急诊科院感自查报告.docx

1、急诊科院感自查报告急诊科院感自查报告 第1篇：急诊科院感工作自查报告 WORD格式 急诊科院感工作自查报告 根据医院下发的 “医院感染质量管理督查评价细则” 月我科组织人员对医院感染各项工作进行了认真的自查， 果报告如下： 1、手卫生设施设备不完善（急诊医生办公室、洗胃室、洗肠室） 应及时配备规范和便捷的手卫生设施。 2、医务人员对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性有待提 高，已开展全科医务人员手卫生知识培训，落实手卫生规范。 3、医疗废物分置处置不当。感染性废物、损伤性废物和生活垃 圾混放。医务人员应严格遵守医疗废物管理制度， 及病培人员进行垃圾分类，盛装宣传，制止垃圾乱扔行为。 4、科室

2、部分医务人员对院感染不够重视。应严格执行无菌技术 并加大力度对病人 要求，于本 现将自查结 操作规范和消毒隔离技术规范， 对违反医院感染有关规定的人员， 科室进行处罚。 5、医院感染管理工作细则做得不够，记录不全。临床工作中应 按要求正确配制、使用消毒剂， 做好各种消毒工作及记录， 施不规范的行为进行改正。 对消毒措 虽然我科医院感染管理工作还有一些不足的地方，但我们相信，只要工作中坚持认真自查自纠， 不断地整改完善， 我们将会把医院感染管理工作做得更好。 专业资料整理 第2篇：急诊科院感制度 急诊科院感制度 目录 1.消毒隔离制度 2.医院感染流行、暴发流行的报告制度 3.换药室工作制度 4

3、.医疗废物交接制度 5.手卫生制度 6.医疗废物产生地点工作制度 7.抢救室感染制度 1 消毒隔离制度 1 认真贯彻执行卫生行政部门颁发的“消毒隔离制度常规”。 2 使用国家卫生许可证的消毒剂.消毒器械和一次性使用医疗.卫生用品。 3 护理部有消毒隔离工作制度，每月对各临床科室消毒隔离工作进行督察（定期查.抽查.随机抽查相结合），发现问题及时处理。 4 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品，必须达到灭菌。各种注射.穿刺.采血器具必须贯彻一人一用一灭菌的方针，凡接触皮肤粘膜的器械和用品必须达到消毒或灭菌。 5 医务人员必须衣帽整洁，进入治疗室.换药室.无菌室，必须带好口罩.帽子从事各种治疗，操作前

4、均应洗净双手，用托盘放规定处置室操作。 6 污物处理必须遵循三个原则。（1）消毒清洗消毒原则。（2）妇产科.皮肤科污物四步法消毒（消煮洗消）。（3）一次性用物，用后必须消毒.毁形（其中输液皮条使用后要剪断）并由登记本；消毒处理后送往相关科室处理，并签收登记；使用一次性用品初步处理后，要与生活垃圾分开放置。 7 医院手术室.产房.婴儿室.无菌室.烧伤科.换药室等空气.物体表面和医疗用具等必须符合国家有关卫生标准，做到每日清洁12次；一旦培养细菌数超过规定的标准时，必须采取措施，重新消毒。 8 认真做好出院.死亡病人床单位的终末消毒，床褥日光暴晒或紫外 2 线消毒，床头柜.床等用有效氯消毒液擦拭至

5、清洁整齐后备用。 9 各种消毒物品，如无菌包等必须干燥保存在专用柜中，注明失效日期，一般为14天，梅雨季节为7天。 10 特殊菌种，如铜绿假单胞菌.厌氧菌.结核菌等感染伤口，按特殊菌种处理更换敷料应及时焚毁。 11 发生医源性感染，导致传播流行，应及时报告当地防疫站和上级卫生行政部门，采取有效消毒措施杜绝播散。 12 隔离病房或隔离病室或床边隔离，并传染病处理原则执行。 13 为预防院内感染，按医院内感染管理制度执行。 二0一二年十月试行 3 医院感染流行.暴发流行报告制度 1. 短期内同一科室出现23例感染病例，有不能控制的流行趋势；突发3例以上的感染病例并暴发流行；检验科发现同一科室送检标

6、本的病原体有聚集现象时应立即报告感染管理办公室。 2. 医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学检查，如有医院感染流行趋势时，应立即报告医务科，组织专家协助对感染病员的诊断与治疗。 3. 医院感染管理办公室与科室感染管理小组一起，及时认真查找医院感染的危险因素，并积极采取有效控制方案，包括医务人员的防护.消毒灭菌处理.病员隔离等措施，防止医院感染流行蔓延。 4. 一周内未控制医院感染流行，且出现死亡病例，医务科应报告医院主管领导。发生医院感染流行的科室应暂停收治病员，实施医院感染控制干预措施，并按要求24小时内报上级卫生部门。 5. 医院感染事件处理后，医院感染管理办公室应写出调

7、查报告，报医院感染委员会及上级卫生部门。 6. 确定为传染病的医院感染流行，按中华人民共和国传染病防治法有关规定报告和处理。 二0一二年十月试行 换药室消毒隔离制度 1 凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣.帽.口罩。 2 严格区分清洁区与污染区，无菌物品.清洁物品.污染物品固定位置分开放置。 3 换药次序：按清洁伤口.感染伤口.隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽.气性坏疽.破伤风等应就地（诊视或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。 4 每次换药前洗手，换药时按无菌操作进行，做到一人一碗（盘）二镊，一份无菌物品。 5

