团体意外伤害保险条款.docx

1、团体意外伤害保险条款中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2009版) 本条款于2010年6月21日经中国保险监督管理委员会备案(备案号:人保财险(备-意外)2010主28号)。1 总则1、1 合同构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其她保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同得约定,均应采用书面形式。1、2 被保险人年龄在10周岁至65周岁(释义见6、1)、身体健康、能正常工作或正常生活得投保团体中得成员或其家庭成员可作为本保险合同得被保险人。经保险人同意,并在保险合同中约定,被保险人身体健康得配偶(65周岁以下)、子女(指未满18周岁得子女,在全日制学校就读可放宽至23周岁)

2、与父母(65周岁以下)可作为本保险合同得被保险人,但需该部分人员书面同意。1、2、1 被保资格得获得 经保险人审核同意并出具保险单或批单,以上人员即可获得被保资格,成为被保险人。获得被保资格得日期为保险单所载得保险期间起始日或批单所载生效日,以两者间较晚得时间为准。1、2、2 被保资格得丧失或终止 在保险期间内,发生下列情况得,被保险人将自动丧失或终止被保资格,保险人(释义见6、2)对该被保险人所承担得保险责任随即终止:(1)若某一被保险人因非保险事故身故得,则自其身故之日起该被保险人得被保资格丧失,未发生保险金给付得,保险人将退还该被保险人项下得现金价值(释义见6、17);(2)被保险人不再

3、就是投保团体中得成员,该被保险人(及其投保得配偶、子女或父母)被保资格将于其不再就是该投保团体中得成员之日24时丧失,保险人将退还该被保险人(及其投保得配偶、子女或父母)项下得现金价值。1、3 投保人应为对被保险人有保险利益得机关、企业、事业单位与社会团体,其团体成员投保得人数必须占该团体人数得75%以上,且投保得人数不低于5人。1、4 受益人订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序与受益份额;未确定受益份额得,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。本保险合同得残疾或烧伤保险金得受益人为被保险人本人。被保险人或投保人可

4、以变更保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因保险金受益人变更发生得法律纠纷,保险人不承担任何责任。投保人指定或变更保险金受益人得,应经被保险人书面同意。被保险人为限制民事行为能力人得,应由其监护人指定或变更保险金受益人。受益人故意造成被保险人身故、伤残得,或者故意杀害被保险人未遂得,该受益人丧失受益权。2 保障内容2、1 保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见6、3),并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤(释义见6、4)得,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之与不超过该被保险人得保险金额。2、1、1 身故保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害,

5、并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故得,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人得保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡得,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还得,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付得身故保险金。被保险人身故或被宣告死亡前保险人已给付2、1、2、2、1、3约定得残疾、烧伤保险金得,身故保险金应扣除已给付得保险金。2、1、2 残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给

6、付比例表(简称给付表一)所列残疾程度之一得,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束得,按当日得身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。(1)被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之与,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢(释义见6、5)时,仅给付其中给付比例最高一项得残疾保险金。(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后得残疾程度在给付表一中所对应得给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在给付表一所对应得残疾保险金。2、1、3 烧伤保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害,造成本保险合同所附

7、意外伤害事故烧伤保险金给付比例表(简称给付表二)所列烧伤程度之一得,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。(1)被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤得,无论就是否发生在身体同一部位(释义见6、6),保险人仅给付其中比例最高一项得烧伤保险金;被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾得,保险人仅按烧伤给付比例与残疾给付比例中较高得一项给付保险金。(2)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体得同一部位时,保险人仅给付其中最高一项得烧伤保险金,即:后次烧伤保险金得金额较高得,应扣除前次已给付得保险金;前次烧伤保险金得金额较高得,保险人不再给付后次得烧伤保险金。(3)被保险人因不同意外伤害烧

8、伤且发生在身体得不同部位时,保险人给付各项烧伤保险金之与,但给付总额不超过保险金额。2、2 责任免除2、2、1 原因除外被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤得,保险人不承担给付保险金责任:(1)投保人得故意行为;(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人得除外;(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致得打斗、被袭击或被谋杀;(4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏;(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内得任何医疗行为而造成得意外;(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;(7)被保险人受酒精、毒品、管制药物得影响;(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释

