中医内科临床诊疗指南修订+肥胖症.docx

1、中医内科临床诊疗指南修订+肥胖症中华中医药学会标准T/CACM 201代替ZYYXH/T59-2008中医内科临床诊疗指南肥胖症Obesity（稿件类型：公开征求意见稿）（本稿完成时间：2017年9月26日）201-发布 201-实施中华中医药学会发布目次前言II引言III1 范围42 术语和定义43 临床诊断43.1 西医诊断4 3.2 中医诊断4 3.3鉴别诊断54 临床治疗与推荐建议5 4.1 治疗原则5 4.2 辨证论治6 4.3 对症治疗7 4.4预防和调护7附录A（资料性附录）指南方法学策略9 A1 临床证据的检索9 A2 文献评价9 A3 证据评价分级和文献推荐级别9 A4指南工

2、具的评价10参考文献11附件1改良的Jaded评分量表13附件2 MINORS条目14附件3 NOS文献质量评价量表15附件4 AMSTAR评价量表18前言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准代替了（ZYYXH/T59-2008中医内科临床诊疗指南肥胖，与ZYYXH/T59-2008相比主要技术变化如下： 增加了指南的适用范围及术语和定义（见1,2）；修改了先前版本中的临床诊断依据（见3）；修改了先前版本中的临床治疗建议（见4.2）；增加了穴位埋线疗法和保健功法（见4.3）；增加了预防和调护（见4.4）。本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准由上海中医药大学附属龙华医院

3、负责起草，上海交通大学附属第六人民医院、复旦大学附属中山医院、山东中医药大学附属济南市中医院、中国中医科学院广安门医院、暨南大学附属第一医院、北京中日友好医院、同济大学附属东方医院、解放军八五医院、南京市中医院、浙江省慈溪市中医院参加起草。本标准主要起草人：周时高、季光、王淼、刘喜明、李石良、陆志强、殷峻、丁友成、冉颖卓、郑士荣、董桂英、刘红杰、郑健芳、李兆平。本标准于2008年7月首次发布，2017年9月第一次修订。引言肥胖，作为一种与生活方式密切相关的多因素、多基因遗传性的慢性代谢性疾病，随着现代物质文明的丰富和生活方式的改变，已成为一种日趋流行的全球性疾病。超重和肥胖会导致各种与糖脂代谢

4、紊乱相关的并发症的增加，不仅会大大加重患者的医疗及生活负担，也会严重影响患者的日常生活，而且随着近年来肥胖人口数量在的迅猛增长，己逐渐成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题。中医认为肥胖症是遗传和环境在内的多种因素相互作用的结果，其病因主要与禀赋异常、饮食不节、过度安逸和情志失调等因素有关。脾胃虚弱则运化失职，水谷精微不能化生气血津液；饮食不节，过食肥甘，膏脂停留；脾肾亏虚，气化无权，水湿停滞，化湿成痰，湿蕴化热，而成痰浊、湿浊、湿热，导致形体肥胖；此外，过于安逸则元气懈怠，气虚湿阻；过于劳累、思虑易伤肝脾而成气滞湿阻、气滞血瘀诸证；年届中年，或素体肝肾不足，或气郁化火，易致阴虚内热。对于单纯性

5、肥胖饮食运动控制无效或合并糖脂代谢异常等内分泌代谢相关疾病的患者，最新“肥胖诊疗指南”中建议应使用药物或外科手术的方式进行治疗。其中，中医药治疗，作为一种防治肥胖的有效措施，由于其能够兼顾肥胖相关的糖脂代谢紊乱等并发症的特性，在当今社会正在趋向流行，其临床实践也越来越受到医疗工作者的重视。为规范肥胖症的中医药预防保健和干预过程，发扬中医药治疗肥胖症的优势，有必要对肥胖症的中医内科临床诊疗指南标准进行一次修订更新。修订本指南主要目的是按照GB/T 1.1-2009给出的基础标准推荐有循证医学证据的肥胖症的中医药诊断与治疗方法，指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动；加强对肥胖症患者的管

