中国急性心力衰竭急诊临床实践指南.docx

1、中国急性心力衰竭急诊临床实践指南中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）急性心力衰竭（AHF ）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。 中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献仮复讨论，制定 了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017 ）。一、AHF初始评估和处理流程1.AHF的临床表现推荐意见：AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症 状、体征PCo（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉 红色）泡沫痰,肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。（2 ）体循环淤血的症状和体征：颈静

2、脉充盈、夕卜周水肿（双侧）、肝淤血（肿 大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。（3 ）低灌注的临床表现：低血压（收缩压V 90 mmHg ）、四肢皮肤湿冷、少 尿尿量 0.5 mL（ kg.h ）、意识模糊、头晕。需注意,低灌注常伴有低血压, 但不等同于低血压。（4兀、源性休克沒有低血容量存在的情况下收缩压 90 mmHg持续30 min 及以上、或平均动脉压 65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物 才能维持收缩压 90 mmHg ;心脏指数显著降低,存在肺淤血或左室充盈压升 高；组织器官低灌注表现之一或以上,如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升局。（

3、5 ）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍Z 引起动脉血氧分压（PaO2 ）降低，静息状态吸空气时V 60 mmHg ,伴或不伴 有动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ）增高（ 50 mmHg ）而出现一系列病理生理 紊乱的临床综合征。2. AHF的初始评估与处置推荐意见：A从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略， 以及必要的氧疗甚至是呼吸支持卩QoA尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院I Co 到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估Z必要时进行循环和（或）呼吸 支持I CoA迅速识别出致命性病因的心力衰竭

4、及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种 可逆性因素,并尽早处理I C。对处于院前阶段的AHF患者Z首要的是紧急评估循环和呼吸状态Z并给予必要 的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：A完善心电图；A早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2 ）、血压、呼吸频率及连续心电 监测等；A若SpO2 AHF的冷暖湿干临床分型简洁,与血流动力学相对应,便于快速应用IC o 基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施ICo 根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型Z 见表Il在上述四型中以暖而湿型最常见。表IAHF临床分型分型外周低灌注淤血暖而干型-暖而湿型

5、+冷而干型+冷而湿型+依据左心室射血分数（LVEF ），心衰可分为LVEF降低（40% ）0勺心衰（HF-REF ） 和LVEF保留（50% ）的心衰（HF-PEF ）以及EF中间值（40%-49% ）的心 衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰, 而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF ,而且早期超声心动图 检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍 需注意Z LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收 缩功能异常和舒张功能异常可以共存。在大多数情况下,AHF患者表现为收缩压正常（90 1

6、40 mmHg ）收缩压升高 （ 140 mmHg ;高血压性AHF）,只有少数（约5%）表现为收缩压降低（V90 mmHg ;低血压性AHF ） O低血压性AHF与预后不良相关,特别是同时存 在低灌注时。三、 AHF的监测推荐意见：A应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压I C；A控制与记录出入液量海日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据IC;A监测肾功能和电解质IC；A血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的 患者应尽早使用有创血流动力学监测IIa B ;A中心静脉压不作为常规监测b B o四、 AHF的治疗1 .治疗目标与治疗原

7、则推荐意见：AAHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略ICoAHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同Z早期急诊抢救阶段以迅速稳定 血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓 塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处 理、控制症状和淤血，并优化血压,制定随访计划Z改善远期预后。AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因 以及治疗原发病变。AHF危及生命,对疑诊AHF的患者,在完善检查的同时即应开始药物和非药物 治疗。2.般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位,通常为

8、端坐位，两下肢下垂，保捋此体位1020min后,可使肺血容量降低约25%(单 纯坐位而下肢不下垂收益不大)。3.氧疗与通气支持推荐意见：A氧疗适用于呼吸困难明显伴彳氐氧血症(SaO2 90%或PO2 25次min , SpO2 AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型ICo关于利尿剂：A有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂IB。A有低灌注表现的AHF患者,在达到足够的灌注前,应避免用利尿剂IB。A祥利尿剂（如咲塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物IC IOA应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等IC。关于血管扩张剂：A血管

