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1、痛风基层合理用药指南全文2021痛风基层合理用药指南（全文）一、疾病概述（一）定义1, 2痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命，是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。（二）诊断与鉴别诊断1.诊断：广泛被认可的痛风分类标准是美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1977年痛风分类标准和2015年ACR和欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）共同制订的痛风分类标准3，

2、均将关节穿刺液镜检发现单钠尿酸盐晶体作为诊断金标准。2018年EULAR的推荐4也再次强调了这一点，同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下，基层医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断，临床表现评分累计8分或出现以下表现之一可以临床诊断痛风：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24 h内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。2.鉴别诊断：需与其他原因所致关节炎如类风湿关节炎、感染性关节炎（如化脓性关节炎、莱姆关节炎、淋病性关节炎等）、焦磷酸钙或碱性磷酸钙结晶沉积所致的假性痛风、创伤性及反应性关节炎、结节病、骨关

3、节病、不典型慢性感染（如结核、布氏杆菌病）等鉴别5。二、药物治疗原则1, 2,5, 6 （一）启动降尿酸药物治疗的原则对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：痛风性关节炎发作2次/年。痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3期以上。以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：年龄40岁；血尿酸480 mol/L（8.0 mg/dl）；合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患

4、者。对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，612个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。启动时间建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。推荐持续药物治疗直至血尿酸值360 mol/L（6.0 mg/dl）。推荐药物治疗同时，由医务人员进行患者教育、目标设定等辅助治疗措施。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。（二）降尿酸药物临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类药物，应综合考虑药物的适应证、禁

5、忌证来选择降尿酸药物。推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD3期的患者。别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，在中国人群中使用应关注超敏反应，条件允许时使用别嘌醇之前均建议进行HLA-B*5801基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，美国食品和药品监督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，只有在患者对别嘌醇治疗无反应或无法承受时，医疗人员才可考虑保留使用非布司他，即在用药之前需由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险后确定。对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量无法使血尿酸达到目标值或者出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在

6、，推荐使用其他黄嘌呤氧化酶抑制剂而非使用促尿酸排泄药物。促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗，禁用于CKD3期患者或有肾结石高危风险的患者，虽然亚裔人群因细胞色素 P450（CYP）2C9基因多态性罕有暴发性肝坏死报道，但仍建议在使用过程中密切监测肝功能，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆。（三）痛风急性发作期的药物治疗秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。如果痛风发作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素-1（interleukin-1，IL-1）抑制剂优于不治疗；对于无法使用口服药物患者，推荐使用

7、糖皮质激素；推荐局部使用冰敷优于无治疗措施。同时，小剂量秋水仙碱或NSAIDs是降尿酸治疗（最长可应用36个月）初期预防痛风反复发作的一线选择。NSAIDs选用需要结合患者的个体情况。1.秋水仙碱：用于痛风抗炎镇痛的治疗，当痛风发作时，建议早期、小剂量起始秋水仙碱治疗。秋水仙碱是CYP3A4和p-糖蛋白的底物，当秋水仙碱与这类药物合用时，需慎用或减量使用。2.NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。使用禁忌为有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。建议使用选择性环氧化酶（COX）-2 抑制剂，胃肠

8、道和头晕等的不良反应发生率明显减低，特别是需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者。3.糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs 治疗无效或使用受限者。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。急性发作仅累及12个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。（四）碱化尿液治疗慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液，但应注意避免过度碱化增加其他结石风险。碳酸氢钠适用于

9、慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者；枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者，禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。三、治疗药物1, 2，7（一）别嘌醇 1. 药品分类：降尿酸药。2. 用药目的：抑制尿酸合成，为痛风患者一线用药。3. 禁忌证：禁用于对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者，以及妊娠及哺乳期妇女。4. 不良反应及处理：可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。若皮疹广泛持久，对症治疗无效并有加重趋势或发生白细胞计数减少、血小板减少、贫血或骨髓抑制必须停药。其他胃肠道

10、反应如恶心、呕吐、腹泻等及周围神经炎等常为一过性，停药后会消失。应从小剂量开始用药，用药期间定期检查血常规及肝肾功能，一旦出现皮疹建议立即停药。5. 剂型和规格：片剂，0.1 g/片。6. 用法和用量：（1）成人：起始剂量50 mg/次、12次/d，每周可递增 50100 mg至200300 mg/d，分23次口服。根据每24周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。CKD 12期患者用量不得大于800 mg；CKD 34期患者推荐剂量为50100 mg/d，用量不得超过300 mg/d；CKD 5期患者慎用。注意使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下的原则。（2）儿童：6岁，50 mg/次、13