6、理；提高患者及其家属对肥胖症防治知识的知晓率。肥胖症1 范围本指南指出了肥胖症的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于18周岁以上肥胖症患者的诊断和防治。本指南适合中医内科、内分泌科等相关科室临床医师使用。2 术语和定义1-2下列术语和定义适用于本指南。肥胖症 obesity即单纯性肥胖，是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加致体脂占体重的百分比异常增高并在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖症患者全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌紊乱现象，也无代谢障碍性疾病，其家族往往有肥胖病史。3 临床诊断3.1 西医诊断 BMI诊断标准：本规范采用由中华人民共和国国家卫

7、生和计划生育委员会发布的中国标准出版社出版发行的中华人民共和国卫生行业标准:成人体重判定(WS/T428-2013)2013版中提出的中国人肥胖诊断BMI界值3，同时参考AHA/ACC/TOS联合发布的Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults2013版中提出的肥胖和超重诊断BMI界值4。向心性肥胖诊断标准：本规范采用由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的中国标准出版社出版发行的中华人民共和国卫生行业标准:成人体重判定(WS/T428-2013)2013版中提出的中国人肥胖诊断标准3。3.2 中医诊断

8、肥胖症的中医病名诊断标准与西医诊断标准相同，详见表1、表2。肥胖症的中医症候诊断标准：以虚实辨证为纲领，先对患者进行虚实辨证。实证：体胖强壮，食欲旺盛，胸胁或胃脘胀闷，烦躁易怒，消谷善饥，口苦，便秘，舌红，苔黄厚，脉弦数。虚证：体胖乏力，食欲减退，腹满嗳气，自汗，纳呆，精神不振，嗜睡，便溏或不爽，口淡，舌质暗淡，苔白腻，脉沉无力。表1成人体重超重和肥胖的体重指数界限值中国成人超重和肥胖症预防控制指南AHA/ACC/TOS版超重和肥胖诊疗指南分类体重指数（kg/m2）分类体重指数（kg/m2）体重过低18.5体重过低18.5体重正常18.5-23.9体重正常18.5-24.9超重24.0-27.

9、9超重25.0-29.9肥胖28.0肥胖30.0表2成人向心性肥胖的诊断标准向心性肥胖前期向心性肥胖性别腰围（cm）性别腰围（cm）男性85.0-89.9男性80.0女性80.0-84.9女性85.0虚实夹杂证：夹痰湿：面色无光、倦怠、嗜食肥甘、口中粘腻或便溏、脉濡而滑、舌体胖苔滑腻。夹瘀血：面色晦滞，口唇色暗，眼睚暗黑，肌肤甲错，易出血，舌紫暗或有瘀点，脉细涩或结代。3.2.1 胃热湿阻证证候：形体肥胖，消谷善饥，头胀眩晕，肢重怠惰，口臭口干，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔腻微黄，脉滑小数。3.2.2 肝郁气滞证证候：肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，女性可见月经不调或闭经，失眠，多梦，舌质暗红，舌

10、苔白或薄腻，脉细弦。3.2.3 气滞血瘀证证候：形体肥胖，两胁胀满，胃脘痞满，烦躁易怒，口干舌燥，头晕目眩，失眠多梦，月经不调或闭经，舌质暗有瘀斑，脉弦数或细弦。3.2.4 脾肾两虚证证候：形体肥胖，虚浮肿胀，少气懒言，动而喘息，头晕畏寒，食少纳差，腰膝冷痛，大便溏薄，或五更泄泻，阳痿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。3.2.5 阴虚内热证证候：肥胖，头昏眼花，头胀头疼，腰痛腿软，五心烦热，低热，舌尖红，舌苔薄，脉细数微弦。3.2.6 脾虚湿阻证 证候：肥胖，浮肿，疲乏无力，肢体困重，尿少，纳差食少，大便溏薄，脘腹胀满，舌质淡红，舌苔薄腻，脉沉细。3.3 鉴别诊断肥胖症需与继发性肥胖、药物性肥胖相鉴别

