甲状腺癌临床治疗指南.docx

1、甲状腺癌临床治疗指南甲状腺肿瘤诊治指南甲状腺肿瘤发病率占内分泌系统的首位，是临床的常见病、多发病。有报道自然人群中三分之一人口甲状腺有各类疾病，而其中10%为甲状腺肿瘤，在低碘饮食的地区，其发病率更高。甲状腺肿瘤大多数为良性肿瘤，少数为癌，罕见肉瘤。甲状腺肿瘤的诊断与鉴别诊断目前仍是困扰临床医师的一个重要课题，虽然甲状腺癌的发生率并不高，但毕竟在甲状腺肿瘤中约5-10%为甲状腺癌，应当引起临床医师与患者的足够重视。第一节 甲状腺肿瘤常见诊断方法异常的甲状腺肿大可以包括腺瘤、癌肿、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和淋巴细泡性甲状腺炎等。临床上对典型的甲状腺肿瘤良、恶性容易区别，但对

2、少数结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、结节性桥本氏甲状腺炎、Reidels甲状腺炎有时与甲状腺癌颇难鉴别。由于治疗方法不同，所以必须仔细询问病史与体格检查，要抓住诊断要点，再结合相关的检查，综合分析，以得出较可靠的临床诊断。一、病史与体检异常的甲状腺肿大或结节首先要和肿瘤作鉴别，病史与体检对鉴别诊断有很大帮助，临床医生应充分重视。（1）如主诉心悸、多汗、消瘦和性情急躁等，体检发现甲状腺弥漫性肿大或具轻度结节肿，并有手指震颤或突眼表现，就要考虑毒性甲状腺肿，结合I131同位素扫描和吸碘率试验，一般就可确诊；（2）如先有类上呼吸道感染史，然后在甲状腺区出现有压痛的结节，即要考虑亚急性甲状腺炎，作血沉

3、或细针穿刺细胞学检查以确诊；（3）再如甲状腺结节样肿大，伴有轻度的甲亢或甲减症状，结合体检时发现甲状腺对称性弥漫性肿大，边界清楚，轮廓分明，其质地实而富有弹性，颈部淋巴结不肿大要考虑淋巴细胞性甲状腺炎，可作血清TGA、TPOA放射免疫测定，必要时结合细胞学检查，以求确诊；（4）如果患者有多年甲状腺结节史，病程长，症状不明显，颈部无异常肿大淋巴结，有关检查均在正常范围，则要考虑结节性甲状腺肿可能；如果部分结节在短期内迅速增大，则要考虑恶变；（5）如果中老年妇女，甲状腺虽不大，但质地很硬，边界不清，与气管紧密固定，有时甚至有呼吸道压迫症状，要考虑为木性甲状腺炎（Reidels thyroiditi

4、s）,但须排除癌肿，手术探查是有价值的。（6）要注意有无颈部放疗史，尤其是儿童期。在确定甲状腺肿瘤后，应鉴别肿瘤的良恶性。年龄是一个重要因素，年幼的比成年人的甲状腺孤立结节恶性比例要大，15岁以下的患者甲状腺单个结节中20%-50%是恶性的，但大多为分化好的甲状腺癌。中老年人的甲状腺癌发病率也较高，尤其是未分化癌，大多在60岁以上。其次是性别与各种病理类型甲状腺癌有关，其中乳头状癌特别好发于中青年女性；而髓样癌与未分化癌好发于男性。同时，要注意甲状腺肿瘤有较明显的家族史，如乳头状癌，尤其是10%-20%的髓样癌有家族遗传史。甲状腺的肿块有时较小，较隐蔽，需要准确熟练的检查手法，否则容易漏诊。检

