护理部上半年CQI项目.docx

1、护理部上半年CQI项目护理持续质量改进（CQI）计划表项目名称：提高住院患者一周洗头一次的落实率至90%项目负责人：陈丽莉小组人员名单：王美兰 金玉爱 陈秀清 何菁菁 沈翠华 邹红 杨娇弟存在问题：2010年护理质控检查发现住院患者生活护理未全面展开，生活不能自理患者床上洗头的落实率不高。原因分析： 1护士：（1）主动服务意识不够；（2）依赖保姆或家属的思想严重；（3）未将洗头工作真正落到实处；（4）宣教不够。2洗头器具：（1）操作不十分方便；（2）不适合住院生活不能自理的全部患者；（3）数量不够。3患者：（1）不配合；（2）头部疾病包括头部外伤和脑出血；（3）病情加重，家属拒绝。4组织：（1

2、）监督力度不够；（2）无专人负责；（3）未专门开展探讨整改。预期目标：1.住院患者一周洗头一次的落实率至90%；2.护士动手率50%。实施方案具体改进项目物品组织科室方法（具体工作流程、要求）1.改良洗头器具，增加数量。2.每月检查各病区床上洗头的落实率与效果，将检查结果与综合考评挂钩。3. 收集未落实的例数与原因，及时反馈给科室，并要求进行探讨整改。4.修改各班工作，责任到人。5.护士全面、深入、主动了解病人的生理需要，加强宣教。实施者护理部与科室项目负责人 质控小组科室负责人完成时间2011.1.16.30 科室名称：护理部 制订日期：2011.1 完成期限：2011.6护理持续质量改进（

3、CQI）进程表时间具体工作评价一月份召开持续质量改进小组会议进行分工，由王美兰护士长每月负责收集内科洗头的落实率与效果，记录未落实的原因，统计百分比，将整改的建议及时反馈给科室与护理部；邹红负责外科；沈翠华负责八院区。护理部每月制定具体的检查项目，质控小组成员协助进行检查，每两月召开协调会进行改进。本月调查各科洗头的落实率与未落实的原因。1.各科已了解洗头工作的检查的方法。2.本月检查结果显示有11个病区还未真正开展洗头工作的检查监督与指导。二月份收集未落实的原因科室进行探讨整改，护理部质控小组分组检查。本月仍有6个病区未落实洗头工作；9病区护士已动手参与洗头工作，7.8.27.28病区已有护

4、士协助患者洗头。三月份收集各科未落实的原因，召开持续质量改进小组会议进行协调改进。本月检查显示除39病区外，各科对洗头工作已重视检查监督，但各病区护士动手参与率增加不明显。四月份再次检查各科的落实率，了解影响执行率的特殊原因。八院区洗头落实率仍未达标，影响原因主要为患者不愿意洗，要加强宣教。外科护士动手参与率明显增加。五月份再次进行探讨整改，将2-5月份的落实率进行比较，对落实较好的科室进行表扬，推广一些好的方法。洗头工作落实较好，护士已动手参与的有7.8.9.11.14.21.52.54.55.56病区，9病区采用酒精每周两次擦头法，7病区每位病人从住院到出院一张落实单，八病区责任组互查。六

5、月份统计全院住院患者床上洗头的落实率，进行评价与总结，进入下一轮。全院住院患者床上洗头的落实率均已达标，护士动手参与洗头工作八院区还需努力。附表1 各病区洗头工作落实汇总表病区检查人数落实率头部的整洁度患者的满意度未落实原因_月份_病区洗头工作落实情况调查表床号末次洗头时间头部的整齐清洁度病人的满意度一周未洗原因优 （）良（）一般（） 差（）满意（）较满意（）一般（）合计已洗人数/检查人数效果评价满意度落实率附表2 修改的各病区洗头工作检查汇总表（4月）病区已洗人数/检查人数需护士协助人数/护士参与数护士动手参与率洗头落实率科室开展与改进方面未落实原因检查日期2011-4-18 “提高住院患者

