慢性阻塞性肺疾病之欧阳化创编.docx

1、慢性阻塞性肺疾病之欧阳化创编慢性阻塞性肺疾病时间：2021.02.12创作人：欧阳化概念及概况慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）是一种以气流受限为特征，可以预防、治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并进行性加重。目前认为COPD与气道长期炎症以及环境中有害物质对气道的直接损害有关，但具体机制尚不完全清楚。COPD是呼吸系统疾病中的常见病，多发病，本并可导致患者肺功能进行性减退，严重影响患者日常工作与生活质量，后期伴随心功能不全及全身反应，患病率、病死率极高。以美国为例，1965年-1998年30余年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别

2、下降59%和64%，而COPD则增加63%；美国成年男性患COPD者占4%-6%，女性占1%-3%。我国1992年对中部、北部农村成年人调查显示：COPD占15岁以上人群3%，而近期对我国7个地区2万人成年人人群进行调查，COPD患者占40岁以上人群8.2%。WHO资料示，目前COPD已成为人类死因第4，预计2020年，将成为世界疾病经济负担第5。COPD基础兵变为慢性支气管炎和肺气肿。慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，如患者每年咳嗽咳痰超过3个月，连续2年以上，并可排外其他原因（如肺癌、肺结核等）所致慢性咳嗽，即可确诊为慢支。肺气肿则是指终末细支气管以下气腔结构破坏，出现异常而持久的

3、扩张但无明晰那肺纤维化。当慢性支气管炎和或肺气肿患者查处气流不完全可逆受限，则可诊断为COPD，否则则视为COPD高危期，应积极避免一切致COPD的危险因素，防止疾病进展。支气管哮喘与COPD有很多共同特征，同表现为气道阻塞、气流受限，同为慢性炎症，但二者的发病机制、临床表现及治疗均有较大差异。大部分哮喘气流受限为可逆，是区别与COPD的一个明显特征，但随着哮喘病程延长，病情加重，可致不可逆的气道重塑，这使得与COPD鉴别难度有所增加，且COPD与支气管哮喘同为呼吸系统常见病，多发病，气道高反应为二者共同高危因素，因此COPD合并哮喘并不少见，临床工作中，应通过病史、过敏体质、家族遗传、实验室

4、检查等多方面入手，以明确诊断。另外，其他特异性疾病所致不可逆气流受限不属于COPD，如支气管扩张、肺结核纤维化病变等。致病因素一.环境因素1吸烟：最重要的致病因素，没有“之一”。烟草中所含焦油、氢氰酸等化学物质可直接损伤气道并使巨噬细胞吞噬功能降低导致呼吸系统免疫功能下降，易感染、易受其他理化因素损伤；致纤毛倒伏断裂，使气道内病原微生物易于滋生并使气道内分泌粘液难以排出，气道自净能力降低，为病原微生物提供培养基；长期刺激致气道假复层纤毛柱状上皮中杯状细胞增生、粘液腺体肥大，粘液分泌增多，气道自净能力进一步降低；支气管损伤后的充血水肿等炎症反映使气道更易继发感染，长期严正及损伤刺激年末下感受器，

5、致副交感神经兴奋，引起气道平滑肌收缩，气流受限；烟草、烟雾可致氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，上述气道自净能力降低以及炎症刺激导致长期剧烈咳嗽，肺泡内压力显著声高，加之烟雾中有害物质直接损伤肺泡细胞，共同诱发肺气肿；CO所致缺氧参与气道上皮细胞损伤、肺气肿形成、肺血管病变过程。吸烟多少与COPD病情呈正相关。我国为发展中国家，经济发展迅速，人民生活水平提高明显，相应感染性疾病近年来在我国相对于改革开放前经济欠发达时得到明显的控制，经济水平提高有助于烟草需求量增加，而感染外其他因素致病所占比例有限，因此，吸烟致COPD问题将在未来数十年内极为突出。2感染

6、：COPD另一重要致病因素，细菌、病毒、支援体是感染常见病原体，亦是COPD急性加重的重要因素。炎症（含感染）与COPD的关系已有所论述。对于COPD合并器质性心脏病的老年人，感染还可诱发心衰，使病情急剧恶化。3职业性烟雾、粉尘和化学物质：这些物质既可损伤气道，导致炎症及肺气肿，又可作为变应原诱发气道高反应气道痉挛，均可致与吸烟无关的COPD并诱发急性加重期。4空气污染：损伤气道上皮，降低气道自净能力，增加粘液分泌。厨房油烟亦有类似作用。5经济状况和社会地位：流行病调查资料显示COPD发病与社会地位、经济状况相关。这可能与所处环境污染程度、营养状况、对基础病变的治疗甚至精神因素导致的免疫功能下