11、次/d；610岁，100 mg/次、13次/d。剂量可酌情调整。（3）特殊人群：HLA-B *5801阳性患者不推荐使用。肝肾功能不全者、老年人应慎用并减量。7. 药物代谢动力学：本品口服后在胃肠道内吸收完全，在肝脏内70%代谢为有活性的氧嘌呤醇。别嘌醇的达峰时间为12 h，半衰期为13 h，氧嘌呤醇的相应时间为5.26.5 h及1428 h，两者均由肾脏排泄。肾功能不全时其排出量减少。8. 药物相互作用：可增强抗凝药如双香豆素等或免疫抑制剂硫唑嘌呤及巯嘌呤的作用，应注意调整后者剂量。与氨苄西林同用，皮疹的发生率增多；与环磷酰胺同用，骨髓的抑制更明显；与尿酸化药同用，可增加肾结石形成的可能；不

12、宜与铁剂同服。（二）非布司他 1. 药品分类：降尿酸药。2. 用药目的：抑制尿酸合成，为痛风患者的长期降尿酸治疗用药。3. 禁忌证：与硫唑嘌呤、巯嘌呤存在配伍禁忌，禁止同服。4. 不良反应及处理：不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹、横纹肌溶解症、肾小管间质性肾炎、精神异常等。应从小剂量开始用药，定期监测肝功能；关注皮肤不良反应及有无心肌梗死和脑卒中的症状和体征；不建议用于既往有颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）病史或近期有CVT发作的患者，有心血管病史患者如确需使用，应由专科医师评估后再决定，基层医师慎用。5. 剂型和规格：片剂，40 mg/片、8

13、0 mg/片。6. 用法和用量：（1）口服，成人初始剂量为20 mg/d，24周后血尿酸不达标者可增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d。CKD 13期患者无需调整剂量，CKD 45期患者慎用，但不超过40 mg/d。（2）特殊人群：尚未确定本品治疗18岁以下患者的安全性和有效性；老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。7. 药物代谢动力学：服药后1.01.5 h达到最大血浆药物浓度，血浆蛋白结合率为99.2%，主要在肝脏代谢，通过与尿苷二磷酸葡萄糖苷酸转移酶（UGT）结合，经CY

14、P系统、非CYP系统进行氧化，半衰期为58 h，经肾脏和肠道双通道排泄。8. 药物相互作用：非布司他是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，与茶碱联用时应谨慎；禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。（三）苯溴马隆 1. 药品分类：降尿酸药。2. 用药目的：用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等的二线用药。3. 禁忌证：禁用于对本品中任何成分过敏者，严重肝损伤患者，CKD 45期及肾结石患者，妊娠期、有可能妊娠及哺乳期妇女。4. 不良反应及处理：恶心、腹部不适、肾结石、肾绞痛、诱发痛风性关节炎急性发作不常见；少见发热、皮疹、肝肾功能损害等则更为少见。注意大量饮水，防止肾结石的发生；定期监测肝肾功能及血尿酸，

15、必须在痛风性关节炎急性症状控制后使用。用药期间出现持续性腹泻，应立即停药；若出现痛风发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。5. 剂型和规格：片剂，50 mg/片；胶囊，50 mg/粒。6. 用法和用量：（1）成人及14岁以上青少年：初始剂量口服25 mg/d，24周后血尿酸水平未达标者，增加25 mg/d，最大剂量为100 mg/d，宜餐后服用。根据尿液pH值决定是否口服碳酸氢钠。（2）儿童：对儿童用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐儿童使用。（3）特殊人群：老年人减量使用，慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值2倍时须停药；肾功能不全患者须减量或延长给药间隔，eGFR 35

16、49 mlmin-1（1.73 m2）-1时最大剂量0.5 mg/d；CKD 45期或透析患者禁用。7. 药物代谢动力学：本品口服吸收好，本品100 mg口服达峰时间是6 h，蛋白结合率为99%，半衰期为1213 h，经肝脏代谢，主要以原形药、单一卤化物、完全的拓卤化物从尿液、粪便及胆汁排泄。8. 药物相互作用：本品促尿酸排泄作用可因水杨酸盐和吡嗪酰胺等的拮抗而减弱；可增强口服抗凝药、吲哚美辛、萘普生等的作用，合用应减少后者剂量。（四）秋水仙碱 1. 药品分类：抗炎镇痛药物。2. 用药目的：用于急性期痛风性关节炎、短期预防痛风性关节炎急性发作，为痛风急性发作一线用药。3. 禁忌证：禁用于妊娠及