5、查时要求患者颈部充分暴露，观察有无手术疤痕和颈前静脉怒张等，正常的甲状腺轮廊视诊不易发现，若看到甲状腺的外形常提示甲状腺肿大，要进一步扪诊，检查甲状腺的大小，质地，有无肿块及肿块的数目、部位、边界、活动度，肿块有无压痛以及颈部有无肿大淋巴结等。一般的甲状腺肿块可以随吞咽上下活动，但有时肿块边界不清，移动性也差，确定肿块来源发生困难。此时重要的依据是颈总动脉，如果肿块在颈总动脉内的应考虑来自甲状腺，如在颈总动脉外侧可以基本排除甲状腺肿块。甲状腺恶性肿瘤可侵犯邻近器官与组织，所以还应评估肿块与颈总动脉、颈内静脉、气管、迷走神经和颈部肌肉的关系，观察有无粘连，压迫和固定。间接喉镜检查声带活动应列为常

6、规， 必要时应作纤维喉镜检查。除检查甲状腺外还要仔细检查胸骨切迹上区，喉前区和颈侧区有无肿大淋巴结，尤其要注意颈内静脉链的淋巴结，对其部位、大小、质地、数目和活动度等都要仔细检查并作记录。二、超声诊断检查近年来，随着超声诊断技术的不断发展，超声检查在甲状腺疾病诊断中发挥了不可替代的作用。高分辨率全数字化超声仪和高频探头的使用，使图像质量有了明显的提高，已可以发现小于2mm的肿块，结合彩色多普勒血流成像技术，更加提高了甲状腺疾病的鉴别诊断水平。目前，超声诊断已成为甲状腺肿瘤诊断的主要手段之一。超声检查不但可以探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，更重要的是可以确定其为囊性或实质性、了解肿瘤有否包膜、

7、肿瘤内部及周围的血流情况。如图像呈现光点分布均匀，光带清楚，边界整齐，囊腔内无明显乳头，大多为良性肿瘤；如图像表现为肿瘤不均质，肿瘤无明显包膜或肿瘤血流丰富呈“火焰山”样变化，或有细小的沙砾样钙化灶，要注意癌肿的可能为大。此外对可疑甲状腺小结节的诊断问题，高频B超引导下的细针穿刺可以提供更大帮助。三、放射线核素检查放射线核素检查可以明确甲状腺的形态和功能，目前常用的甲状腺显影剂有131I、99mTC（V）-DMSA等，碘（131I）化钠的半衰期很短，进行甲状腺扫描时必须先作甲状腺摄碘测定，如果甲状腺摄碘过少，甲状腺扫描就不会显示；高锝酸盐（99mTC）也是常用的甲状腺显影剂，凡是131I摄取率

8、低的患者可以改用99mTC进行扫描。99mTC（V）-DMSA是一种趋骨的肿瘤显像剂，早期心血池放射性较高，无正常甲状腺组织摄取，是目前公认最好的甲状腺髓样癌显像剂，其灵敏度，特异度分别达84%和100%。大约90%的甲状腺癌其吸碘功能低于正常，而良性结节往往在正常范围以内。甲状腺扫描不但有助于甲状腺肿瘤的鉴别诊断，而且还可作为甲状腺转移灶的定位，确定异位甲状腺以及对甲状腺切除后或药物治疗后功能和形态等方面的评价。根据甲状腺对放射性同位素摄取的情况，一般将其分为4类。（1）热结节：多见于滤泡型腺瘤，毒性腺瘤，少数滤泡性腺癌亦可有热结节表现。（2）温结节：多见于腺瘤，结节性甲状腺肿。（3）凉结节

9、：最多见于甲状腺囊肿，其次为甲状腺癌及淋巴细胞性甲状腺炎或木性甲状腺炎。（4）冷结节：单个实质性甲状腺肿瘤，表现为冷结节，约50%有癌变可能。当然其它良性肿瘤也可出现此图像，应结合病史，体检和其它有关检查，综合分析才能作出临床诊断。四、细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查（Fine-needle aspiration cytology FNAC）是一项较成熟的诊断技术。临床证明FNAC较其它常规检查方法具有损伤小、操作简便、诊断率高、价格低廉的特点，目前还可以通过FNAC作免疫组化测定，以利于病理学进一步作鉴别诊断。FNAC一般不受甲状腺结节大小的限制，只要临床扪及即可操作。几乎无任何并发症，