7、降有关。二个人因素遗传：某些遗传因素可导致患COPD的风险。遗传性-抗胰蛋白酶缺乏可致肺泡弹力纤维破坏，诱发肺气肿和气道阻塞，但在我国极为少见，无正式报道，在西方则相对较多。另外，气道高反应可能与遗传因素有关，COPD可有家族遗传。病理COPD的兵力学病变表现为慢支与肺气肿的改变，兵变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。在中央气道，炎性细胞浸润表层上皮（稳定期多为淋巴细胞、浆细胞，急性发作期细菌感染时可见大量中性粒细胞），粘液腺肥大，杯状细胞增生，粘液分泌增多。外周气道内，慢性炎症所致气道壁损伤、修复反复发生，修复过程中气道壁胶原含量增加，瘢痕组织形成，气道重塑，重塑后气道管腔较前狭窄，

8、且不完全可逆，引起固定的气道阻塞。肺实质改变表现为肺气肿。肉眼观可见肺过渡充气而膨胀，表面灰白或苍白，偶可见突出于肺表面的肺大疱，肺大疱破裂则可致自发性气胸。镜下见肺泡壁变薄，间隔变窄或断裂，相邻肺泡相互融合成较大囊腔。肺气肿根基发生部位和范围又可分为：小叶中央型、小叶周围型及混合型，其中以小叶中央型多见。小叶中央型主要为呼吸性细支气管呈囊性扩张改变，而肺泡管、肺泡囊扩张不明显；小叶周围型则为肺泡管、肺泡囊扩张，呼吸性细支气管基本正常；混合型则是呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊均发生扩张。肺血管改变以血管壁增厚为主，血管壁增厚始于疾病早期。内膜增厚为最早改变，继而出现平滑肌增厚、炎性细胞浸润。C

9、OPD加重期时平滑肌细胞、蛋白多糖、胶原增多进一步使管壁增。关闭增厚导致管腔狭窄，肺循环压力增高，因此COPD为慢性肺源性心脏病的最常见原因。病理生理以COPD病理学改变为基础，会出现相应的病理生理改变。包括气道自净能力下降、气流受限、肺泡过度充气、肺功能异常、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及全身反应。早期在众多损伤银子刺激下，气道纤毛倒伏、断裂，纤毛功能丧失，病原体在气道内滋生，大气中有害物质亦容易在气道内堆积，而杯状细胞增生，粘液腺肥大，粘液分泌增多，上述改变综合导致气道自净能力下降，异物在祈祷内堆积，不但引起慢性咳嗽、咳痰，致肺泡内压增高，诱发肺气肿，堆积在气道内的异物中所含病原体和其他有

10、害物质可致气道炎症。当病人体质衰弱时，突然的气道被异物阻塞导致的缺氧而产生严重的后果。炎症刺激引起的副交感神经兴奋、炎症时气道充血水肿、炎性渗出与气道重塑共同导致气道狭窄，气流受限，与FEV1、FEV1/FVC下降密切相关。随COPD进展，外周气道阻塞、肺实质破坏进一步加重气流受限，降低肺通气功能，肺血管兵变则减少肺气体交换，影响肺换气功能，肺功能降低产生低氧血症，继而可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可致血管广泛收缩，加之血管壁增厚改变，导致肺动脉高压（静息状态，在海平面，肺动脉压20mmHg），长期肺动脉压增高，右心后负荷加重，右心增大增厚，导致慢性肺源性心脏病，肺心病进一步加重可发生右心衰竭

11、。右心衰竭为众多COPD患者的最终归宿，COPD合并右心衰提示预后不良。除此之外，COPD可致全身反应（即肺外改变）。肺外改变体现在两方面，全身炎症反应与骨骼肌改变。全身炎症反应表现为全身氧负荷增重，血液循环中细胞因子浓度异常增高及严正细胞异常活化等；骨骼肌改变则主要表现在骨骼肌重量减轻。全身反应可加重COPD患者活动受限，降低生活质量，使预后变差，应予以足够重视。临床表现症状1慢性咳嗽咳痰：通常为首发症状。起初为阵发性，且以早晨为著，在接触污染，吸入刺激性物质后可加重。后随病情演变可进展为全天咳嗽。咳痰多为少量白色泡沫样痰，呈粘液性，以早晨为多，但个别患者可无咳嗽。合并感染后，咳痰量可急剧增