17、哺乳期妇女，对本品过敏者，对骨髓增生低下及肝肾功能不全者。4. 不良反应及处理：常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻，应减少用量，严重者立即停药。药物过量也可以引起严重腹泻、胃肠道出血、皮疹和肝肾损害，用药期间定期检查肝肾功能；少见周围神经炎、肌病、脱发、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐及意识障碍，多见于静脉用药及老年人；长期应用有导致骨髓抑制的可能，应定期监测血常规。5. 剂型和规格：片剂，0.5 mg/片、1.0 mg/片。6. 用法和用量：（1）成人：口服。急性期：起始负荷剂量为 1.0 mg口服，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、12次/d至症状完全缓解。预防痛风发作

18、：0.5 mg/次、12次/d，疗程36个月，若出现不良反应应随时停药。（2）儿童：尚不明确。（3）特殊人群：老年人应减量。骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR90 mg/d并与甲氨蝶呤合用时，应考虑检测甲氨蝶呤相关毒性反应，与雌激素药品合用会增加雌激素的浓度并增加不良事件风险。（六）双氯芬酸钠 1. 药品分类：NSAIDs。2. 用药目的：抑制前列腺素合成治疗痛风发作时的急性疼痛。3. 禁忌证：禁用于对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡/出血患者，重度心力衰竭患者，肝功能衰竭的患者

19、，CKD 45期患者，妊娠后3个月，以及冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛的治疗。4. 不良反应及处理：常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、畏食、头痛、头晕、眩晕、血清天冬氨酸转氨酶（AST）及丙氨酸转氨酶（ALT）升高、皮疹。罕见白细胞计数或血小板减少，甚至再生障碍性贫血；过敏反应以及水肿、血压升高、嗜睡、失眠、惊厥、精神行为障碍、抑郁；胃肠道溃疡、出血、穿孔和出血性腹泻；哮喘；肾功能不全。需要监测血常规和肝肾功能。5. 剂型和规格：肠溶片，25 mg/片；缓释片，75 mg/片、100 mg/片；缓释胶囊，50 mg/粒、100 mg/粒。6. 用法和用量：（1）

20、成人：口服，100150 mg/d，一日最大剂量为150 mg。症状较轻者及14岁以上儿童剂量为75100mg/d，分23次服用。（2）特殊人群：老年患者一般无需调整剂量；肝、肾功能衰竭患者禁用。7. 药物代谢动力学：血浆蛋白结合率为99.7%，消除半衰期为12 h。60% 经肾随尿排出，不足1%以原型排泄。剩余部分以代谢物通过胆汁从粪便排出。8. 药物相互作用：CYP2C9抑制剂（如伏立康唑）可引起双氯芬酸血浆浓度峰值及暴露量的显著升高。与锂制剂、地高辛可提高后者血浆水平。与对乙酰氨基酚、环孢素和他克莫司合用可增加肾脏毒副反应，与其他NSAIDs或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用消化道溃疡的

21、发病率增高；与利尿剂或降高血压药合用可能影响降压效果；有抑制血小板聚集及加强抗凝药及溶栓药作用，增加出血风险；与二甲双胍使用有代谢性酸中毒的个别报告，尤其对已有肾功能损害的患者；可增加降压药硝苯地平或维拉帕米血药浓度；与已知引起高血钾症的药物（保钾利尿剂、他克莫司、环孢素等）合用，需要监测血清钾水平；如患者需服用中或大剂量甲氨蝶呤，应于2448 h前停用。（七）塞来昔布 1. 药品分类：NSAIDs。2. 用药目的：通过抑制COX-2抑制前列腺素合成治疗患者痛风发作时的急性疼痛。3. 禁忌证：禁用于对磺胺过敏者，对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者，有活动性消化道溃疡

22、/出血患者，冠状动脉旁路移植术史者，重度心力衰竭患者。4. 不良反应及处理：长期应用常见胃肠胀气、腹痛、腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；由于水钠潴留出现的下肢水肿、头痛、头晕等；少见口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高；偶见丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高。因患者使用疗程短，不良反应出现相对少。5. 剂型和规格：胶囊，0.1 g/粒、0.2 g/粒。6. 用法和用量：（1）成人：急性期治疗：推荐剂量为400 mg/次、1次/d，疗程不超过7 d。缓解期预防发作：推荐剂量100200 mg/次、1次/d，疗程36个月。（2）儿童：不推荐使用。（3）特殊人群：高龄、既往有消化道溃疡、

