三级综合医院现场评审方法第六章130.docx

1、三级综合医院现场评审方法第六章130三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核611依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无6111【C】院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。1.医疗机构执业许可证原件或复印件（正、副本均须提供，且副本必须提供原件）；正在申请变更登记事项相关证明；2.以“

2、中心”或“研究所”命名内设机构获准设置的省级以上卫生行政部门审批文件B；（北大）3.前三个年度医院财务报表。【查看与医院有长期资金往来的第三方医疗机构业务种类、范围，排除“院中院”】A。1.医院班子成员、职能部门中层干部各3名；不同岗位、不同级别员工10人。【访谈提纲：本人所知道的医院内设以“中心”或“研究所”命名机构名称、数量等信息；医院实行对外出租、承包科室或按照“院中院”模式管理机构名称、数量及业务管理、利益分配方式等。】1.门（急）诊科室、住院病区各10个。【访视内容：科室设置、名称、所开展诊疗项目及其范围的规范性及与医疗机构执业许登记事项的相符性；部门执业人员执业范围与本部门所开展诊

3、疗项目及其范围的相符性；门急诊公共区域明显处所公示诊疗科目、诊疗时间和收费标准等信息，并提供有多种监督投诉方式B。】（北大）2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项3.医院及科室命名规范,与医疗机构执业许可证登记的内容一致。【B】符合C,并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所,接受社会与公众监督检查。1.医院内设以“中心”或“研究所”命名的机构、实行对外出租、承包的科室或按照“院中院”模式管理机构运行状况。【追踪内容：机构档案、财务报表和现场察2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件【A】符合B,并看。】1.无对外出租、承包科室及

4、“院中院612在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6121【C】在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。同本项下6.1.1.1之C1。1.医院班子成员、职能部门中层干部各3名；不同岗位、不同级别医师、护士及其他卫生专业技术人员各5人。【访谈提纲：作为本岗位/职位主要执业依据与规范的国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的名称、主要内容和法律责任6122之B、A；医院对技术准入与诊疗权限授予的规定及执行程序；根据自身感受和认识，认为评审同期内医院发生的最重大不良事件是什么（至少说出1项）；参

5、加医院组织的相关法律、法规、规章1.门（急）诊科室、住院病区各5个（其中须包括开展三类医疗技术与实行诊疗权限授权管理的住院病区各2个）。【访视内容：依法依规开展执业活动实际情况；医疗技术准入与诊疗权限授予规定执行情况。】2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。1.医院工作制度/规范中有关实施依法规范执业、对技术准入与诊疗权限授予实行监督管理的规定及其执行文件（包括医院现开展二、三类技术获准证明、技术准入与诊疗权限授予论证、申报、考核、批准和发布等相关资料。 2.医院综合办公室（含党委和行政）、纪委、监察和投诉（信访）接待部门相关资料，内容包括但不限于评审周期内接受卫生行政部门监督检查

6、记录；接受卫生行政部门及其他执法执纪部门查处案件记录/资料；卫生行政部门及其他执法执纪部门已受理或者正在调查尚未结案案件资料；对发现的未达到依法处罚程度违规行为予以3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改【B】符合C,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。【A】符合B,并整改资料；各主管职能部门对依法依规开展诊疗活动实行全过程监督规范、指导检查、分析改进，以及反映实、诊疗护理规范专门培训考核的时间、次数、频度、

7、形式和培训主要内容6122等 2.5名入职时间不足12个月的员工。【访谈提纲：作为本岗位/职位主要执业依据与规范的国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的名称、主要内容和法律责任；入职上岗前参加医院组织法律法规培训考核的时间、次数/课时、形式、主讲人、培训主要内容、考核方式，以及对培训教育的评价与接受教职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改。6122【C】医院开展法律法规教育，有教育评价。1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。1.医院工作制度/规范中有关开展法律法规教育与效果评价的规定，以及相关规定执行证明文件（内容包括但不限于主管职能部门及其职责；教育培训种类、对象、范

8、围、时限、形式和基本内容；工作中长期规划与年度计划；计划执行与落实记录及其他形式的证明/凭证；开展培训教育效果考核与双向评价的证明/凭证等）。1.医院领导班子成员、职能部门中层干部各2名；不同管理与后勤保障岗位工作人员各3名；不同岗位、级别医师、护士和其他卫生专业技术人员各5名。【考核内容：由考核题库考中随机调储存题目进行询问，核实员工对对法律法规知晓率。】2.每年至少开展2次法律法规全员培训3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。【B】符合C,并1.进行培训教育评价,提高培训效果。2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。【A】符合B,并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100