12、多并呈脓性。2气短、呼吸困难：COPD标志性症状，由通气、换气功能降低引起，常为患者不安，前来医院就诊的原因。起初仅发生在劳累之后，随病情进展，可逐渐发生于轻微活动甚至静息时。3喘息与胸闷：非特异性表现，喘息由气流受限引起，多见于较重患者，而胸闷除缺氧外，可能还与呼吸肌改变有关。4全身症状：常见如食欲减退、体重下降、骨骼肌萎缩功能障碍、心情压抑等。另外，右心功能不全时可见体循环淤血症状。体征起初可无明显变化，但随疾病进展，可见如下改变：视诊及触诊：肺过度充气至一定程度，可见胸部前后径增大，胸骨下角变钝等桶状胸改变；呼吸频率加快，呼吸变浅，可见缩唇呼吸、胸腹矛盾呼吸等异常改变；低氧血症时看见皮肤

13、、粘膜发绀，以口唇及肢体末端为著；CO2潴留时看见结膜水肿；右心功能不全时，可有颈静脉怒张、全身水肿，水肿多见于双下肢、眼睑；触诊因肺过度充气，可有触觉语颤减弱。叩诊：由于肺过度充气，肺叩诊可呈过清音，心界可因肺脏挤压而缩小，肺下界可较正常时压低1-2肋甚至更多。听诊：早期可因慢支致呼吸音粗，后因肺过度充气，呼吸音低；呼气相因气流受限而延长，吸呼比可由正常时的1:1.5延长至1:2甚至以上；双肺可闻及散在干性罗音，如痰多则有痰鸣音，合并感染可闻及湿性罗音，以肺底多见。病史特点1长年咳嗽、咳痰，呈进行性加重，后伴胸闷、气短、呼吸困难，起初于劳累后发生，后可渐渐发生于更轻微的活动之后，气候、季节改

14、变常伴病情加重。2既往常有呼吸道感染史，可有慢性肺心病，可有过敏史。3个人史中常见多年、大量吸烟史，职业可与化学物质、粉尘等接触频繁。4家族史中可见家族聚集性发病倾向。实验室检查及特殊检查1肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD诊断、严重程度、进展情况、预后、治疗效果均有极重要意义。气流受限主要由FEV1、FEV1/FVC下降确定的。FEV1/FVC是一项敏感指标，可检出轻度的气流受限，而FEV1/FEV1%则是评定气流受限程度的指标，用于COPD严重度分级。吸入支气管扩张剂后（一般多用沙丁胺醇）FEV1/FVC用于评估气流受限是否可逆，如FEV1/FVC仍70%，则可认为

15、气流受限不可逆。肺过度充气使TLC、FRC、RV增加，而气流受限使VC降低，由于TLC增加不及RV增加的多，故RV/TLC增高。上述肺功能改变客观反应肺同期功能降低的事实。而由于肺气肿改变，致肺泡壁及肺泡内毛细血管破坏，肺换气功能亦出现障碍，具体表现在DLCO降低，DLCO/VA可反应在一定肺泡通气功能下肺的气体交换情况，因此较单纯的DLCO更加敏感。2X线：早期可见非特异性改变如肺纹理增粗增多。肺过度充气后，可有胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺透光度增加，肺下界下移，肺门血管呈残根状改变，外周肺野血管影稀少，偶可见肺大疱形成。右心器质性兵变除表现在右心增大，心尖上翘外，还可见肺动

16、脉碰龙，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。X线检查可只管砍刀肺部各种特征性改变，对COPD诊断及与其他疾病所致气流受限相鉴别有极其重要的意义。3心电图：COPD肺动脉高压后，右心产生相应变化，心电图亦会有相应改变，如电轴右偏、肺性P波、右术支传导阻滞等。4CT：由于不能较X线提供更多对诊断COPD有帮助的依据及成本原因，不作为常规检查项目。但CT对肺气肿的类型、严重程度以及肺大疱的大小、多少及位置有很高的敏感性、特异性，对肺大疱切除及肺减容术是否有必要事实以及书后效果评估有一定参考价值。5动脉血气分析：对FEV155%可诊断红细胞增多症。合并感染时，血常规可有相应白细胞改变，血沉加快，痰图片、

17、痰培养可检出病原体，药敏试验可知道抗生素用药，长期患病的机体一般状况及右心功能不全致肝淤血，可在生化检查中观察到非特异性改变。诊断及鉴别诊断诊断COPD的诊断，以肺功能检查为金标准，根据临床表现、危险因素接触、体征、实验室及特殊检查综合分析后评定。凡有COPD相关症状并经肺功能检查，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%且可排外其他原因所致不完全可逆气流受限者，即可诊断COPD。需主义的是，不可逆气流受限为诊断COPD的必要条件，症状、体征、危险因素接触等不是必须，但具有参考价值。确诊COPD后，应根据气流受限的严重程度对COPD进行分级，FEV1占预计值百分比作为气流受限程度的敏感指标，

