特异性抗体检测的临床意义全文.docx

1、特异性抗体检测的临床意义全文特异性抗体检测的临床意义（全文）特异性抗体是指免疫系统在特异性抗原的刺激下由B细胞分化为浆细胞所产生的一类特异性免疫功能的糖蛋白，也称为免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig)，可与相应的特异性抗原（感染原）发生特异性结合从而达到清除的目的，是介导体液免疫应答的重要效应分子，在抗感染免疫过程中起着非常重要的作用，也是临床上感染性疾病诊断和治疗的重要依据。目前为止发现的特异性抗体有5种，即IgM、IgG、IgA、IgE和IgD，每种Ig产生的时间、相对分子质量的大小以及在体内存在的半衰期等特性不同，其在抗感染过程中的意义和作用也不尽相同；而且以上抗体在不同年龄

2、的儿童有不同的特点和意义；临床医生了解Ig这些特性和相关知识对相关疾病的诊治有重要的临床指导意义。一、特异性抗体特异性抗体是介导感染后体液免疫应答的重要效应分子，特别是IgM、IgG和IgA，可以特异性识别相应的抗原，激活补体以及吞噬细胞，通过级联反应导致靶细胞的溶解，在各种感染性疾病的诊断和治疗中起重要的作用。（一）IgMIgM是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，所以血清中出现IgM提示存在新近的感染，是目前临床最常用的检测病原体感染的指标，例如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）的IgM阳性提示新近有CMV的感染，也是临床诊断CMV感染的重要指标。由于是初次应答，抗体产生

3、的潜伏期较长，一般病原体感染后23周，所以如果想要检测相应病原体的IgM用于临床诊断，要选择合适的机会，一般要发病后2周以后再查；而且初次应答产生的IgM抗体浓度以及与抗体的亲和力较低，维持时间也比较短，根据不同的病原体维持数天至数周不等1。需要强调的是，对一些感染的治疗不能用IgM是否消失来指导用药疗程。单体IgM以膜结合型表达于B细胞表面，是B细胞抗原受体的重要构成成分。但是血液中的IgM是以五聚体分泌型IgM的形式存在，因为其分子量较大，不能通过胎盘；而且胚胎发育晚期的胎儿就已经能产生IgM，所以脐带血或新生儿血IgM升高提示有宫内感染，如CMV感染、风疹病毒感染等。（二）IgGIgG是

4、血清和细胞外液中含量最高的抗体，是再次应答的主要抗体，且IgG是唯一能通过胎盘的抗体，为主动性转运过程。大量IgG通过胎盘是在妊娠的后期。胎龄小于32周的胎儿或未成熟儿的血清IgG浓度低于4 g/L，而足月新生儿血清IgG则高于其母体510。生后3个月婴儿自身IgG开始合成并逐渐增加；6个月后母体的IgG基本消失，所以此时出现感染是原发性抗体缺陷性疾病的主要特征之一；反过来，出生6个月以内婴儿出现的IgG抗体有可能来自母体，婴儿出生1012个月时体内IgG均为自身产生，所以如果要检查自身的IgG抗体应该至少在10月龄以后，IgG在810岁时达成人水平2。由于是再次应答的主要抗体，IgG抗体产生

5、快且浓度较高，与抗原的亲和力强，维持时间也比较长，根据不同的病原体自数周到数年不等。所以病原体特异IgG的临床意义通常仅代表既往有过相应病原体的感染，如果将特异性IgG作为诊断指标，则应该是感染恢复期较急性期抗体水平升高4倍以上。IgG有4个亚类：IgG1、IgG2、IgG3和IgG4。IgG亚类随年龄增长而逐渐上升，IgG2代表细菌多糖的抗体，其上升速度在2岁内很慢，这也是为什么在此年龄阶段易患荚膜细菌感染的原因3。（三）IgAIgA有两种类型：血清型和分泌型。血清型为单体，主要存在于血液中；分泌型是多聚体，主要存在于唾液、泪液、初乳，以及消化道、呼吸道和泌尿道分泌液中，在黏膜局部抗感染中发

