医疗质量核心制度.docx

1、医疗质量核心制度 1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.分级护理制度4.术前讨论制度5.疑难危重病例讨论制度6.死亡病例讨论制度7.危重病人抢救制度8.手术分级及分类管理与审批制度9.查对制度10.病历书写与管理制度11.值班与交接班制度12.临床用血管理制度13.会诊制度14.医疗技术准入制度15.医患沟通制度医疗核心制度一、首诊负责制。1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必

2、要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。 2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）

3、如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。二、三级医师查房制度一.科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、

4、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法和建议，以提高科室工作管理水平。（6）对新入院病人应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。二.主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师，实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管的病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每

5、日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平，（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特

6、殊检查申请单、审查特殊药品处方集病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三.住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判

7、定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、分级护理制度一.住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标记。二.特别护理（一）病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如：器官移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。（二）护理要求：1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材

8、，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三.一级护理（一）病情依据：1.病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。（二）护理要求：1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致地护理。3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，

9、做好各项护理记录。4.加强基础护理吧，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四.二级护理（一）病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。（二）护理要求：1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症。4.给予生活上必要的照顾。如：洗脸、擦身、送饭

10、、递送便器等。五.三级护理（一）病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。（二）护理要求：1.可以下床活动，生活可以自理。2.每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人的生活、思想情况。3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食。每日巡视两次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作你，提高病人自我保健水平。四、术前讨论制度一.所有住院手术病例中二级以上手术（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二.术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（

11、主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三.讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；新开展手术应定出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四.所有术前讨论必须在术前24小时内完成。五.术前讨论要做好记录，并随同病历归档。五、疑难危重病例讨论制度一.病人住院三天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；经科室讨论仍诊断不明或治疗无效者，科主任应及时组织院内有

12、关专家进行讨论。二.若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三.讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，并于记录完成后，将相关内容在病历中记录。六、死亡病历讨论记录一.凡住院死亡病例，要求在死亡后一周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例病理报告后讨论，但不得超过两周。二.讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三.主要讨论内容：诊断是否真正确、有无延

13、误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四.主管医师做好讨论记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录着的签名等。五.死亡讨论应记录病历，留档备案。七、危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊

14、后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。 八、手术分级及分类管理与审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华

15、人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。一.手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（二）二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（三）三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（四）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二.手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格

16、。（一）住院医师：1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师工作2年以上者。（二）主治医师：1.低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2.高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。2.高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。（四）主任医师三.各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：

17、在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术吧，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四.手术审批制度手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键

18、。（一）正常手术1.四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2.三级手术：由科主任审批，副主任医师人员签发手术通知单。3.二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。5.开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院，经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门

19、批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1.被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞的。2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人。3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。以上手

20、术，须科内讨论，科主任签字报医务部审批，由业务副院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法及医师外出会诊管理暂行规定的要求办理相关审批手续。外籍医师的职业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五.管理要求1.各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取

21、消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。2.超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。3.超范围手术的审批程序由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：医疗机构执业许可证原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开发情况，设备基础设施条件及日常

22、技术质量考核情况；近两年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其它需要提供的资料。4.各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室。各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。九、医疗查对制度一.临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊部）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射

23、、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二.手术室病人查对制度（1）接病员时要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌

24、包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。三.药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年

25、龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告时，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对

26、制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）、 发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1） 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2） 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清

27、洁处理情况。 九、特殊科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检验目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、病历书写制度 一、病历书写的一般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写

28、，疾病名称或个别名词尚无 恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例2010年10月21日15:35分。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各

29、种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （三）重要检查化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开

30、诊断书。 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历（完整病历）书写要求： （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修

31、医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 （五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求： （一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （二）入院记录由住院