10、亦未见有肿瘤种植的报道，可重复操作，还可以在超声引导下对甲状腺可疑结节作穿刺检查来提高穿刺的准确性。大量文献证明，甲状腺结节的FNAC对诊断良性结节十分可靠，假阴性率约1.311.5%,平均为5.2%。假阴性发生在囊性结节较多，表现为囊性癌肿的主要是乳头状癌，为把假阴性率降到最低限度，关键是要吸取到足够的有代表性的组织。初次涂片阴性常常不能说明问题，应在病灶囊壁或边缘部重作吸取，尽量取到有代表性的肿瘤组织；另一个易造成假阴性的原因是肿瘤较小，且位置较深或被其它良性结节遮蔽，因此未能取到真正的癌组织。细胞学诊断假阳性率非常低，FNAC最常出现的假阳性是非典型腺瘤和伴有乳头状结构的增生结节。FNA

11、C的局限性，除了受病理诊断者的水平、取材部位等因素外，其只能观察细胞形态和结构变化，缺乏对整体组织结构的了解。有时FNAC鉴别诊断非常困难，如FNAC可以确认甲状腺滤泡肿瘤，但无法区别滤泡状腺瘤或滤泡样腺癌，因后者一定要有包膜的侵犯才能作出诊断，而FNAC不能了解肿瘤的这些情况。五、甲状腺肿瘤的放射学诊断（一）X线检查巨大甲状腺肿瘤、较晚期甲状腺癌以及临床怀疑有纵隔甲状腺时，都需作气管正、侧位摄片检查，以了解肿瘤的范围和气管受压情况。X线检查主要目的就是观察气管与甲状腺的关系：（1）巨大的甲状腺良性肿瘤一般仅导致气管移位，不会引起气管狭窄。不过也有例外，如果甲状腺多次不规范手术后，由于疤痕化，

12、使气管位置固定，当另一叶又有结节出现时，气管受压可致狭窄。（2）较晚期的甲状腺癌常可侵犯气管壁，使气管腔狭窄，而移位程度反而比较轻。甲状腺癌可以侵犯食管，故临床有怀疑时，应考虑作食管造影，以利于充分了解肿瘤的浸润范围，选择正确的治疗方案。（二）CT检查CT检查能清晰显示甲状腺影像，为甲状腺病变的诊断提供了一个新的诊断手段，CT的主要作用体现在以下几点：（1）甲状腺内有较高的碘含量，密度明显高于邻近的肌肉，根据CT值的测量可以大致确定甲状腺的功能，并可较早发现病变。（2）CT检查可明确显示病变的范围，对邻近组织结构如喉、气管、食管、肌肉、血管、纵隔器官等有无压迫、破坏，以及颈部淋巴结有无转移等。

13、（3）通过CT表现，对部分病例可以作出良、恶性的定性诊断。（4）对胸内异位甲状腺，CT有独特的诊断价值。特别当病变无功能时，CT检查还能确定胸内甲状腺的侵犯范围，纵隔内有无转移病灶，以及与邻近结构如大血管的关系，为制定治疗方案提供可靠依据。 CT对甲状腺肿瘤有较可靠的诊断价值，直径在1cm以上的肿瘤，CT均能检出；小于1cm直径的肿瘤则有可能被遗漏。在定性诊断上，CT对良、恶性肿瘤的鉴别正确率可达86%-96%；但良性病变间的鉴别诊断较低，仅为75%左右。 （三）核磁共振磁共振成像（MRI）在甲状腺肿瘤的诊断上，其价值如CT检查，仅对颈部转移淋巴结与肌肉、血管的关系有一定临床意义。（四）PET