9、扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷）,治 疗伴有高血压的AHF特别有效IIa B oSBP AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速,可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔 或艾司洛尔IIa C 。i10f外周淞注不扯图2不同临床分型的AHF患者的治疗策略流程图高血压导致速发型B市水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的 容量超负荷患者，最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容 量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能 有效。正性肌力药不适用于LVEF保留的心力衰竭患者。(1)利尿剂无论病因为何,有容量超负荷证据的AHF患者均

10、应在初始治疗中采用静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前,应避免用利尿剂。 祥利尿剂(如咲塞米、布美他尼和托拉塞米)作为治疗AHF的一线药物，AHF 时多首选静脉注射，咲塞米静脉注射后5 min出现利尿效果,3060 min达到 高峰，作用持续约2ho 般首剂量为2040 mg ,对正在使用咲塞米或有大量 水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在 有效性及安全性终点上均无显著差异。也可以用布美他尼(丁尿胺)12mg. 或依他尼酸25100 mg、或托拉塞米5Iomg静脉注射。利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。长期使用祥利尿剂

11、的患 者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或者大于(如2.5倍) 口服维持剂量Z然后根据治疗反应进行调整。托伐普坦具有排水不排钠的特点Z能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿, 并使低钠血症患者的血钠正常化,特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。(2)血管扩张剂1硝酸甘油与硝酸异山梨酯硝酸盐类尤其是适用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油静脉给药Z 般采用微量 泵输注，从10 20 gmin开始,以后每5 min递增510 gmin ,直至心 力衰竭的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 1 mg/h Z根据症状体征可以增加到不超过IOmgho病情稳定后逐

12、步减量至停用,突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物 长期应用均可能产生耐药。收缩压V 90 mmHg或较基础血压降低30%、严 重心动过缓( 120次min )患者不宜使用硝酸 酯类药物。2硝普钠适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量1020p g/min开始静脉滴注，以后酌情每5 IOmin递增5 10g ,直至症状缓解、 血压由原水平下降30mmHg或血压降至IOOmmHg左右为止。由于具有强的降压效应,用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减 量，以免反跳。通常疗程不超过72h。长期用药可引起氟化物和硫氧酸盐中毒， 合并肾功能不全患者尤其谨慎。3重组

13、人利钠肽奈西立肽、新活素该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂(如硝酸酯类)合用Z 还可与正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等)合用。给药方法： 4乌拉地尔可降氐心脏负荷和平均肺动脉压,改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注 射12.5 25Mg ,如血压无明显降低可重复注射，然后50 IOOMg于IOOML 液体中静脉滴注维持，速度为0.42mgmin ,根据血压调整速度。(3)正性肌力药物传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药物用于AHF治疗。对于收缩功能障 碍的ADHF患者，如果存在低血压，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂 治疗的情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌

14、力药物以缓解症状。使用静脉正性肌 力药物时需要持续或频繁监测血压,并持续监测心律。1儿茶酚胺类多巴胺14 g(kg.min)时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和 肾血管扩张作用；5 10 pg ( kgmin )时主要兴奋B受体，可增加心肌收缩力 和心输出量；1020 g( kgmin )时受体激动效应占主导地位,使外周血 管阻力增加。静脉内应用。可引起低氧血症，宜监测SaO2。多巴酚丁胺常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。用量与用法与多巴胺相似，一般 在2 20 pg ( kgmin ),但对急重症患者来讲，药物反应的个体差异较大， 老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。正在应用B受体阻滞

