食品生产许可证年度自查表.docx

1、食品生产许可证年度自查表附件1获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：食品生产许可证编号：企业名称： （印童）企业代码:详细地址：邮政编码：联系人：联系及传真: 填报日期：年月日填表注意事项:1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写,可以打印。要求字迹清 晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、 按申证单元填写,每个申请单元填写一套表格；4、 自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复E卩无效L錮鍍总局企业基本情况年变化一览表获证时介|/名称现介|/名称获证时企|/牛产场地地址现伞|/地址获证时法人代表现法人代表经济

2、性质现经济性质获证时营业执照编号现宮业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米23犬证时建筑面积米2现建筑面积米22 / 10获证时固定资产方兀现固定资产力兀获证时流动资金方兀现流动资金力兀年总产值力兀*年销售额方兀年缴税金额力兀*利润方兀注：1.除打 吶 项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用7划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的,需提供相关的证明材料复印件。3 / 10食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容不

3、合格项改迸情况不合格项改迸验证情况及 相关证明材料4 / 10本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式5 / 10注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检1查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检査情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检杳单位检杳日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：林佥验类别应填写检查单位的抽査性质或者企业的委托检验、自行检验。6 / 10应当填写各部门各级监督检验情况。获证企业年度报告自查表企业名称（盖童）：填表日期： 年 月曰自查项目 条款号自查项目

4、自杳记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一 年以上停产或已转产的情况。是否停产年以上转产2企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严重 不合格）的情况。是符合 基本符合否不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动 后,企业是否对执行的企业标准 进行有效性审查并备亲。是已备案 未备案否4企业是否变更名称，是否按规定 办理了生产许可证更名手续。是已办理 未办理否5企业是否迁址、增设生产场点或 者生产条件发生较大变化,是否 办理了生严许可证变更手续。是已迁址（或増设生产场点）生产条件已发生变化已办理 未办理否6是否有委托加工情况; 是否办理备案手续

5、。是已办理 未办理否7 / 10自查项目 条款号自查项目自杳记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况7是否使用食品添加剂，并按规定 办理备案手续。是已办理 未办理否8孚L制品企业是否使用复原乳，是 否按规定办理备案。是已办理 未办理否获证企业年度报告自查表（续）自查项目 条款号自查项目自杳记录自查情况说明自杳人签字质监部门核查情况9获证产品是否增加单元、扩 增规格，是否办理了生产许 可证变更手续。是 已办理 未办理否10获证产品是否按规定标明了 生产许可证标记和编号（提 供获证产品在用标识一份1是否未标明11获证产品在各级各部门的监 督检杳中,是否有不合格的 情况。是 产品 生产条件否12是

6、否有质量投诉事件,及后 处理情况。匚是 已处理 未处理否8 / 10自查项目 条款号自查项目自杳记录自查情况说明自杳人签字质监部门核查情况13企业是否有无涂改、转让生 产许可证、生产假冒伪劣产 品或其他质量XX行为。匚是涂改转让生产假冒伪劣否14产品质量检验报告结论或检 验记录数据与实施细则中相 关标准要求的是否符合。是否未逐批检验检验数据15其他需要检杳的项目获证企业年度报告审查结论表自查结论根据食品生产加工企业质星安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定, 本企业于年月日至年月日逬行了自杳。经申吉本企业在上一年声内 有 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章）年 月 日质呈技术监督部门生产条件是否发生重大变更 是 否变更后是否持续符合发证条件 =3是 否 整改后符合 不符合9 / 10审查意见自检企业的检验情况和送检情况 箕厶不符合委托岀厂检验企业的委托检验情况 驚厶不付台违规问题： 无 有 审杳整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见：符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 口有（符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽杳： 无 有（符合 不符合）检验单位名称：审查结论:合格 复查合格 复查不合格年 月 日（盖章）市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。10 / 10