6、洗头的落实率”持续质量改进实施表阶段实施时间实施内容和措施结果11/131/11、持续质量改进小组商讨制定项目调查表（见附表1），在护士长会议上指出检查方法与项目改进的目的。2、对各科住院患者的洗头情况进行普查。3、科室根据检查结果进行原因分析与整改。1.产生全院住院患者一周内洗头一次的检查汇总表。2.1月份内科洗头工作落实率为87.4%，16例患者病情危重；外科为80.2%，15例患者大手术后或病情危重；八院区仅53.3%，未落实的主要原因为大部分科室还未真正开展此项工作。21/228/21、护理部质控小组再次分组检查，重点检查住院超过一周的与一级患者的头部情况。1.产生2月份各病区洗头工作

7、的检查汇总表。2.2月份内科洗头工作落实率为93.6%，14例患者病情危重；外科为90.6%，2例患者病情危重；八院区74.7%，除9病区有护士动手参与洗头外，其余病区的护士在洗头工作中担当的仍是协助指导监督的角色。 31/331/31.护士长会议反馈2月份洗头工作的落实情况，表扬护士已参与协助的科室。2.要求各科学习患者的日常生活能力（ADL）评定标准，根据评定结果与患者的具体情况予以协助开展洗头工作。3.质控小组再次分组检查。1、产生3月份各病区洗头工作的检查汇总表。2、除39病区外，其余各病区对洗头工作的检查重视度有增加，但仍未根据患者的ADL评定结果进行协助。3、3月份内科洗头工作的落

8、实率为96.1%；外科为95%；八院区为85.6%。护士的动手参与率为21.4%。41/430/41.检查各病区需护士协助洗头的病员洗头工作的落实情况，统计护士参与洗头情况。2.制定新的检查表格（见附表2）。1.产生4月份各病区洗头工作的检查汇总表。2.4月份内科洗头工作的落实率为94%；外科为94.8%；八院区为88.1%。3.外科护士的动手参与率为40%；内科为8.2%，八院区无。51/531/51.向护士长传达护士的动手参与率低问题存在的原因和相关的整改措施。2.护士长科内落实整改措施。3.护理部对整改措施的落实进行检查。1. 产生5月份各病区洗头工作的检查汇总表。2. 5月份内科洗头工

9、作的落实率为97.8%；外科为94.5%；八院区为90%。3. 外科护士的动手参与率为34.7%；内科为10.6%，八院区无。61/631/61.统计全院住院患者床上洗头的落实率，进行评价与总结。2.推广一些好的方法。1. 产生6月份各病区洗头工作的检查汇总表。2. 6月份内科洗头工作的落实率为92.2%；外科为96.5%；八院区为98%。3. 外科护士的动手参与率为29%；内科为38.9%，八院区11%。外科各病区洗头工作落实汇总表（1月）病区检查人数已洗人数落实率头部的整洁度科室开展改进未落实原因46466.7%良责任班检查流产，保胎患者未指导可以洗头510990 %优责任班每天检查术后超

10、过一周6191157.9%良每周三责任班检查3例年龄大，2例发热有并发症，3例护士未督促72020100%优组长每天检查，下午三点护理员洗头8191578.9%优责任班每天检查1例病人病情重,2例大手术后不愿洗，1例护士未指导。9322062.5%良周日护士酒精擦洗4例头部外伤，1例头部有引流管，15例护士漏擦14393282.1%优责任班每天检查，周六加强1例心功能差，1例鼻出血，5例术后护士未指导151717100%优责任班每天检查198675%优每周三责任班检查1例90多岁老人病重，1例不愿洗27363083.3%优早班每天检查，周四酒精擦2例大出血术后，4例护士未指导28201995%

11、优责任班检查1例头部外伤294250%优责任班督促2例术后5812975%优每周三责任班检查2例肿瘤晚期患者，1例护士遗漏检查日期2011-1-27 外科1月份洗头工作落实率194/242=80.2%八院区各病区洗头工作落实汇总表（1月）病区检查人数已洗人数落实率头部的整洁度科室开展改进未落实原因3155100%优护士知晓CQI3255100%优护士知晓CQI335260%良护士个别知晓CQI病房洗头设施差345240%优护士知晓CQI 未真正落实3555100%优护士知晓CQI，护工协助，护士未做36500差责任护士知晓CQI1位拒绝，4位护士未督促375240%良基本未开展护士未督促385

