路基土石方单元工程验收申请全套表格.docx

1、路基土石方单元工程验收申请全套表格路基土石方单元工程验收申请表承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：LKK2009/T6 编 号:致：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部本单兀工程已按施工依据要求， 于 年 月 日开工，并于 年 月 日基本完工，并通过自检合格，每道工序已按要求进行了验收，验收资料已备齐全，请组织验收。申报单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 项目经理：申报日期： 年 月 日单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称单元工程名称施工时段自 年 月 日至 年 月 日施工依据1、2、3、4、随冋报送文件工程量签证单工

2、放样报验单（公路）堤填筑地基处理检查验收表基测量检验单方路基单兀工程质量检验表方路基单元工程质量检验评定表中间交工证书监理意见监理部： 签署人： 签署日期： 年 月 日说明：1、本表随同报送文件，有在中打“V 无在中打“X” ；2、本表由承建单位报送五份， 监理部签署意见后， 监理部留二份，返回承建单位三份备查和存档。施工放样报验单（公路）合同编号：LKK2009/T6承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号:致：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部根据合冋要求，业已完成 路基工程施工放样

3、工作，清单如下，请予查验。承建单位：年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料监理员意见：签名： 年 月曰承建 单 位初 检复 检终 检检查意见：签名：年 月 日检查意见：签名：年 月 日检查意见：签名：年 月 日监 理 单 位 意 见查验合格纠正差错后合格纠正差错后再报监理工程师： 年 月 日说明：本表由承包人报送五份，监理部签署意见后，监理部留二份，返回承人三份备查和存档路堤填筑地基处理检查验收表承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号：单位工程

4、名 称环境 保护鱼 类增殖 站工程分部工程 名 称单元工程工程部位名 称工程量施工时间年 月曰至 年 月施工依据序号检查项目处理情况检查意见承建单位 监理单位1植被清理2表土剥离3挖台阶4地面排水5地下水情况6地基翻压基础翻压密度检测序里程桩号中心距 基面高程 路堤高度 压实度 承建单位 监理单位号123456密度检测频率、方法和标准：米用密度法每 2000平方米检测4处，填方路段路床顶面以下 080cm 及零填与路堑路床下 0宀dz汪：宀十【、r二 CLC/【、十寺17 宀宀旦十【、十3UCIII，密实度应不小于 95% ； 以I 口 P分密实度不小于93% o上述路堤填筑区域的地基处理已经

5、完 上述路堤填筑区域的地基已按规定处理完毕， 经检成，经检查满足规定的要求，请监理工程师 查满足设计文件和技术规范的要求.准许进行路堤填筑检杳验收。施工。承建单位（签字）：监理工程师（签字）：附件压实度检验记录表（编号XXX）路基测量检验单合同编号：LKK2009/T6承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号:单位工程 名 称环境保护鱼类增殖站工程分部工程 名 称单元工程 名 称工程部位施工时间检验时间桩 号 左 中 右比设计高(mm)比设计低(mm)比设计高(mm)比设计低(mm)比设计高(mm)比设计低

6、(mm)质量评定质量工程师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日中间交工证书合同编号： LKK2009/T6承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号:下列工程已完工，申请交验，以便进行下一步作业。工程内容：桩号承包人日期年 月 日监理工程师收件日期 ： 年 月 日 签字：结论：监理工程师： 日期： 年 月 日承建单位收件日期:签 字： 日期： 年 月 日路基土石方单元工程验收签证单承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公

7、司龙开口水电站工程监理部 编 号：单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称道路工程单元工程名称工 程 部 位设计图编号修改通知单编号开工日期竣 工 日 期附件名称数量内容是否完整承建单位自 检初检复检终检检查意见：签名：年 月 日检查意见：签名：年 月 日检查意见：签名：年 月 日验收验收意见签名监理单位设计单位建设单位验收日期年 月 日土方路基单元工程质量检验表合同编号：LKK2009/T6承建单位：中 水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号:单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称单元工程名称工程部位

8、基本要求地表植被、杂物、软基、积水等处理满足规范和设计要求；路基填料强度（CBR符合规范和设计要求；分层填筑压实、表面平整、排水设施符合设计及规范要求。实 测 项 目项次检 查 项 目规定值或允许误差检测方法和频率实测值或实测偏差值检查结果12345678910平均值合格率（%）1平整度（mm ）303m直尺：每200m测2处X10尺 /0/2弯沉（0.01 mm ）不大于设计计算值按 JTG F80/1-2004 附录 1 检3纵断高程（mm ）+10 , -30水准仪：每200m测4断面4中线偏位（mm ）100经纬仪：每200m测4点，弯道加5宽度（mm ）不小于设计值HY、YH两点米尺

9、：每200m测4处6边坡不陡于设计值尺量：每200m测4处7横坡（%）0.5水准仪：每200m测4断面8压实度（）零填及路堑094按 JTG F80/1-2004 附录 B 检查。密度法：每200m每压实层测 0 800 mm94800 1500 mm90 1500 mm90承建单位意见：监理单位意见：监理工程师：年 月曰检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日土方路基单元工程质量检验评定表承建单位：中 水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号:单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程

10、分部工程名称单元工程名称工程部位基本要求地表植被、杂物、软基、积水等处理满足规范和设计要求；路基填料强度（CBR符合规范和设计要求；分层填筑压实、表面平整、排水设施符合设计及规范要求。实 测 项 目项次检 查 项 目规定值或允许误差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（）规定分实得分1平整度（mm ）30152弯沉（0.01 mm ）不大于设计计算值153纵断高程（mm ）+10 , -30104中线偏位（mm ）100105宽度（mm ）不小于设计值106横坡（%）0.5108压实度（）零填及路堑094300 800 mm94800 1500 mm90 1500 mm 90合 计100外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评疋得分： 质量等级：检验负责人：检测:复核:记 录:年 月 日