18、作为COPD分级的依据，COPD可分为1级（轻度）、2级（中度）、3级（重度）、4级（极重度）共四级，标准如下：1级（轻度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%，FEV1/FEV1%80%2级（中度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%，50%FEV1/FEV1%80%3级（重度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%，30%FEV1/FEV1%50%4级（极重度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC5mg/L即有治疗作用，15mg/L不良反应开始增多），加之部分不良反应对肺功能低下以及易感染的患者具特殊意义（如呕吐易致误吸）以及一些呼吸科常用药物可致茶碱血浆浓度改变，

19、因此，茶碱的应用应给予足够重视，预防可能出现的不良反应。感染、肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、COPD、肾衰竭、代谢性酸中毒、高热、年幼、年迈及肥胖等因素均可提高茶碱血浆浓度，导致中毒危险性增加。另外，如下药物可通过各种机制使茶碱血浓度升高：地尔硫卓、维拉帕米可干扰茶碱肝内代谢，合用时可增加血药浓度及毒性；西咪替丁可通过抑制肝药酶，使茶碱血浆浓度升高；茶碱与大环内脂类或氟喹诺酮类合用，可降低茶碱清除率，以红霉素与依诺沙星为著；与咖啡因及茶碱类其他药物合用，可致毒性增加。2糖皮质激素：COPD稳定期规律吸入糖皮质激素，适用于FEV150%预计值百分比即重度及以上的患者。糖皮质激素对气道慢性炎症的

20、抑制可减少急性加重，改善生活质量，但无法阻止FEV1占预计值百分比的下降。联合吸入激素与2受体激动剂比各自单用效果好。由于糖皮质激素全身反应较重，因此不推荐稳定期通过口服或注射方式给药，而采用气雾剂吸入糖皮质激素后约80%-90%会被咽下，这与全身不良反应密切相关。理想的吸入糖皮质激素应具备在肝内可被迅速代谢的特点，以减少全身不良反应的发生。布地奈德较其他同类药物表现突出，故临床常用。布地奈德：每喷200g，每日400-600g，分2-4次使用。3其他：COPD稳定齐除支气管扩张剂及糖皮质激素外，用于对症、减少危险因素或阻断某些病理变化过程，按需使用的药物。粘痰溶解剂：COPD慢支的兵力改变下

21、，气道自净能力降低，痰液黏稠，痰量增多，不易咳出。应用此类药物可使粘痰变稀，易于咳出，有利于使气道通畅，改善通气。常用药物有盐酸氨溴索，30mg口服，每日3次，可于痰难以咳出时使用。抗氧化剂：COPD炎症使气道氧化负荷加重，参与气道重塑，应用抗氧化剂可改善这一病变，但目前缺乏长期、具体的临床研究结果，有待进一步严格考证。常用药物如N乙酰半胱氨酸。免疫调节剂：对降低COPD急性加重的严重程度有一定帮助，但亦缺乏临床研究支持其确切的疗效，不应常规应用。疫苗：可防止部分感染导致的COPD急性加重。流感疫苗根据每年预测的病毒种类制备，含灭活或无活性病毒，问世多年，效果肯定，可每年给予1次（秋季）或2次

22、（秋、冬季）。另有肺炎链球菌疫苗已投入COPD治疗，但尚缺乏有力的临床资料。四氧疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗（LTOT）对有慢性呼吸刷界的患者可提高其生存率。通过增加吸入氧浓度，改善肺换气，继而改善局部及全身缺氧状态，对血液学特征、运动耐量、局部几全身生理、精神状态均有所改善。长期家庭氧疗用于COPD4级即极重度患者，具体指症如下：1PaO255mmHg或SaO288%,伴或不伴高碳酸血症；2PaO2在55-60mmHg之间或SaO289%伴肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症。长期家庭氧疗通常采用鼻导管吸氧，此法有不刺激鼻粘膜，吸入氧浓度可根据氧流量调节，可用鼻腔湿化吸入氧气及不影响进食等

23、诸多优点，氧流量控制在1-2L/min，煤田吸氧时间15小时。长期家庭氧疗目的在于使患者在静息状态下PaO260mmHg或SaO290%以维持重要器官功能及外周组织供氧。五康复治疗康复治疗可使严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量，是COPD稳定期的一项重要的治疗措施，包括呼吸胜利治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育几方面。呼吸生理治疗：帮助患者排痰、咳嗽，保持呼吸道通常；嘱患者放松，并进行缩唇呼吸，避免快速浅表呼吸，以改善急性呼吸困难。肌肉训练：由于长期缺氧及不活动，使肌肉发生重量减轻、功能下降等改变，肌肉训练诣在恢复肌肉功能，改善运动能力，包括全身运动与呼吸机锻炼，前者指进行一些适当的体育活动，后者指腹市式呼吸训练。营养支持：合理饮食，加强营养，以达到理想体重（21BMI25），但应避免过高热量和糖的射入，饮食亦要氢弹，避免辛辣对