14、-CT通过对肿瘤氟18-脱氧葡萄糖代谢状况，辨别肿瘤良恶性。当SUV值高于正常，要考虑恶性肿瘤可能。六、实验室检查对弥漫性甲状腺肿大重点要检查有无功能异常，应检测血清T3、T4、TSH，以确定有无甲状腺功能亢进；疑为淋巴细胞性甲状腺炎时作甲状腺抗体的检测，有相当高的诊断价值，常用的有TGA、TPOA；对于甲状腺手术后长期补充甲状腺素片患者，应定期测定T3、T4、TSH，如果给药剂量不足，TSH水平会升高，反之则降低，所以测定TSH可以作为调节甲状腺素片剂量的一个依据。甲状腺球蛋白（Thyroglobulin TG）在全甲状腺切除术后如持续升高提示有肿瘤转移或复发可能。临床疑为髓样癌的患者要测定

15、血清降钙素（Calcitonin CT）的水平，如果在正常最高值120pg/L以上有诊断价值，同时应检测癌胚抗原（CEA），如升高甲状腺髓样癌的诊断基本可以明确。第二节 甲状腺良性肿瘤一、甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是头颈部常见肿瘤，多见于女性，男女比例1：2.4。常在甲状腺功能活跃期发病，即2040岁为多，40岁以后，发病率逐渐下降。病灶大多为单发结节，部分可多发，可累及两叶，个别可伸入纵隔。甲状腺腺瘤均来自甲状腺滤泡上皮。 (一)临床表现 甲状腺腺瘤大多无自觉症状，常为无意中摸到颈前区肿块，或普查体检时发现。大多为单发，包膜感明显，质地偏软，可随吞咽上下移动。肿瘤生长缓慢，有时肿瘤突然增大，伴有

16、胀痛，多为囊内出血所致，但一段时间后瘤体内血液被吸收，亦可见肿瘤缩小甚至消失。少数增大的肿瘤可以压迫周围组织引起气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经压迫症状。胸骨后甲状腺瘤压迫气管和大血管可引起呼吸困难和上腔静脉压迫征。少数腺瘤可因钙化斑块使瘤体变的十分坚硬。典型的甲状腺瘤很容易作出临床诊断，功能检查一般均正常。 （二）治疗 一般多采用手术治疗，但药物治疗可使少部分患者肿瘤缩小甚至消失。为避免不必要的手术，可考虑首先使用药物治疗，无效时再行手术切除。常用药物：甲状腺素片，40mg/日或左旋甲状腺素片，50ug-100ug/日。在如下情况中，应考虑手术：（1）怀疑癌变，（2）出现压迫现象，

17、（3）伴有甲亢，（4）肿瘤有向纵隔坠入趋势，（5）严重影响美容，（6）患者思想顾虑过重影响正常生活者。 鉴于甲状腺单发结节中约10%-25%病理检查为甲状腺癌，且临床上甲状腺瘤与甲状腺癌，尤其与早期癌肿难以鉴别。故除非在术中冰冻病理的保证下，一般不宜作单纯腺瘤切除，应作患侧腺叶次全或全切除术。如病变在峡部，可作峡部切除术。在行腺叶切除时要注意保护喉返神经及甲状旁腺，以免引起术后并发症。 二、结节性甲状腺肿多见于地方性甲状腺肿地区，但沿海地区并不少见。病程很长，可数年或十数年，初为双侧甲状腺弥漫性肿大，随年龄增长，可产生结节，常为多个，大小不一，质韧或较软，表面光滑，随吞咽上下活动。由于临床无症

18、状，可见较大或下极病灶向下延伸至纵隔，由于左侧有主动脉弓阻挡，多以右侧为多见，一般不发生压迫症状，可有局部坠胀感，部分病例可合并甲状腺机能亢进。少数甲状腺肿可发生癌变，并出现恶性体征。病理标本切面检查：结节的包膜常不完整，结节与周围甲状腺组织相似，不压迫周围甲状腺组织，结节内可见多种结构，如大量胶样物质，粘液变性、出血、钙化、腺瘤形成趋势等。由于结节性甲状腺肿呈双叶多发结节生长，单纯手术摘除效果不好，极易复发，全甲状腺切除术后并发症甚多，故原则上以保守治疗为主。除非出现明显压迫症状，伴有甲亢，肿块延伸至纵隔或怀疑恶变者才作手术切除。对结节性甲状腺肿的手术方式常采用全甲状腺切除术，所以手术中对喉

