国家科学技术进步奖推荐书.docx

1、国家科学技术进步奖推荐书国家科学技术进步奖推荐书( 年度) 一、项目基本情况专业评审组： 序号：奖励类别： 编号： 项目名称项目名称公布名主要完成人主要完成单位推荐单位(盖章)或推荐专家项目密级定密日期保密期限(年)定密机构(盖章)学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日 国家科学技术奖励工作办公室制二、项目简介（限1200字）三、主要科技创新（限5页）三、主要科技创新（保密要点）（仅限国家安全类项目填写，限1页）1保密要点2相关保密行政管理部

2、门审核意见部门（盖章）四、第三方评价（限2页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况2近三年直接经济效益 单位：万元人民币项目总投资额回收期（年）年 份新增销售额新增利润新增税收累 计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3社会效益与间接经济效益六、曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级主要获奖人授奖单位本表所填科技奖励是指：1省、自治区、直辖市政府设立的科学技术奖；2中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖；3经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。七、主要知识产权证明目录知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人八、主要完成人

3、情况表姓 名性别排 名国 籍出生年月出 生 地民 族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日

4、声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日九、主要完成单位情况表单位名称排 名法人代表所 在 地单位性质传 真邮政编码通讯地址联 系 人单位电话移动电话电子邮箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有

5、虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日十、推荐单位意见（专家推荐不填此栏）推荐单位通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真推荐意见：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 推荐单位（盖章） 年 月 日十、专家推荐意见（单位推荐不填此栏）姓 名身份证号院 士学 部最 高 奖年 度工作单位通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话推荐意见：声明：本人遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人同意作为该项目的推荐专家向社会公布。 专家签名： 年 月 日十一、附件1知识产权证明 2评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件 3应用证明4其他证明