工伤死亡赔偿协议书范本(标准版).docx

1、编号： 工伤死亡赔偿协议书甲 方 ： 乙 方 ： 签订日期： 年 月 日第 4 页 共 4 页甲方：，县镇工程项目部负责人身份证号：乙方：，死者父亲，身份证号：。 ，死者母亲，身份证号：。 ，死者女儿，身份证号：。死者，女，年月日出生，身份证号：，系甲方雇佣工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现依据工伤保险条例等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协议：一、本起事故就乙方亲属的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。二、的供养亲属身份情况父亲：，1945 年月日出生，务农，住镇村，身份证号：

2、。母亲：，1944 年月日出生，务农，住镇村，身份证号：。女儿：，1999 年月日出生，学生，住镇村，身份证号：。乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。三、赔偿金额1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：万元整（￥：元），该费用包含工伤保险条例甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他

3、合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。四、付款方式和付款时间1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币万元整。2、甲方应于年月日前先支付拾万元，余款应在年月日前全部付清。3、支付方式为转账支付，乙方指定银行，户主为：，账号为：。4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。五、违约责任1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款，则向乙方支付贰拾万元违约金。2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除

4、其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后，乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不得以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应当向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（80 元/天）、律师费等。六、陈述与保证1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。七、其他1、未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向县人民法院提起民事诉讼。2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，司法所存档一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）： 年月日附：乙方身份证复印件（乙方注明由自己提供并保证其真实性）