作业场所职业病危害申报表.docx

1、作业场所职业病危害申报表作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局申报许诺书申报单位郑重许诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生转变，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日一、申报单位大体情形单位名称建厂（矿）时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因

2、接触职业病危害因素人数申报人联系电话接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产大体情形主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：要紧原辅材料要紧指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包括废气、废液、废渣等废品。主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有

3、（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期 年 月 日职业病危害因素检测机构检测日期 年 月 日四、接触职业病危害因素人员治理情形汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数123456789合 计填表部门填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日期作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采纳国家标准采样和分析方式。申报记录号由平安生产监督治理部门填写。一、大体情形【法定代表人】不具有法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注

4、册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业【行业分类】按GB/T47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报仍是变更申报，请在相应处划。【变更缘故】用于变更申报记录用，参照下表2 中所列的变更缘故，填写相应的代码。表2 变更缘故代码表代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材

5、料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变 7年度申报数据改变8其它原因（此栏请具体说明）二、生产大体情形【要紧生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明要紧职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】依照下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。表4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘FC1

6、FC14化学毒物金属及其化合物HX1HX16类金属及其化合物HX17HX21刺激性气体HX22HX30窒息性气体HX31HX35酸、碱HX36HX40有机溶剂HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚类化合物HX66HX73多环芳烃类化合物HX74HX82油类、合成树脂HX83HX93农药及药物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5 职业病危害因素分类表代码粉尘HX7钡及其化合物FC1矽尘HX8钒及其化合物FC2煤尘（游离SiO2含量10%）HX9铀及其化合物FC3石墨尘HX10铬及其化合物FC4炭黑尘HX11镍及其化物（不

7、含羰基镍）FC5石棉尘HX12四乙基铅FC6滑石尘HX13羰基镍FC7水泥尘（游离SiO2含量10%）HX14氧化锌FC8云母尘HX15有机锡FC9陶瓷尘HX16磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17磷化锌FC11电焊烟尘HX18磷化铝FC12铸造粉尘HX19氰化钠、氰化钾FC13棉尘HX20砷及其化合物（不含砷化氢）FC14其他粉尘HX21氟及其化合物(不含氟化氢)代码化学毒物HX22甲醛HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光气）HX3锰及其化合物HX25二氧化硫HX4镉及其化合物HX26氨

8、气 HX5铍及其化合物HX27氯气HX6铊及其可溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)HX72醚类化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氢 HX74多氯联苯HX32磷化氢（膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氢（胂）HX77醌HX35氰化氢HX78蒽醌HX36氟化氢HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81荧光素HX39盐酸HX82荧光增白剂HX40氢氧化钠HX83油彩HX41苯 HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松节油HX46二硫化碳HX8

9、9润滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91环氧树脂HX49氯乙烯HX92尿醛树脂HX50氯丙烯HX93酚醛树脂HX51三氯乙烯HX94有机磷类农药HX52氯丁二烯HX95氨基甲酸酯类农药HX53四氯化碳HX96拟除虫菊酯类农药HX54苯胺 HX97杀虫脒HX55N-甲基苯胺HX98溴甲烷HX56N-异丙基苯胺HX99六氯苯HX57对硝基苯胺HX100氯丙嗪HX58对硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯噻嗪HX59二苯胺HX102酚噻嗪HX60二甲基苯胺HX103异丙嗪HX61联苯胺HX104聚氯乙烯HX62硝基苯 HX105丙烯酰胺HX63二硝基苯(全部异构体)HX106

10、丙烯腈HX64二硝基甲苯HX107肼类化合物（含肼）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66苯酚HX109沥青HX67对苯二酚HX110焦炉逸散物HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加剂HX69硫氯酚HX112合成清洁剂HX70甲醇代码物理因素HX71乙醇WL1高温WL2噪声WL9电离辐射（、射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线）WL3局部振动代码生物性因素WL4高气压SW1炭疽WL5低气压SW2森林脑炎病毒WL6高湿SW3布鲁式杆菌WL7紫外线SW4嗜热性放线菌WL8激光SW5寄生虫类：螨、羌、蚤【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状态，操作方

11、式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情形；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情形，依照下表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。表6 作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式代码类别设备状态11全密闭12半密闭13敞开式操作方式14自动化15机械化16手工操作是否隔离17隔离操作18非隔离操作19其它【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术效劳资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数

12、据的类型：MAC（最高允许浓度）、STEL（短时刻接触允许浓度）或TWA（时刻加权平均允许浓度）。高温作业场所温度依照高温作业综合温度进行计算。【职业病危害防护设施】用于操纵和排除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情形。【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情形。四、接触职业病危害因素人员治理情形汇总表该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情形。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情形。作业场所职业病危害申报回执申报记录号： 年度第 号 单位： 你单位提交的作

13、业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生转变，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章）驻地煤矿安全监察机构 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报记录号： 年度第 号 单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生转变，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章）驻地煤矿安全监察机构 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位

14、。样表作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 县建材有限责任公司 申报日期 2006年6月10日 国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局申报许诺书申报单位郑重许诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生转变，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）吴申报单位（盖章）2006年6月10日一、申报单位大体情形单位名称县建材有限责任公司建厂（矿）时间1971年6月单位注册地址县镇路号邮政编码552101作业场所地址县镇村邮政编码552100法定代表人吴联系电话1

15、300857-727注册类型110职业卫生管理机构厂部办公室行业分类3110职业卫生负责人郭联系电话0857-72年末职工人数178填报类别第一次申报变更申报生产工人数114变更原因接触职业病危害因素人数134申报人郭联系电话0857-72接触职业病危害因素女工人数60注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产大体情形主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位石灰石66000t/y水泥60000t/y煤12000t/y硅石3000t/y石膏1200t/y矿渣4200t/y注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）

16、、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）堆场矿渣石灰石破碎碎石库粘土库烘干粘土熟料库机立窑（煅烧）微机预加水成球生料库生料磨微机配料煤库烘干煤微机配料出厂成品库包装水泥库水泥磨硅石混合料库破碎铁矿石膏库堆场石膏注：职业危害因素名称：煤尘；水泥尘；高温；噪声。序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1煤尘（FC2）均化车间均化1214182512m3(TWA) m3(STEL)除

17、尘器防尘口罩窑头车间供料121418100m3(TWA)m3(STEL)除尘器防尘口罩2水泥尘（FC7）窑炉车间生料煅烧121418150m3(TWA)m3(STEL)除尘器防尘口罩熟料车间熟料冷却、熟料磨粉121418206m3(TWA)m3(STEL)除尘器防尘口罩均化车间水泥均化121418106m3(TWA)m3(STEL)除尘器防尘口罩包装车间水泥包装121418158m3(TWA)m3(STEL)除尘器防尘口罩3高温（WL1）窑炉车间供料、生料煅烧121418150熟料车间熟料冷却12141831164噪声（WL2）原料车间生料破碎、研磨1214173412隔声墙防护耳塞均化车间均

18、化121418100防护耳塞熟料车间熟料冷却、磨粉121418106填表部门厂部办公室填表人郭审核人周填表日期2006年6月6日职业病危害因素检测机构县检测中心检测日期2005年11月1日三、作业场所职业病危害因素汇总表四、接触职业病危害因素人员治理情形汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1煤尘1691515002水泥尘28172526003高温27132520004噪声22152222005煤尘高温9399006煤尘水泥尘噪声100108117水泥尘噪声1231212008水泥尘高温噪声10081000910合 计1346012612211填表部门厂部办公室填表人郭填表日期2006年6月6日培训机构县培训中心培训日期2005年12月6日体检机构县职业病防治医院体检日期2005年12月6日