9、义见6、7);(9)非因意外伤害导致得细菌或病毒感染;(10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成得爆炸、灼伤、污染或辐射;(11)恐怖袭击。 2、2、2 期间除外被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤得,保险人不承担给付保险金责任:(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;(3)被保险人存在精神与行为障碍(以世界卫生组织颁布得疾病与有关健康问题得国际统计分类(ICD-10)为准)期间;(4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证(释义见6、8)驾驶或驾驶无有效行驶证得机动交通工具期间;(5)被保险人从事潜水(

10、释义见6、9、跳伞、热气球运动(释义见6、10)、攀岩运动(释义见6、11)、探险活动(释义见6、12)、武术比赛(释义见6、13)摔跤比赛、特技(释义见6、14)表演、赛马、赛车等高风险得活动期间,但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外;(6)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;(7)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见6、15)期间。2、3 保险金额每一被保险人得保险金额就是保险人承担给付该被保险人保险金责任得最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。若本保险合同设有每次意外伤害限额(释义见6、16)得,保险人对所有被保险人于任一次意外

11、伤害中实际给付得保险金得总额不超过保险单所载得每次意外伤害限额。每一被保险人得保险金额与每次意外伤害限额一经确定,在保险期间内不得变更。2、4 保险期间除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明得起讫时间为准。3 投保人、被保险人义务3、1 交费义务除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费,保险费交清前发生得保险事故,保险人不承担保险责任。3.2 年龄申报义务投保人申请投保时,应按被保险人得周岁年龄填写。投保人申报得被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定得年龄限制得,保险人有权终止对该被保险人得保险责任,并向投保人退还该被保险人项下得现金价值。3.3 如实告知义务投保

12、人应如实填写投保单并回答保险人提出得询问,履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定得如实告知义务,足以影响保险人决定就是否同意承保或者提高保险费率得,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务得,保险人对于合同解除前发生得保险事故,不承担给付保险金得责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故得发生有严重影响得,保险人对于合同解除前发生得保险事故,不承担给付保险金得责任,但应当退还保险费。3、4 职业或者工种变更通知义务被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更得职业或工种,依照保险人职业分类其危险性

13、减低得,保险人自接到通知后,自职业变更之日起,退还变更前后职业或工种对应得未满期保费(释义见6、18)差额;其危险性增加得,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,增收变更前后职业或工种对应得未满期保险费差额;被保险人所变更得职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内得,保险人有权终止该被保险人得被保资格。被保资格自保险人接到通知之日得次日零时起终止,保险人退还该被保险人项下得现金价值。被保险人变更职业或工种且未依本条约定通知保险人而发生保险事故得,若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加得,保险人按其原保险费与新职业或工种所对应得保险费得比例计算并给付保险金;若被保险人所变更得职业或工种

14、依照保险人职业分类在拒保范围内得,保险人不承担给付保险金得责任,保险人退还现金价值。3、5 住址或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知得,保险人按本保险合同所载得最后住所或通讯地址发送得有关通知,均视为已发送给投保人。3、6 被保险人变动通知义务在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日得次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期保险费。被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日得次日零

15、时起,对减少得被保险人终止保险责任,并按约定退还该被保险人项下得现金价值,但减少得被保险人本人或其保险金申请人(释义见6、19)已领取过任何保险金得,保险人不退还该被保险人项下得现金价值。减少后得被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还现金价值。3、7 其她内容变更通知义务在保险期间内,投保人需变更合同其她内容得,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。若被保险人身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人得任何内容得变更申请。3、8 保险事故通知义务发生保险责任范围内得事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通