23、出血、穿孔的患者应慎用；老年患者一般无需调整剂量，重度肝功能损害（Child-pugh 级）每日推荐剂量应减少50%。不推荐在重度肝肾功能损害的患者中使用塞来昔布。7. 药物代谢动力学：口服单剂量塞来昔布达峰时间是3 h，半衰期大约为 11 h，在组织中广泛分布，高蛋白结合率97%。主要经由肝脏 CYP2C9 代谢，代谢产物为醇、相应的羧基酸和其葡糖苷酸结合物，少于3%以原型从尿和粪排泄。8. 药物相互作用：CYP2C9抑制剂如氟康唑、扎鲁司特、氟伐他汀能增加塞来昔布血药浓度，CYP2C9诱导剂（如利福平）可降低其疗效；使用华法林或其他抗凝药及使用锂制剂患者，联用或停用NSAIDs时需监测抗凝

24、血作用或锂制剂血药浓度；NSAIDs会减弱ACEI或ARB的抗高血压作用；抗酸药降低其吸收。（八）泼尼松1. 药品分类：糖皮质激素。2. 用药目的：主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。3. 禁忌证：禁用于高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神疾病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术及青光眼等患者，对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者，真菌和病毒感染者。4. 不良反应及处理：本品较大剂量易引起糖尿病、消化性溃疡和类柯兴综合征症状（如满月脸、水牛背），对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要不良反应，其他不良反

25、应如水电解质紊乱（钠潴留、钾流失）、骨质疏松、失眠等，偶见类固醇肌病。若长期使用，需同时口服胃黏膜保护剂、钙剂和钾离子，并密切关注心血管安全性并监测电解质。5. 剂型和规格：片剂，5 mg/片。6. 用法和用量：（1）成人：口服泼尼松0.5 mgkg-1d-1 连续用药510 d停药，或者0.5 mgkg-1d-1，用药25 d后逐渐减量，总疗程710 d。（2）儿童：因激素可能抑制患儿的生长和发育，长期使用须慎重。（3）特殊人群：用糖皮质激素易升高血压，老年患者尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松；妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利

26、弊使用，哺乳期使用不应哺乳；结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用；因需要经肝代谢起效，肝功能不全者应用效果差。7. 药物代谢动力学：需在肝内将 11 位酮基还原为 11 位羟基后显药理活性，半衰期为1 h。体内分布以肝中含量最高，在血中大部分与血浆蛋白结合，游离的和结合型代谢物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可经乳汁排出。8. 药物相互作用：NSAIDs可加强其致溃疡作用；可增强对乙酰氨基酚的肝毒性；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症；与降糖药如胰岛素合用应适当调整降糖药剂量；甲状腺激

27、素可使其代谢清除率增加，应适当调整后者剂量；与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律失常发生；可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。（九）复方倍他米松注射液 1. 药品分类：糖皮质激素。2. 用药目的：对秋水仙碱或NSAIDs不耐受、疗效不佳或存在禁忌急性痛风发作患者抗炎治疗。3. 禁忌证：禁用于全身真菌感染，对倍他米松或其他糖皮质激素类药物或本品中任一成分过敏的患者。4. 不良反应：同泼尼松。5. 剂型和规格：注射液，1 ml二丙酸倍他米松（以倍他米松计）5 mg与倍他米松磷酸酯二钠（以倍他米松计）2 mg。6. 用法和用量：（1）成人：肌内注射：全身给药时，开始为1.002

28、.00 ml，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定，避免长期使用。关节内注射：局部注射剂量为0.252.00 ml（视关节大小或注射部位而定）。大关节（膝、髋、肩）用1.002.00 ml；中关节（肘、腕、踝）用0.501.00 ml；小关节（足、手、胸）用0.250.50 ml；避免短期内重复使用。（2）儿童：本品含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。（3）特殊人群：缺乏老年患者用药的研究资料；因缺乏妊娠期相关研究，应权衡药物对母婴利弊后妊娠期才使用本品并做好产后婴儿的相关监护。哺乳期应考虑药物对母亲的重要性并作出停药或停止哺乳的决定。7. 药物代谢动力学：本品注射吸收后发挥局部

29、和全身的治疗作用。倍他米松磷酸钠可溶于水，在组织中代谢为倍他米松；二丙酸倍他米松微溶，吸收减慢，减轻症状作用持久。倍他米松半衰期为4654 h，经肝脏代谢，主要与蛋白结合，肝病患者可出现清除率减慢。8. 药物相互作用：与苯巴比妥、利福平、苯妥英或麻黄碱联用可促进糖皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效；与香豆素抗凝剂可增加或减弱抗凝作用，因此可能需要调整药物剂量；可降低血水杨酸类药物的浓度。（十）碳酸氢钠 1. 药品分类：碱化尿液药物。2. 用药目的：适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风患者。3. 禁忌证：对本品过敏或药品性状改变时禁用。4. 不良反应：主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕钠负荷过重及高血压。5