12、120%良护士不了解CQI4位产妇未洗395480%优护士不了解CQI检查日期2011-1-231 八院区1月份洗头工作落实率24/45=53.3%内科各病区洗头工作落实汇总表（1月）病区检查人数已洗人数落实率头部的整洁度科室开展改进未落实原因171616100%优16312374 %良加强宣教；科室准备洗头工具病人不了解能否洗头；科室没有热水；病人认为没有洗头的条件。13251872%良需加强宣教2例病人病情重。123737100%优11383284%良需加强宣教和协助4例病人病情重。10362261%良需加强宣教和协助9例病人病情重；其他不知如何洗59242396%良需加强宣教引产后拒绝洗

13、头57201995%良需加强宣教562424100%优55272385%良需加强宣教和协助；工具需改进病人感乏力548788%良需加强宣教和协助病人感乏力53323197%良需加强宣教和协助52232191%良需加强宣教和协助病人怕冷，不知道科室备有吹风机18393180%良需加强宣教和协助；提供充足的热水，1例发烧；1例颈部放疗，不敢洗；其余不知道如何洗。25353497%良需加强宣教病人第二天出院回家洗。22111090%良需加强宣教和协助211111100%优检查日期2011-1-25 内科1月份洗头工作落实率382/437=87.4%外科2月份洗头工作检查汇总表病区检查人数已洗人数落实

14、率头部的整洁度科室开展改进未落实原因49666.7%良责任班检查3例保胎患者责任班未指导55480 %良责任班一周监督两次本例患者肿瘤晚期，病情危重610660%良每周四责任班检查4例术后护士未督促71414100%优下午三点两名护理员与两名护士一起洗头8141392.9%优下午三点一名护理员与一名护士一起洗头1例病人术后护士未指导9302893.7%优周三、日护士酒精擦洗2例患者头部有创口142525100%优责任班每天检查周六加强15161487.5%良责任班每天检查2例术后护士未指导1977100%优每周三责任班检查272323100%优早班每天检查，周四酒精擦28171694.1%优辅

15、助责任班每周一、三、五上午检查协助洗头1例脑出血病人，病情加重297571.4%良责任班周末督促585480%良每周三责任班检查1例护士遗漏检查日期2011-2-28外科2月份洗头工作落实率165/182=90.6%八院区洗头工作检查汇总表（2月）病区检查人数已洗人数落实率头部的整洁度科室开展改进未落实原因3982 在家里洗的25%良责任班宣教388均未洗0住院周期短31109 家属协助90%良每周日责任班检查患者疲软，不愿洗32107 家属协助70%同上33118 家属协助72.7%责任班宣教1例头上长痈，其他两不愿洗37106 其中一个护工洗，其他家属洗60%良宣教3例一周以上未洗，一例术

16、前洗已过7天36107，2例自己洗，1例保姆洗，其他家属洗70%责任班宣教2例术后8.9天未洗，20天未洗的1例，6天未洗1例351010 例家属或者护工洗100%优责任班一周查检查2次 34108例家属或者护工80%每周责任班检查2例10天洗检查日期2011-2-28八院区2月份洗头工作落实率65/87=74.7%内科2月份洗头工作检查汇总表病区检查人数已洗人数落实率头部的整洁度科室开展改进未落实原因17444295%优白细胞低 16484696%良需加强宣教宣教不够，病人不知道可以在病房洗头发134040100%优124545100%优11575495%良需加强宣教和协助病情重，2位不知道