19、返神经及甲状旁腺要倍加小心：可采用“脱帽法”处理甲状腺上端血管，保证甲状旁腺不被误摘；对喉返神经力争在直视下处理，避免损伤。三、甲状腺炎 常见的甲状腺炎为亚急性甲状腺炎和淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis 亦称桥本氏甲状腺炎）。（一）亚急性甲状腺炎 临床较少见，急性发病，常以类上呼吸道感染症状为首发表现，可以伴有高热。甲状腺局部症状在全身症状出现以后逐步明显，可表现为甲状腺轻、中度肿大，伴有发作性疼痛或触痛，疼痛范围常超出甲状腺本身。典型的病程分为：急性期、缓解早期、缓解期和恢复期。血液检查常有球蛋白升高、血清蛋白结合碘（PBI）升高、甲状腺吸131I率降低、TS

20、H降低等。其中PBI升高和吸碘率降低的分离现象是亚急性甲状腺炎急性期的重要特征之一。细针穿刺常表现为滤泡上皮退行性变、纤维组织增生、中性粒细胞和单核细胞浸润。 本病是一种自限性疾病，大多数患者在数周或数月内可自行缓解，故多采用内科保守治疗。急性期可以应用糖皮质激素（强的松 2040mg/日，口服，24周），以后逐渐减量，维持12月。手术治疗是不适宜的，除非伴有甲状腺肿瘤者或极少数长期疼痛不能缓解者。（二）淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本氏病，发病早期类似亚急性甲状腺炎，有类上呼吸道感染症状，伴有局部疼痛，血沉可以升高。急性期由于甲状腺滤泡破坏，大量甲状腺素释放入血液引起“甲亢”症状；疾病中期可表现

21、为甲状腺功能正常；缓解期甲状腺出现纤维化，临床又可表现为“甲减”症状。实验室检查可以出现TGA、TPOA的升高。细针穿刺表现为大量淋巴细胞浸润伴甲状腺滤泡上皮退行性变。 淋巴细胞性甲状腺炎主要以内科保守治疗为主。早期应用糖皮质激素（强的松 2040mg/日，分次口服），症状缓解后，药物逐渐减量，维持1月。当缓解期出现“甲减”症状时，可以用甲状腺素替代治疗。需要引起重视的是：结节性淋巴细胞性甲状腺炎有时与甲状腺癌鉴别困难，当临床怀疑有癌变、肿块压迫气管引起呼吸困难时可以考虑手术治疗。细针穿刺常有助于临床诊断。 四、异位甲状腺（一）舌部及舌下甲状腺体（Lingual and sublingual

22、thyroid） 发生在甲状舌管部，位于正中线。舌部较舌下部为多，主要见于女性。幼年时常不被注意，常因青春期或妊娠期甲状腺素生理需要增加导致肥大时被发现。吞咽不畅为最常见症状，如腺体内出血，急骤增大可产生呼吸困难。舌部甲状腺位于舌盲孔部，形成23cm大小的肿块，呈分叶状，表面粘膜正常；舌下部者多在舌骨上方，易误诊为甲状舌管囊肿。肿物切面大致同正常甲状腺，可伴有囊性变，极少癌变。131I核素检查有助诊断，无明显并发症者，无需治疗。尤其需要注意的是：约510%本病患者，正常位置甲状腺缺如。需要手术治疗时，术前必须作131I扫描，以了解正常位置有无甲状腺，如证实正常甲状腺位置无甲状腺，手术切除时应考