9、%。6.13由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执6131【C】在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。1.医院工作制度/规范中有关卫生技术人员依法开展执业活动的规定，以及规定执行落实记录及其他形式证明/凭证。内容包括但不限于卫生技术人员执业资格审核与准入；准入后执业范围、地点、时间等注册事项与执业行为考核与监管；研究生、实习生、进修生执业管理办法；主管职能部门对卫生技术人员依法执业情况实施有效监

10、管的工作记录与凭证B等。1.门（急）诊、住院病区有研究生、进修人员、实习生，以及外聘卫生技术人员工作的单元各5个。【访视内容：卫生技术人员依法开展执业活动情况。】2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。【B】符合C,并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完1.医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合B,并

11、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。6.14按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。6141按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。同本项下6111 C1。2.发布的医疗信息真实可靠。1.医院工作制度/规范中有关医疗信息、医疗广告发布管理的规定，以及近3年发布医疗广告完整资料。1.院内信息公示、发布和获取地；登录医院网站。【访视内容：医院服务信息发布、宣传真实性、规范性与更新的及时性。】1.近3年发布医疗广告2例（通过当地主管行政部门和网络等途径查寻、筛选确定）。【追踪内容：已经或正在发布医疗广告/信息获

12、准发布的批复文件及证明资料（包括提交审批申请和清样。）3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求。【B】符合C,并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督2.根据医疗实际情况及时更新服务信【A】符合B,并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整,未发现虚假医疗信息和医疗广告。6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。6151【C】制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。1.以文件形式

13、正式下发执行的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。2.开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。1.医院全员管理规章制度、岗位职责和诊疗规范培训计划及执行文件。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求,知晓率1.管理职能部门、后勤保障部门员工各5名；不同岗位、不同级别临床医师、护士和医持部门卫生技术各10名。【考核内容：对本部门、本岗位主要管理规章制度、岗位职责、诊疗规范和履职要求的了解掌握情况。】【B】符合C,并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,对存在问题及时反

14、馈,有改进措1.主管职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范落实、执行情况加强监管、督促改进的工作记录与证明。【A】符合B,并规章制度和岗位职责定期修订,及时更新。1.近3年医院规章制度和岗位职责修订、更新时间、依据/理由、条目、和内容，提供加注标注的修订、更新前后的不同版本。62.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执6211【C】实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。1.医院工作制

15、度/规范中有关建立科学、民主决策与执行机制，落实“三重一大”要求、自觉接受职工评议的规定，内容包括且不限于医院议事、决策规则与程序；行政查房规则与程序；领导述职并接受员工评议规则与程序；（三重一大）事项集体讨论、决策，按管理权限和规定报批与公示并接受职工监督的规则和程序6212。2.近3年职代会、院务会、院长办公会、党政联席会议、院周会等会议记录/纪要和行1.领导班子成员；综合办公室、人事、账务、基建、科研、纪检监察及重要业务职能科室负责人。【访谈提纲：本人分管/担任负责人的职能部门职责与本岗位责任；医院规定的议事规则及执行、落实情况；仍然从事临床专业工作的兼职院领导和职能部门负责人的周程安排

16、（北大）；行政1.院长信箱设置场所及主管员工意见、建议接收处理职能部门（登录医院内网）。【访视内容：医院与员工的有效沟通；员工参与医院管理方式和所提具体意见、建议及其处理。】2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关3.院领导深入科室,开展行政查房。4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职,接受职工的评议。【A】符合C,并院长充分授权,尊重职能部门职责和意见。政查房记录（北大）；3.近3年院领导年度述职、考评和接受群众评议材料。查房方式、时间和基本内容构成；相关重大事前论证规则和程序6.2.1.2B；收集、反馈员工建议和意见；的渠道、方式和鼓励措施A。】2.医院职

17、工代表大会非领导或中层干部工表5名。【访谈内容：医院对职工代表提出意见、建议、提案的回复办理情况；三重一大事项向职代会通报并接受监督情况（北大）；职工参与医院管理，提出意见、建议的渠道等。】 3.不同岗位、不同级别普通员工10名（其中至少6名医务人员）。【近3年公开的“三重一大”事项、主要内容及信息获渠道等。】【A】符合B,并鼓励全体员工参与医院管理,提出建议和意见。6212【C】医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项,接