17、可以在病房洗头发10494284%良需加强宣教和协助脑出血1人，动脉瘤1人，其余的不知道可以在病房洗头发59242188%良需加强宣教和协助2位病人没力气洗，1位病人拒绝洗57241875%良需加强宣教和协助，工具需改进没力气洗1人，输微泵1人，1人说无法洗，3位病人病情重56232087%优需加强宣教和协助3位病人病情重55322784%良需加强宣教和协助病情重1人，BIPAP呼吸机1人，3位不知道要洗，不知道有吹风机54131185%良需加强宣教和协助+7床不想洗，47床病情较重（二级护理）53292793%良需加强宣教，工具需改进一位头皮有伤口，无人督促，1病人情绪激动说设施太差5227

18、27100%优18535298%良需加强宣教病人不知道可以在病房洗头发253636100%良221515100%优21151493%优需加强宣教一位病人拒绝检查日期2011-2-25 内科2月份洗头工作落实率537/574=93.6%外科各病区洗头工作落实汇总表（3月）病区已洗数/检查人数需护士协助人数/护士参与数护士动手参与率洗头落实率科室开展改进未落实原因416/17_94.1%责任班检查指导工友洗1例产后512/12_100 %7-7班护士与一名工友每天检查614/175/00%82.4%责任班每天检查1例白细胞低，1例术后发热，1例遗漏719/202/150%95%组长每天检查，下午三

19、点护理员与两名护士洗头1例气管炎发作828/312/00%90.3%责任班每天检查1例术后发热,1例家属不配合，1例护士未指导917/2110/660%81%周三、日护士酒精擦洗3例头部有创口，1例遗漏，周三未落实1431/323/00%96.9%责任班每天检查，护士长督促1例术后护士未指导1523/23_100%责任班每天检查，早班13：:45以后协助199/91/00%100%每周三责任班检查2740/4011/19%100%早班每天检查，周四酒精擦2819/196/117%100%周一、三、五辅助班协助洗头2910/102/00%100%责任班督促587/7_100%每周一责任班检查检查

20、日期2011-3-18 外科3月份洗头工作落实率245/258=95 护士动手参与率9/42=21.4%八院区各病区洗头工作落实汇总表（3月）病区检查人数已洗人数落实率护士动手参与率科室开展改进未落实原因3910220%0%无明显进展患者回家洗381010100%0%已执行，开展3110990%0%已执行，开展患者拒绝3210880%0%已执行，开展患者拒绝体温高3310880%0%患者拒绝371010100%50%已执行，开展361010100%0%已执行，开展351010100%0%已执行，开展341010100%0%已执行，开展检查日期2011-3-21 八院区3月份洗头工作落实率77/

21、90=85.6% 护士动手参与率3月份内科各病区洗头工作检查汇总表病区检查人数已洗人数落实率头部的整洁度科室开展改进未落实原因173737100%优163636100%优132626100%优12353497.1%良11413995.1%良需加强宣教和协助1例病人病情重。10292275.6%良需加强宣教和协助5例病人病情重；其他病人不知如何洗592424100%优57262388.5%良需加强宣教1例病人病情重，另2例拒绝洗561212100%优55282589.3%良需加强宣教和协助1例颈部有血透管，不敢洗5477100%优532222100%优52262388.5%良需加强宣教和协助18

22、3232100%优253434100%优2291181.8%良需加强宣教和协助211111100%优检查日期2011-3-25 内科3月份洗头工作落实率418/435=96.1 外科各病区洗头工作落实汇总表（4月）病区已洗数/检查人数需护士协助人数/护士参与数护士动手参与率洗头落实率科室开展改进未落实原因48/91/0088.9%良责任班检查指导工友洗1例产后诉不洗53/3_100 %优7-7班护士与工友清洗614/143/00100%优责任班每天检查 723/235/240%100%优组长每天检查，下午护理员与护士洗823/246/116.7%95.8%优责任护士与1名工友每天检查与清洗1例术后护士未指导遗漏洗921/2313/13100%91.3%优周三、日护士酒精擦洗2例患者遗漏，周三护士未落实到位1434/394/0087.2%良责任班每天检查，护士长督促2例患者术后遗漏，2例护士未指导，1例呼吸费力1530/30_100%优责任班每天检查，早班13：:45以后协助1913/152/0086.7%良每周三、日责任班检查2例护士未指导2733/3513/430.8%94.3%优早班每天检查