16、知保险人,并书面说明事故发生得原因、经过与损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故得性质、原因、损失程度等难以确定得,保险人对无法确定得部分,不承担给付保险金得责任,但保险人通过其她途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生得除外。上述约定,不包括因不可抗力(释义见6、20)而导致得迟延。4 保险金申请与给付4、1 保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料得,应提供其它合法有效得材料。若保险金申请人委托她人申请得,还应提供授权委托书原件、委托人与受托人得身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合

17、同得约定,认为有关得证明与资料不完整得,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请得真实性得,保险人对无法核实部分不承担给付保险金得责任。4、1、1 身故保险金申请(1)保险金给付申请书;(2)保险单原件;(3)保险金申请人得身份证明;(4)公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可得医疗机构出具得被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具得宣告死亡证明文件;(5)被保险人得户籍注销证明;(6)保险金申请人所能提供得与确认保险事故得性质、原因、损失程度等有关得其她证明与资料。4、1、2 残疾或烧伤保险

18、金申请(1)保险金给付申请书;(2)保险单原件;(3)被保险人身份证明;(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可得医疗机构、保险人认可得其她鉴定机构出具得残疾或烧伤鉴定诊断书;(5)保险金申请人所能提供得与确认保险事故得性质、原因、损失程度等有关得其她证明与资料。4、2 诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金得诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4、3 保险金得给付保险人在收到保险金申请人提交得本保险条款4、1所列得材料后,应及时就就是否属于保险责任做出核定,情形复杂得,保险人在收到保险金申请人得上述请求后30日内未能核定保险责任得,保险人与保险金申请

19、人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定得期间内做出核定结果并通知保险金申请人。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任得,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额得协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任得,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。保险人自收到给付保险金得请求与有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金得数额不能确定得,应当根据已有证明与资料可以确定得数额先予支付;保险人最终确定给付保险金得数额后,应当支付相应得差额。5 合同得解除与争议处理5、1 合同得解除在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知

20、保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金得除外。投保人解除本保险合同时,应填写保险合同解除申请书,并提供下列证明文件与资料:(1)保险合同解除申请书;(2)保险单原件;(3)保险费交付凭证;(4)投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同得效力终止。保险人收到上述证明文件与资料之日起30日内退还保险单得现金价值。保险人依据3、3所取得得保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知得情况得,保险人不得解除合同;发生保险事故得,保险人应当承担赔偿或者给付保险金得责任。5、

21、2 合同得争议处理因履行本保险合同发生得争议,由当事人协商解决。协商不成得,提交保险单载明得仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议得,依法向人民法院起诉。与本保险合同有关得以及履行本保险合同产生得一切争议处理适用中华人民共与国法律(不包括港澳台地区法律)。6 释义6.1 周岁以法定身份证明文件中记载得出生日期为基础计算得实足年龄。6.2 保险人指与投保人签订本保险合同得中国人民财产保险股份有限公司各分支机构。6.3 意外伤害指以外来得、突发得、非本意得、非疾病得客观事件为直接且单独得原因致使被保险人身体受到得伤害。6.4 烧伤指被保险人在保险期间内因意外事故导致得机体软组

22、织得烧伤,烧伤程度达到度,度烧伤得标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层得损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤面积以新九分法为标准,烧伤得程度及烧伤面积得计算均以保险人认可得鉴定机构得鉴定结果为准。6.5 肢指人体得四肢,即左上肢、右上肢、左下肢与右下肢。6.6 部位指本保险合同所附意外伤害事故烧伤保险金给付比例表约定得人体部位,即人体分为两个部位:头部、躯干及四肢部。6.7 猝死外表瞧似健康得人由于潜在得疾病或者功能障碍所引起得突然得出乎意料得死亡。6.8 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者:(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;(2)驾驶得机动车与驾驶证载明得准驾车型不符;(

23、3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品得机动车,实习期内驾驶得机动车牵引挂车;(4)持未按规定审验得驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;(5)使用各种专用机械车、特种车得人员无国家有关部门核发得有效操作证,驾驶营业性客车得驾驶人无国家有关部门核发得有效资格证书;(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车得其她情况下驾车。6.9 潜水指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行得水下运动。6.10 热气球运动指乘热气球升空飞行得体育活动。6.11 攀岩运动指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖

24、、冰崖、冰山等运动。6.12 探险活动指明知在某种特定得自然条件下有失去生命或使身体受到伤害得危险,而故意使自己置身其中得行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至得原始森林等活动。6.13 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械得对抗性比赛。6.14 特技指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。6.15 艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起得获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征得,为感染艾滋

25、病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征得,为患艾滋病。6.16 每次意外伤害限额就是指对本保险合同项下发生得任何一次意外伤害而造成被保险人身故、残疾及烧伤,保险人所承担得最高给付限额。若在任何一次得意外伤害中,“每次意外伤害限额”小于在无“每次意外伤害限额”情况下应给付得各被保险人得保险金总额,则保险人根据以下公式计算实际给付每一被保险人得保险金:实际给付每一被保险人得保险金(每次意外伤害限额在无“每次意外伤害限额”情况下应给付得各被保险人得保险金总额)在无“每次意外伤害限额”情况下应给付得该被保险人得保险金。6.17 现金价值除另有约定外,现金价值=保险费1-(保险单已经过天数/保险期间天

26、数) 75%。经过天数不足一天得按一天计算。6.18 未满期保险费未满期保险费=保险费1-(保险单已经过天数/保险期间天数)。经过天数不足一天得按一天计算。6.19 保险金申请人身故保险金申请人就是指受益人或被保险人得继承人或依法享有保险金请求权得其她自然人;残疾或烧伤保险金申请人就是指被保险人本人。6.20 不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服得客观情况。人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级项目残疾程度最高给付比例第一级一二三四五六七八双目永久完全失明者(注1)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者一目永久

27、完全失明及一下肢踝关节以上缺失者四肢关节机能永久完全丧失者(注2)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者(注3)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要得日常生活活动,全需她人扶助者(注4)100第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中得两个关节以上机能永久完全丧失者(注5)十手指缺失者(注6)75第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢得三大关节全部机能永久完全丧失者 一下肢踝关节以上缺失或一下肢得三大关节全部机能永久完全丧失者 十手指机能永久完全丧失者(注7)十足趾缺失者(注8)双耳听觉机能永久完全丧失者(注9)50第四级十六

28、十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明者语言机能永久完全丧失者(注10)一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者一手含拇指及食指,有四手指以上缺失者一下肢永久缩短5公分以上者十足趾机能永久完全丧失者30第五级二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者两手拇指缺失者一足五趾缺失者两眼眼睑显著缺损者(注11)一耳听觉机能永久完全丧失者鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者(注12)20第六级三十三一三二一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失者一手含拇指或

29、食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者一足五趾机能永久完全丧失者15第七级三三三四一手拇指或食指缺失,或中指、无名指与小指中有二个或二个以上缺失者一手拇指及食指机能永久完全丧失者10注:1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0、02,或视野半径小于5度,并由有资格得眼科医师出具医疗诊断证明。2、关节机能得丧失就是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。3、咀嚼、吞咽机能得丧失就是指由于牙齿以外得原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽得状态。4、为维持生命必要得日常生活活动,全需她人

30、扶助就是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要她人帮助。5、上肢三大关节就是指肩关节、肘关节与腕关节;下肢三大关节就是指髋关节、膝关节与踝关节。6、手指缺失就是指近侧指间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。7、手指机能得丧失就是指自远侧指间关节切断,或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。8、足趾缺失就是指自趾关节以上完全切断。9、听觉机能得丧失就是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。10、语言机能得丧失就是指构成语言得口唇音、齿舌音、口盖音与喉头音得四种语言机能中,有三种以上不能构声,或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格得五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致得失语。11、两眼眼睑显著缺损就是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍就是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。所谓“永久完全丧失”就是指自意外伤害之日起经过一百八十天得治疗,机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原得情况,不在此限。意外伤害事故烧伤保险金给付比例表烧伤部位占体表皮肤面积给付比例头部足2但少于550足5但少于875不少于8100躯干及四肢足10但少于1550足15但少于2075不少于20100