11、。肥胖症与继发性肥胖相鉴别：肥胖症患者，全身脂肪分布较为均匀，往往没有明显的病因可查，若追问病史会发现其家族近亲多有肥胖者，或其自身婴幼儿时期就肥胖。继发性肥胖是由原发性疾病所引起的，此类肥胖症患者体内脂肪虽同样沉积过多，但其临床表现症状仍以原发性疾病症状为主。若原发性疾病得不到治疗或改善，肥胖现状将难以改变。肥胖症与药物性肥胖相鉴别：肥胖症患者，全身脂肪分布较为均匀，往往没有明显的病因可查，若追问病史会发现其家族近亲多有肥胖者，或其自身婴幼儿时期就肥胖。药物性肥胖是由于用药不当所引起的，此类肥胖症患者有肥胖相关用药史。4 临床治疗与推荐建议4.1 治疗原则肥胖症患者除了体形肥胖，腹部膨隆，肌

12、肉松软，活动气短，容易疲劳等共同表现外，还可因性别、年龄、职业等不同而有错综复杂的临床表现，治病必求其本，抓住本虚标实，本虚以气虚为主，标实以痰浊或瘀血；又脾为生痰之源，治疗以健脾化湿为基本原则。4.2 辨证论治4.2.1 胃热湿阻证病机：嗜食肥甘厚味，食欲旺盛，脾运不及，食积郁于内而酿湿化热，胃热壅盛，炼液成痰，痰热、湿浊、膏脂聚集而发为肥胖。治法：清热利湿，通腑泄浊。推荐方药：小承气汤5,6（出自伤寒论）加减。（b级证据，推荐级别：C）常用药：枳实，大黄，炙甘草。加减：胃热炽盛，加石膏，知母以清热泻火治疗消谷善饥、口渴喜饮、大便秘结；肝火亢盛，加龙胆草，夏枯草以清肝火治疗眩晕；心火亢盛，加

13、黄连，竹叶以清心泻火治疗口臭口干；头痛头胀，加钩藤，菊花。4.2.2 肝郁气滞证病机：情志不畅，肝气郁滞，肝郁乘脾，脾失健运而水液输布失司，痰湿内蕴，发为肥胖。治法：疏肝理气，健脾化痰。推荐方药：柴胡疏肝散7（出自景岳全书）加减。（a级证据，推荐级别：C）常用药：柴胡，白芍，茯苓，枳实，薄荷，陈皮，香附，甘草。加减：心烦易怒，加牡丹皮，栀子，龙胆草以清泻心肝之火治疗胸胁苦满、失眠、多梦；大便溏泻，加白术，白扁豆以健脾益气治疗胃脘痞满；两胁胀痛，加郁金，延胡索，川楝子以理气止痛治疗月经不调或闭经。4.2.3 气滞血瘀证病机：情志不遂或外邪侵袭肝脉引起肝气久郁不解，气机郁滞而致血行瘀阻，痰湿瘀血聚

14、集发为肥胖。治法：活血化瘀，疏肝理气。推荐方药：血府逐瘀汤8（出自医林改错）加减。（b级证据，推荐级别：C）常用药：当归，生地，赤芍，枳壳，柴胡，甘草，牛膝，桔梗。加减：两胁胀满，加青皮，橘叶，香附以疏肝止痛治疗两胁胀满；烦躁易怒，加牡丹皮，栀子以清肝泻火治疗烦躁易怒、口干舌燥、头晕目眩、失眠多梦；胃脘痞满，加青皮，陈皮以理气消胀治疗胃脘痞满。4.2.4 脾肾两虚证病机：素体羸弱，或久病脾肾亏虚、精气不足致肾气蒸腾、气化失常，痰湿内蕴，发为肥胖。治法：健脾益肾，化湿利水。推荐方药：金匮肾气丸9,10（出自金匮要略）加减。（a级证据，推荐级别：C）常用药：熟地黄，山萸肉，山药，茯苓，泽泻，肉桂，

