保险就是当职工生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种基本社会保障制度，以解决职工因患病或受伤害带来的医疗风险。城镇职工基本医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征，具体的好处有以下几点：1）保障性强。基本医疗保险分担了单位或个人承担全部医疗费用的风险，通过实施共济性的保险制度，使参保人员的基本医疗得到切实有效的保障。过去，许多单位由于效益不好，职工医药费长期得不到报销，实行医保后，政府强制单位为职工交纳基本医疗保险费，不会再出现因单位困难而使职工医药费长期难以报销的现象。 2）选择范围广。过去公费医疗时代，我们每个人只能有一所定点医院，职工无论得

27、什么病必须在这一家医院就诊。实行医保后，参保人员可以到任意一家医保定点医院就诊，也可以到任意一家定点零售药店刷卡购药。 3）方便快捷。门诊医疗费、药店购药费可以用IC卡直接结算。住院治疗的，只需付清应由个人负担的费用，剩余部分由医院和医保中心结算。参考法规：1.社会保险法第1条；2.社会保险法第2条。例：2004年8月23日，山西省人民政府网站摘登山西日报的一篇文章“医疗保险让西山9.8万煤矿职工受益”，主要内容如下：西山煤矿总公司金城建筑公司职工李海忠，因患马凡氏综合症、主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全等疾病，2004年3至5月先后在山西医大一院、北京阜外心血管医院住院治疗，医药费达10.2万

28、元。6月18日，他病愈出院后在西山医保中心按比例一下报销了6.8万元医药费。 山西焦煤集团西山煤矿总公司职工医疗保险工作于两年前正式启动，迄今全公司已有135个下属单位、98,257名职工参保。参保人员总数达到了企业员工总数的98。全面实施职工医疗保险制度改革，一方面使煤矿职工拥有了充分、平等享受基本医疗保障的权利，解除了他们的后顾之忧；同时，也减少了企业的医药费支出，为企业减员增效创造了良好外部环境。在实施医保的过程中，公司为方便患病职工就近就医，规定凡职工退休后离开企业迁回原籍的人员，可就近选择定点医疗机构。同时，该公司还筹资440万元，设立职工医疗救助基金，对特困职工患病，年度自付总额超

29、过5,000元的部分，和肾衰透析、器官移植后服抗排异药的病人，年度自付总额超过5,000元的部分，由医疗救助基金支付80；凡患恶性肿瘤或其他大病的患者，年度自付总额超过5,000元的部分，由医疗救助基金支付50。从而有效解决了参保职工因大病或患有需终身治疗且费用较高的疾病，个人医药费用支付较大，导致家庭经济困难的问题。解：本例提示了以下要点：基本医疗保险实现了参保职工患病就医的基本保障；企业可以根据自己实力在基本医疗保险之外配合职工补充医疗保险，以解决职工医疗费用可能导致的经济困难问题。本例中，山西焦煤集团西山煤矿总公司根据国家政策启动职工的基本医疗保险工作，并自行筹资设立了职工医疗救助基金作

30、为补充，在保障职工疾病尤其是大病就医及就医后的家庭生活上起到了巨大的作用。操作提示：职工基本医疗保险也属于企业必须为职工缴纳的强制性社会保险类别，企业应该积极为职工参保，帮助职工做好就医过程中及就医后报销费用事务的办理，免除职工在工作中的后顾之忧，有助于提高职工的工作热情和工作效率。 7、哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围？答：基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户划定各自的报销支付范围，分别核算，分开管理使用。根据国家规定，并参考北京市和上海市的相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金（统筹基金和个人帐户）支付范围：1）应当从工伤保险基金、生育保险基金

31、中支付的。2）应当由第三人负担的医疗费用，包括交通事故、医疗事故、刑事案件中被伤害或其他责任事故等第三人伤害的情形。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，之后再向第三人追偿。3）应当由公共卫生负担的。4）在境外就医的。5）超出基本医疗保险药品目录、城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录和城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围规定的可报销药品、诊疗项目，或目录药品及诊疗项目等可报销支付比例之外的。6）基本医疗保险基金个人帐户支付项目以外的，以及支付项目超出报销比例、标准以上部分的医疗费用。7）在非本人定点医疗机构就诊发生的医疗费用，但急诊除外；在非定点零售药店购药的费用。8）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒、意外事故等原因进行治疗发生的的医疗费用。9）短期出差、探亲的职工在外地就医发生的急诊费用以外的医疗费。10）根据统筹地区对企业长期住外地职工在购药量标准、转诊医院要求与报销标准的规定，超出规定的标准以上发生的药费和诊疗费用。11）其他省、自治区、直辖市