23、虑保留部分正常腺体以避免术后产生甲减症状。 （二）气管内异位甲状腺（Intratracheal aberrant thyroid） 自声带到支气管分叉部均可发生，多数位于喉的后外侧壁，常见于左侧，以1540岁女性为多。肿物0.52.0cm，可产生呼吸困难，异物感，咳嗽等症状。产生上述并发症时，行喉裂开术以切除。（三）胸腔内异位甲状腺（Intrathoracic aberrant thyroid）此病少见，可发生于食管、主动脉弓上方，心包及膈膜处。一般体积较小，不产生症状，多于尸检时发现。与甲状腺无连接，甚少产生并发症。（四）颈动脉旁异位甲状腺（Paracarotid thyroid）甚少见，可

24、发于颈外动脉，颈总动脉及颈动脉体处。第三节 甲状腺癌一、流行病学甲状腺癌在临床并不多见，约占全部恶性肿瘤的1%，但在内分泌系统中，它是最常见的恶性肿瘤。甲状腺癌的发病率按国家或地区而异，在我国发病率是比较低的。近年来因开展定期体检，甲状腺肿瘤的检出率不断提高。根据上海肿瘤研究所统计资料，上海市民1987年甲状腺癌年发病率男性1.0/10万，女性为2.8/10万。据最近的统计，2009年男性8.59/10万，女性为24.93/10万。全球范围内，甲状腺癌的发病率有逐渐上升的趋势。甲状腺癌好发于女性，通常女性患者为男性的24倍。不同类型的甲状腺癌发病年龄高峰不同，乳头状癌多见于3039岁，滤泡样癌

25、多见于3049岁，未分化癌则多见于65岁以上患者。甲状腺癌的死亡率1994年上海男性为0.4/10万，女性为0.9/10万，美国每年死于甲状腺癌的患者约1,200名，约占美国全部恶性肿瘤死亡率的0.2%。 （一） 电离辐射 早在1950年Doniach实验时即发现用放射线可诱发鼠甲状腺癌。以后的大量研究证实儿童期有头颈部放疗史者所诱发的甲状腺癌的发病率明显增高，提示儿童甲状腺对放射线更敏感。放射线所诱发的甲状腺肿瘤往往是双侧性，一般潜伏期为10-15年。（二）缺碘与高碘缺碘一直被认为与甲状腺肿瘤的发生有关，其所诱发的甲状腺癌以滤泡样癌为主，多见于我国内陆地区。流行病学研究发现，富碘饮食亦是甲状

26、腺癌高发的诱因，我国东部沿海地区是富碘饮食地区，也是我国甲状腺癌高发地区，主要以乳头状癌为主。其致病原因可能是缺碘而引发的甲状腺滤泡过度增生而致癌变，或由于长期的高碘刺激甲状腺上皮而致突变。（三）癌基因及生长因子许多动物及人类肿瘤的发生与野生型基因序列的过度表达突变或缺失有关，目前有关甲状腺肿瘤的分子病理学研究的重点有以下二类：1、多肽生长因子一些癌基因实质上所编码的是生长因子或生长因子受体，因此生长因子不仅作用于正常甲状腺滤泡细胞，也有可能与癌基因共同参与肿瘤的发生及生长，常见相关的生长因子有1：促甲状腺素（Thyrotropin TSH） 2：类胰岛素生长因子（Insulinlake gr

27、owth factor IGF）3：上皮生长因子（Epidermoid growth factor EGF）等。2、癌基因与抑癌基因与甲状腺癌已有报道从甲状腺乳头状癌细胞中分离出RET/PTC癌基因， H-ras、K-ras及N-ras等癌基因的突变形式也已在多种甲状腺肿瘤中被发现。此外，还发现c-myc及c-fos癌基因的异常表达在各种甲状腺癌组织中；c-erbB2癌基因过度表达在甲状腺乳头状癌中被检出；活跃的c-ras癌基因出现在多数甲状腺滤泡状癌中。而P53是一种典型的抑癌基因，突变的P53不仅失去正常野生型P53的生长抑制作用，而且能刺激细胞转化，促进肿瘤生长，分化性甲状腺癌组织中P5