6、挥重要作用。婴儿2个月后即可从唾液中测到分泌型IgA，也可从母乳中获得分泌型IgA，24岁时可达到成人水平，对抵抗呼吸道和消化道病原感染具有重要意义2。血清IgA是发育最迟的Ig，IgA要到青春期以后才能达到成人水平，所以选择性IgA缺乏的诊断标准是4岁以上患儿血清IgA0.07 g/L，小于4岁的儿童通常不能判断IgA的缺乏2。血清IgA也主要是再次免疫应答后产生，其水平较IgG低，持续时间也比较短；其在抗感染免疫中的作用尚不十分清楚，与IgG不同，IgA不能激活经典的补体途径杀灭被感染的细胞，主要是通过激活吞噬细胞而在炎症反应中起重要作用4。二、几种常见感染原特异性抗体的意义病原体相关的特

7、异性抗体对感染性疾病的临床诊治有重要的指导意义，这里和大家讨论几种常见疾病相关，而且容易在临床工作中出现混淆的特异性抗体，包括抗EpsteinBarr (EB）病毒抗体、抗链球菌溶血素O(antistreptolysin O，ASO）抗体和乙肝相关抗体等。（一）抗EB病毒抗体EB病毒感染在人群中非常广泛，而且多发生在儿童时期，EB病毒相关抗体在临床应用很普遍，对EB病毒感染的诊断非常重要。目前临床上用于诊断的抗体包括病毒衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）的IgM、IgG和IgA抗体，早期抗原（early antigen，EA）的IgA和IgG抗体，以及其核抗原（Eps

8、teinBarr nuclear antigen，EBNA）的IgA和IgG抗体等。VCAIgM感染后出现较早，表示原发性近期EB病毒感染，发病后34周达高峰，持续3个月左右，是目前临床诊断急性EB病毒感染的重要依据；VCAIgG抗体终生持续存在，是有过EB病毒感染的标志物，如果恢复期较急性期升高4倍以上，也提示EB病毒的近期感染，我国35岁儿童中抗EB病毒VCAIgG抗体阳性率达90以上，所以仅一次检测的结果对临床指导意义不大；VCAIgA表明EB病毒复制增加，为鼻咽癌的标记之一。VCA的IgM阳性和恢复期的IgG较急性期升高4倍以上对诊断EB病毒感染的敏感性和特异性都较高，分别为97和94

9、5。抗EA抗体在感染的急性期出现较早，持续时间较短，随病程进展其水平渐降低，约2/3的患者在出现症状时，抗EA抗体已消失；EAIgG有两个亚类：抗D和抗R，存在抗D抗体符合近期感染，因为感染康复后此抗体效价会消失；抗R抗体阳性率较低，临床意义不大；但是EAIgA持续阳性常表示EB病毒复制增加，也为鼻咽癌的标记之一。抗EBNA抗体一般于发病612周后开始出现，逐渐升高，终生持续存在，仅提示既往有过EB病毒感染，且一般为46周以前的感染，如果在患儿疾病早期即出现，则可有效排除急性EB病毒感染。儿童EB病毒感染多为原发急性感染，首先产生VCAIgM和VCAIgG，后期出现EAIgG，恢复晚期出现EB

10、NAIgG；之后进入终身的潜伏感染，VCAIgG抗体、EAIgG抗体水平逐渐下降，EBNAIgG开始出现，而VCAIgG与EBNAIgG维持在较低水平；少数免疫功能低下的患儿可出现慢性活动性EB病毒感染，可出现高滴度的VCAIgG、VCAIgA和EAIgG，而EBNAIgG滴度却较低或测不到，这也可能是机体缺乏保护性抗体而导致病毒慢性活动性感染的原因6。应该注意的是，虽然VCAIgM抗体高度提示急性EB病毒感染，但其他疱疹病毒如CMV也可出现VCAIgM抗体；而且在一些重度免疫活化的疾病，也可因EB病毒再激活而出现VCAIgM抗体7。另外，由于EB病毒感染可能与鼻咽癌有关，抗VCAIgA、EA