18、受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示。【B】符合C,并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合B,并相关事项应充分征求并尊重员工意见6.22医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问6221【C】医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。有组织架构图,能清楚反映医院组织架构。1.医院工作制度/规范中有关内部机构设置、部门职责的规定及组织架构图；如做过更新须提供更新前后不同版本的组织结构图（需标注更新

19、内容及理由）。【B】符合C,并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。【A】符合B,并医院运行状况与组织架构图相符,并能依据职能调整及时更新。6222【C】依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流1.有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确。1.以正式文件形式下发执行的医院工作制度（内容包括但不限于责任部门、岗位设置与职能；工作规范、时限与流程；执行落实情况的监督检查与反馈、处置等。2.各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布流程及实际工作记录。1.管理职能部门、临床科室和医技科室各5个。【访视内容：本部门工作制度。重点查看

20、其与医院工作制度以、部门职责分工及组织架构图的一致性、适应性、实用性和更新、调整的及时性；工作制度发布、保管及查阅方法、渠道和形2.有各部门工作制度和流程。3.能依据组织架构和职能调整,及时更新。【B】符合C,并1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布式；目标管理责任制实践形式，科室员工对既定/在执行目标管理责任考核指标的知晓程度】2.有多种渠道(如编印成册、上网等)方便员工查阅。【A】符合B,并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行,成效1.25名不同岗位、不同层级管理人员（其中职能部门管理人员10名6223）。【访谈提纲：对本部门/本岗

21、位工作制度、流程、岗位职责以及对管理责任目标的知晓率；近2个考核年度本/部门考核结果及奖惩规定兑现情况】6223【C】加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。1.实行目标管理责任制,有考核办法。1.基于目标管理责任制的医院管理部门工作绩效考核办法/方案（内容包括但不限于效能建设、考评主管职能部门及其职责；与各业务职能部门、临床科室（含医技科室）明确目标管理责任内容、考评标准和方法的形式、程序；效能建设与评估方法、程序及奖惩措施等）。2.效能建设主管职能部门对目标责任落实情况定期督导检查工作文件（内容包括但不限于与各业务职能部门、临床科室、医技科室等签署的正在执行的目标管理责任文件；对各部门

22、目标责任落实情况开展督导检查、实施奖惩的记录；近3年全院目标责任制考核工作完整资料，2.有指定职能部门负责效能建设,提高执行力。3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%。【B】符合C,并1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。2.落实目标考核奖惩措施。【A】符合B,并实现责任目标,取得良好成效。有目标责任制考核总结评6.23各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。6231【C】部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。1.定期召开部门内会议研究相关工作,根据工作需要,召开跨部门工作会议(如职能部门间、

23、院-科间、临床-护理、临床-医技间等),建立沟通协调机制。1.医院工作制度/规范中有关完善内部信息传达和沟通协调，实施多部门联席会商机制的规定，内容包括但不限于部门内部工作会议、跨部门工作会议、多部门参与的联席会议或院长办公扩大会议召开、管理与会议重要决定传达；效能管理部门对会议决议执行情况的监督检查、追踪落实等规定。2.指定时段内部门工作会议、跨部门工作会议及有多部门共同参与的联席会议或院长办公扩大会议（每季度至少召开1次）原始记录及会议纪要（重点查看会议议题、牵头部门、研究事项），以及效能管理部门对会议决议执行的监督检查、追踪落实的工作记录。1.医院及职能部门领导、临床科室和医技科室负责人

24、各10名。【访谈提纲：近期主持召开/参加部门内部工作会议、跨部门工作会议、多部门联席会议或院长办公扩大会议的情况；对医院现行部门内/间信息传达和沟通协调机制及会议管理制度的认识与评价；对已传达会议重要决定了解与执行情况；实际工作中常用的质量改进方法、质量管理技术工具及成效6241。】2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议,研究重大事项贯彻落实及协调等工作,每季度至少召开1-2次,并有记录查询。3.每次会议有明确议题和明确牵头部【B】符合C,并1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪【A】符合B,并1.沟通效果良好,促进团队协作。1.医院多部门团结协作、交流沟通取得良好效果的典型案例及相关的记录。2.执行会