15、附子。加减：腰膝冷痛，加杜仲，菟丝子以温补肾阳治疗虚浮肿胀、少气懒言、动而喘息、畏寒、腰膝冷痛；大便溏薄，或五更泻，加肉豆蔻，补骨脂，芡实以补肾止泻治疗大便溏薄或五更泄泻；阳痿，加淫羊藿，巴戟天，阳起石以温阳通络治疗阳痿。4.2.5 阴虚内热证病机：熬夜，精神紧张，嗜食辛辣，耗伤阴液，体内阴液亏虚，水不制火，炼液成痰，发为肥胖。治法：滋阴补肾，清泻虚热。推荐方药：杞菊地黄汤11（出自医级宝鉴）加减。（a级证据，推荐级别：C）常用药：枸杞子，麦冬，生地黄，山萸肉，山药，茯苓，牡丹皮，泽泻，五味子，女贞子。加减：阴虚火旺，加黄柏，知母以清泻虚火治疗头胀头疼、五心烦热；大便干结，加火麻仁，何首乌以温

16、润通便；腰痛腿软，加杜仲，桑寄生以补肾健腰治疗腰痛腿软；头昏眼花，加桑葚子，菊花以养肝明目。4.2.6 脾虚湿阻证病机：饮食失度，劳逸失司，伤及脾胃，脾气亏虚，运化无力，水湿内停，痰湿内蕴，发为肥胖。治法：健脾化痰，理气燥湿。推荐方药：参苓白术散12-14（出自太平惠民和剂局方）加减（a级证据，推荐级别：C）。常用药：党参，茯苓，白术，白扁豆，陈皮，莲子，淮山药，薏苡仁，半夏，炙甘草。加减：兼浮肿，加赤小豆，冬瓜皮以利水消肿治疗浮肿；脘腹胀满，加枳壳，瓜蒌皮，理气化痰治疗疲乏无力、肢体困重。4.3 对症治疗4.3.1 针灸疗法针刺疗法15（a级证据，推荐级别：B）。主要取穴：天枢、大横、中脘、

17、气海、梁丘，其中脐部以上肥胖加上脘、中脘、下脘、滑肉门穴，脐部以下肥胖加气海、关元、三阴交、腹结穴，腰部肥胖加带脉、风市、肾俞、志室穴，臀部肥胖加秩边、承扶穴；每日1 次，10 次为1 个疗程，每次治疗3个疗程。穴位埋线疗法16,17（a级证据，推荐级别：A）。主要取穴：选取中脘穴、下脘穴、双侧天枢穴、双侧大横穴、关元、双侧上巨虚穴、双侧足三里穴。操作方法：选择7号一次性埋线针头，将1cm的胶原蛋白线泡于生理盐水中备用。将无菌药线置于针头内，快速垂直进针埋入穴位，一般深度达到1.5-2.0cm，埋于皮肤于肌肉之间，待得气后将针拔出，无菌棉球按压针孔以防止出血，贴埋线贴。埋线后，每日餐前餐后让患

18、者对埋线的穴位进行2min的按摩。每2周进行1次埋线，4次为1个疗程，共治疗3个月。4.3.2 单方验方荷叶散18（b级证据，推荐级别：D）。败荷叶存性，研末，米饭调下。有消肿、降脂之功。4.3.3 中成药防风通圣丸19（b级证据，推荐级别：C）。解表通里，疏风清热。适用于脂肪丰厚，便秘，满面油光和暗疮，面色通红的患者。口服，1次9g，1日2次。4.3.3 保健功法回春功法（级证据，推荐级别：E）。以回春功法为主的保健功法秉承了道家自然无为、专气致柔的学术思想，结合舒缓的吐故纳新和柔和的导引按摩，能自然地达到疏通经络，健运筋骨，平衡阴阳的功效。回春功既可以全套锻炼，也可以选择其中的一、二节或二

19、、三节单独练习。4.4 预防和调护4.4.1 预防肥胖的预防目的，使人们认识到其危险性，从而使体重维持在正常范围内。肥胖患病率增加的主要原因是环境，由于遗体因素是不可改变的，因此，必须通过调控生活方式即合理的饮食及适宜的体力活动，来控制体重的上升。4.4.2 调护饮食调护：合理膳食包括改变膳食的结构和食量。应避免吃油腻食物和过多零食，少食油炸食品，少吃盐；尽量减少吃点心和加餐，控制食欲，七分饱即可。尽量采用煮、煨、炖、烤和微波加热的烹调方法，用少量油炒菜。适当减少饮用含糖饮料，养成饮用白水和茶水的习惯。进食应有规律，不暴饮暴食，不要一餐过饱，也不要漏餐。减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、