11、IgA和EBNA1IgA抗体可作为鼻咽癌筛查指标之一8,9。（二）ASO抗体临床上ASO常作为A组链球菌感染的依据。然而是不是只要ASO升高就一定表示近期存在A组链球菌感染呢？笔者在门诊经常碰到一些因为ASO升高而被当地医生诊断为A组链球菌感染，并长期给予长效青霉素治疗的情况。关于这个问题要分两部分来讨论。首先，要知道ASO升高是链球菌感染后机体产生的以链球菌溶血素O为抗原的抗体，但并不只是A组链球菌特异的，C组和G组链球菌感染也可以产生；临床上检测的ASO为IgG抗体，在链球菌感染1周后开始升高，36周达高峰，虽然其持续时间仍不确定，但是和所有IgG的特性一样，ASO可能会持续数年，所以在判

12、断是否有近期链球菌时，应该是恢复期较急性期的抗体升高4倍（间隔至少2周）以上才有意义10；另外儿童的ASO水平要高于成人；所以在判断有无链球菌感染时要结合患儿的年龄（515岁为高发年龄)、发病季节（冬春季发病率高）以及是否流行地区等因素综合考虑。再者，是否ASO升高就等于风湿热呢？是否就需要长期应用长效青霉素呢？知道了以上ASO的特点就不难理解ASO只是患儿有过A组链球菌感染的证据，即使ASO明显升高，但患儿没有环形红斑、皮下结节、游走性关节炎、心脏炎或舞蹈病等风湿热的主要表现，也不能诊断为风湿热。另外应该注意长效青霉素的应用也是有适应证的，首先是风湿热的一级预防，对A组链球菌感染引起的咽炎，

13、可以给予单次剂量；或者用于风湿热的二级预防，目的是预防和减轻心脏损害，包括年幼儿童、有风湿热高度易感因素、风湿热多次复发、有过心脏炎和有瓣膜病后遗症者。（三）抗乙型肝炎抗体乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染是全球特别是我国高发的病毒感染性疾病，近年来随着有效的疫苗接种计划的实施，新发HBV感染的发病率明显下降，但每年仍有大量的儿童感染HBV，且常发展为慢性。目前临床上应用的抗HBV抗体包括：HBV表面抗体（hepatitis B surface antibody，HBsAb)、HBVe抗体（hepatitis B e antibody，HBeAb）和HBV核心抗体（

14、hepatitis B core antibody，HBcAb)，当然对于HBV感染诊治非常重要的临床指标还有HBV表面抗原和e抗原，由于篇幅的原因大家可参考相关的诊疗指南，这里不再赘述，只想强调几点上述抗体的临床意义和应用。1HBsAb：HBsAb为IgG抗体，是HBV感染后恢复期出现的保护性抗体，可以持续终生，表明其对乙肝有了长期的免疫力。通常HBsAb出现后逐渐中和病毒可致表面抗原消失，但是约有530的个体可有HBsAb和表面抗原共存的情况，表明HBsAb不能中和循环中的病毒体，这种情况即为HBV的携带者。接种乙型肝炎疫苗后也可出现HBsAb应答，起到免疫保护效果，一般定量检测HBsAb

15、30 U/L时才对人体有保护作用，达到100 U/L以上最佳，一般至少可持续15年11；对接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下以及HBV表面抗原阳性者的家庭成员等应定期监测此抗体水平，当HbsAb阴性或弱阳性（10 U/L）时应加强乙肝疫苗接种12。2HBeAb：HBeAb是人体针对e抗原产生的IgG抗体，出现早于HBsAb，对于急性HBV感染后e抗原的清除以及疾病的缓解非常重要，但是在慢性HBV感染患者，可能会延迟数年至数十年才出现。HBeAb的出现提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。3HBcAb：HBcAb是针对HBV的核心抗原产生的抗体，有IgM和lgG两种。抗HBcIgM通常被认为是HBV急性感染的一个指标，而且提示病毒活动，有传染性；在急性感染的早期，即表面抗原和抗体出现的窗口期可以通过检测HBcIgM进行诊断。HBcIgM可在急性感染后持续长达2年或更久，而且在慢性HBV肝炎的急性发作期间也可出现阳性，应注意鉴别急性感染和慢性感染的急性发作13。抗HBcIgG阳性则提示既往感染，无传染性，也不需抗病毒治疗。