28、3基因蛋白也是高表达现象。近年来认为至少50%的甲状腺乳头状癌发生染色体结构异常，多为10号染色体的长臂受累，其中，大多为原癌基因RET的染色体内反转；滤泡癌起源可能是单克隆的，癌基因常因ras变异和错位而被激活，约40%可见此种情况，细胞水平的遗传异常包括3号染色体短臂缺失和重组；髓样癌起源于C细胞，一般常为先有前恶性C细胞过度增生而后出现家族性多样表现，原癌基因RET与家族性C细胞癌以及多发性内分泌腺瘤的结构异常存在相关性。综上所述，甲状腺癌的发生和生长为一复杂的生物过程，受不同的癌基因和多种因子的影响，这些因子对甲状腺癌细胞各个阶段生长及分化的调节作用以及各类癌的特异基因，仍有待深入研究

29、。（四）性别与女性激素甲状腺癌发病性别差异较大，女性明显高于男性。近年研究显示，雌激素可影响甲状腺的生长。主要是促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因而当血清雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用于甲状腺尚不明确。国内余建年报告用PCR方法检测各类甲状腺疾病组织中雌激素受体及孕激 素受体。结果表明以乳头状癌组织中ER及PR阳性率最高，表明甲状腺癌组织对女性激素具有较活跃的亲和性。女性激素是否作为甲状腺致癌因素之一，有待进一步研究。（五）家族因素在一些甲状腺癌患者中，常可见到一个家族中一个以上成员同患甲状腺癌。文献报导甲状腺乳头状癌发病比例中家族性占5%-10%，通过对10号染

30、色体RET突变的基因检测，有助于家庭成员中基因携带者的诊断，可考虑对其进行预防性手术治疗；来源于滤泡旁C细胞的家族性甲状腺髓样癌亦不少见，占所有髓样癌的25，可单独发生或与其它家族性癌症综合出现，如Gardner综合症及Cowden病。二、临床病理分类甲状腺癌的病理类型较多，临床生物学特性差异很大，低度恶性的甲状腺癌有时可自然生存10年以上，有的甚至有肺转移时还能带瘤生存5年以上。但高度恶性的甲状腺癌可以短期内死亡。绝大多数甲状腺癌的发生起源于滤泡上皮，少数可以来自滤泡旁C细胞，极少数来自甲状腺的间质。甲状腺除了有原发癌以外，还可以有继发转移性肿瘤。目前国内外多采用以下分类：（1）乳头状癌（微

31、小癌、腺内型、腺外型）；（2）滤泡样癌（包膜血管轻微或可疑浸润，包膜中度或明显浸润），包括Hrthle细胞癌；（3）髓样癌（家族遗传型、散发型）MEN-2A或MEN-2B；（4）未分化癌（包括鳞状细胞癌）；（5）恶性淋巴瘤；（6）转移癌；（7）其它。（注：乳头状癌和滤泡状癌又称为分化性甲状腺癌）四、TNM分类与临床分期根据AJCC制定的第七版（2010）国际TNM分类及分期如下：（一）分类T 原发灶：注，所有的分类可在分为S（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定分期）TX 原发肿瘤无法评价T0 无原发原肿瘤的证据T1 局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径2 cmT1a 肿瘤局限于甲状腺内，最大

32、直径1 cmT1b 肿瘤局限于甲状腺，最大直径1 cm, 2 cmT2 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径2 cm，4 cmT3 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径4 cm，或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a 较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经T4b 很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管所有的未分化癌都分为T4T4a：甲状腺内的未分化癌T4b：腺外侵犯的未分化癌N 区域淋巴结转移 区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结Nx 区域淋巴结无法评价No 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 N1a 转移至区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前淋巴结） N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）或咽后或上纵隔淋巴结M 远处转移Mo 无远处转移M1