20、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物(如谷类)；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。限制和减少能量摄入应以减少脂肪为主。适当选择一些富含优质蛋白质(如瘦肉、鱼、蛋白和豆类)的食物。在能量负平衡时，摄入足够蛋白质可以减少人体肌肉等组织中的蛋白质被动员作为能量而被消耗。运动调护：提倡采用有氧活动或运动，采用中、低强度活动/运动时，机体的氧消耗量增加，运动中主要靠燃烧体内脂肪提供能量。运动后数小时内氧消耗量仍比安静水平时的氧消耗量大，表明运动可以增加能量代谢。附录A（资料性附录）指南方法学策略A1 临床证据的检索以网络检索为主，同时使用手工检索。以“肥胖”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”等

21、作为检索词，检索中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2016年8月；以“Obesity”、“Overweight”、“Diagnosis”、“Treatment”、“Chinese Medicine”、“Integrated Traditional and Western Medicine”等作为关键词，检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、Clinical Trial等，检索年限从建库到2016年8月。选择中医及中西医结合治疗性文

22、献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。手工检索主要检索诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及相关中西医儿科教材、专著，同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献1207篇。A2 文献评价对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别作出文献评价。（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据有5篇。（2）非随机临床试验的评价：结合

23、Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文献质量评价量表，采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0-2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示为报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不必用量表估计。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据有9篇。（3）Met

24、a分析的评价：可采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三种，并给予评分，如“是”为1分，“否”、“不清楚”或“未提及”为0分，共11分，AMSTAR量表得分0-4分为低质量，5-8分为中等质量，9-11分为高质量。选择5分以上文献有2篇。A3 证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可称为指南的证据：随机对照试验以及大量证据体的非随机对照试验的成果成为高等级推荐的证据，少量证据体的非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。文献依据分级标准的有关说明：（1）中医

25、临床诊疗指南制修订的证据文献依据分级方法参照刘建平教授编写的传统医学证据体的构成及证据分级的建议中的“基于证据体的临床研究证据分级参考建议”实施。表3 文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别a级由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致b级具有足够把握的单个随机对照试验A至少有2项级研究结果支持a级半随机对照研究或队列研究b级病例对照研究B仅有1项级研究结果支持a级历史性对照的病例系列研究b级自身前后对照的病例系列研究C仅有级研究结果支持级长期在临床上广泛运用的病理报告和史料记载的疗法D至少有1项级研究结果支

26、持级未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上推广的疗法E仅有级或级研究结果支持 （2）中医临床诊疗指南制修订的推荐级别（或推荐强度）依据ZYYXH/T473-2015 中华中医药学会标准中医临床诊疗指南编制通则“证据分级及推荐强度参考依据”中“循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略”提出的“中医文献依据分级标准”对所搜集的文献做出分级。推荐级别分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。（3）级中“史料记载的疗法”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。级中“未经系统研究验证的专家观点”是指当代专家调查意见达成共识者。A4 指南工具的评价AGRE

27、E评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为6.5分，并愿意推荐使用该指南。参考文献1 Wise JObesity rates rise substantially worldwideJBMJ，2014，348:g35822 方思佳，周时高，何颂华，等单纯性肥胖的中医药治疗进展J辽宁中医药大学学报，2016，5:1051083 中华人民共和国卫生和计划生育委员会中华人民共和国卫生行业标准:成人体重判定(WS/T4282013)Z中国标准出版社20134 Jensen M D，Ryan D H，Apovian C M，et

28、 al2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity SocietyJJ Am Coll Cardiol2014，63(25 Pt B):298530235 杨国伟健脾祛湿化痰法治疗肥胖症24例J中国中医药现代远程教育，2010，8(7):2829（GRADE证据分级：中级证据）6 张春燕健脾化浊法治疗老年单纯性肥胖临床观察J老年医学与保健，2011，17(6):378380（GRADE证据分级：中级证据）7 周一兰柴胡疏肝散配合针刺治疗肝郁脾