15、剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。2磷酸二酯酶抑制剂常用药物有米力农、依诺昔酮等。米力农首剂25 75 pg/kg静脉注射(10 min ),继以0.375 0.75 g ( kgmin )滴注。常见不良反应有低血压和心 律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。3新型钙增敏剂左西孟旦左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12 pg/kg静脉注射( IOmin ),继以0.1 0.2 g ( kgmin )滴注,维持用药24h ;如血压偏低患 者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24ho应用期间一旦出现快速心律失常 应立即停药。4洋地黄类制剂主要适应证是房颤伴快速心室率

16、(110次min)的AHF患者。可选用毛花貳 丙(西地兰)0.2 0.4 mg缓慢静注；必要时2 4h后再给0.2 0.4 mg ,直 至心室率控制在80次min左右或24h总量达到1.0 1.4 mgo 使用洋地黄之前,应描记心电图确定心律，了解是否有AMIX心肌炎或低血钾 等，AMI后24h内应尽量避免用洋地黄药物;单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水 肿时,如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂,因洋地黄能增加心肌收缩力,使右室 排血量增加，加重S市水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者Z 可用洋地黄制剂。(4)阿片类药物目前没有证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。但对躁不安又除外持续

17、低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡, 也可皮下注射Z同时需注意个体化。(5)抗凝治疗心力衰竭患者血栓栓塞风险估计为每年1%4.5%住院的心力衰竭患者发生 有症状的肺动脉栓塞的风险为非心力衰竭患者的2.15倍Z发生有症状的深静脉 血栓栓塞的风险为非心力衰竭患者的1.21倍，且由于临床表现不一，鉴别困难, 心力衰竭患者发判市动脉栓塞及深静脉血栓形成的风险可能较上述数值偏高。MEDENOX研究发现Z 353例心力衰竭住院患者给予依诺肝素40Mg ,每日1 次,与安慰剂组相比,深静脉血栓风险从14.5%降低到4%。(6)抗心律失常与抗心肌缺血治疗房颤合并快速心室率的

18、AHF患者，洋地黄和(或)B受体阻滞剂是控制心率 的一线选择，若无效或存在禁忌证Z可用胺碘酮。目前尚无随机临床研究使用B受体阻滞剂治疗AHF改善急性期病情。若AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速,可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔 或艾司洛尔。EF降低的AHF ,若未长期行B受体阻滞剂治疗，不宜在早期治疗阶段使用B阻滞 剂;若是平时服用B受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，B阻 滞剂可根据耐受情况继续使用，部分研究表明，对于AHF住院的患者,停用B 阻滞剂与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡联合终点增高相关。 严重的容量超负荷和(或)需要正性肌力药物支捋的患者,不能用B受体阻滞剂

19、。(7)氨茶碱适用于伴有支气管痉挛的AHF患者。因其会增加心肌耗氧量,AMI和心肌缺血 者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减。严重不良反应包括低血压与休 克、甚至室性心律失常而猝死。目前临床已少用。7.肾脏替代治疗推荐意见：A肾脏替代治疗AHF患者减轻容量负荷很有效，但不建议代替祥利尿剂作为 AHF患者的一线治疗a C o对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗b B ;A出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症(K+6.5 mmol/L )、 严重酸中毒(PHV 7.2 )、血清尿素氮水平25mmolL ( 150 mg/dL )和血 肌gf300m

20、molL ( 3.4mgdL )的患者a C o8.其他机械辅助装置对于AHF经常规药物治疗无明显改善时，有条件的还可应用其他心室机械辅助 装置技术如心室辅助泵(可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏)。 根据AHF的不同类型，可选择应用不同种类的心室辅助装置，在积极治疗基础 心脏疾病的前提下,短期辅助心脏功能Z也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。 五、AHF患者出院标准AHF患者符合下述标准可考虑出院：A血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功 能至少稳定24h ；A已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。本文摘编整理自：中国医师协会急诊医师分会，中国心胸血管麻醉学会急救与复 苏分会中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017 ).中华急诊医学杂志.2017, 26(12): 1347-1357.内容由医脉通心血管整理发布