8、换药盘内常用的换药缸及敷料已经启用，每日需高压蒸汽灭菌；启封后使用时间不得超过24小时，并注明启用时间；各种检查.治疗包未使用者，每周重新高压蒸汽灭菌一次。 6 换药用具用清水冲洗干净后送供应室酶洗，在进行高压蒸汽灭菌。污染敷料必须投入医疗废物桶。 7 每日以0.05%有效氯溶液擦拭换药床.门.窗.台.凳一次（抹布分开使用）。地面宜湿式清扫，每日以0.05%有效氯溶液拖地12次，紫外线空气消毒二次。 8 无菌物品每月抽样培养1次 10cfu/cm ,空气培养每月一次 500cfu/m ，报告单留存备查。 二0一二年十月试行 5 医疗废物交接制度 1 医疗废物管理按照医疗废物管理条例医疗卫生机构

9、医疗废物管理办法的相关规定执行。 2 医疗废物应现场交接，核对其数量，种类，标识是否相符及包装是否密封。 3 若发现医疗废物包装袋破裂.泄露，回收人员应协助科室进行处理。 4 交接双方必须根据交接情况认真填写一次性医疗器械使用销毁登记本医疗废物回收登记本，并签字确认。 5 妥善保存登记资料，并定期向主管部门报告。 二0一二年十月试行 手卫生制度 1. 手卫生是预防感染最有效.最方便.最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。根据2021年12月1日执行的医务人员手卫生规范，结合我院实际情况，特制定本制度，请全院工作人员遵照执行。 2. 手卫生知识培训应作为医院感染知识培训和考核的

10、重要内容之一，并做好参加培训人员统计，做到全院工作人员手卫生知识培训全覆盖。 3. 手卫生指征.洗手与卫生手消毒应遵循原则.手卫生方法和注意事项按医院感染控制操作规程（SOP）执行。 4. 为提高手卫生的依从性，各临床科室要做好手卫生自查工作，并做好记录。医院感染管理办公室定期和不定期下科室检查，检查成绩与科室绩效挂钩。 5. 手术室负责手术医生的外科手消毒督查工作，对于外科手消毒不规范的医生，责令其重新进行外科手消毒，以确保外科手消毒质量。每月手术室将手卫生规范执行情况报院感办，日常监督与每月考核挂钩。 6. 医院感染管理办公室根据“手卫生考核规范”定期各科医务人员手卫生及外科手消毒质量进行

11、考核，考核结果与科室绩效挂钩。 二0一二年十月试行 7 医疗废物产生地点工作制度 1.医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。 2.根据医疗废物分类目录对医疗废物进行分类，按医疗废物类别，将医疗废物分值与符合医疗废物包装物.容器标准和警示标识的规定标准的包装物或者容器内。 3.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损.渗漏和其他缺陷。 4.病原体培养基.标本和菌种等高危险的医疗废物，应当首先在产生地点进行压力蒸气灭菌或者化学消毒处理，然后再按要求处理。 5.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性排泄物，应按规定严格消毒后方可排入污

12、水处理系统。 6.隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 7. 放入包装物或者容器内的感染性废物.病理性废物.损伤性废物不得取出。 8. 医疗废物产生地点工作人员衣帽整洁，接触血液.体液和被污染的医疗废物前后均应洗手，必要时消毒双手。 二0一二年十月试行 抢救室感染管理制度 在病房感染管理制度的基础上达到以下要求: 1 布局合理.分治疗室和监护区。 2 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独放置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 3 工作人员进入抢救室要穿工作服.戴帽子.口罩.洗手，患有感染性疾病者不得进入。 4 也各执行

13、无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要是戴手套。 5 注意病人各种留置管路的观察.局部护理与消毒，加强医院感染监测。 6 加强抗感染药物应用的管理，防止病人防止菌群失调；加强细菌耐药性的检测。 7 加强对各种监护仪器设备.卫生材料及病人用物的消毒与管理。 8 严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣.换鞋.戴帽子.口罩，与病人接触前要洗手。 9 对特殊感染或高耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。 二0一二年十月试行 第3篇：院感自查报告 河北省内丘县人民医院 内二科医院感染管理自查报告 为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院医院感染管理整

14、顿月活动实施方案要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。 通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点： 1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。 2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。 3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。 4、职业卫生安全防护措施落实不到位。 5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。 针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施： 1、加强科室院感质控小组活动 张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控

15、护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有：手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。 2、完善医院感染管理规章制度 制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 3、强化医院感染预防与控制基础管理 （1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正

16、确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。 （2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。 （3）医务人员应当按照医院感染诊断标准（试行）掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。 （4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。 （5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌

17、操作原则。 4、加强重点环节的管理 对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。 5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制 加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。 6、进一步加强医疗废物的管理 严格按照医疗废物管理条例和医疗机构医疗废物管理办法要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。 2021年6月2日 第4篇：急诊科院感工作计划 2021年急诊科院感工作计划 根据医院感染管理办法文件要求，为加强我科院感管理，提高我科院感管理工作

18、质量，保证医疗安全，针对我科工作实际，特制定本计划。 一、加强组织领导，切实履行院感小组工作职责充分认识院感管理工作在医疗工作中重要性，明确院感管理小组各个成员的职责，并做好相关成员的培训工作，要求小组成员认真履行岗位职责，参与和知道科室院感管理里工作。 二、加强科室院感的监测、监管 1、对科室院感及其相关危险因素进行分析，针对问题提出措施并指导实施； 2、对科室院感事件及时进行报告，并协助医院感染管理委员会进行处理； 3、按医院感染管理办法要求，做好科室的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术工作； 4、按医疗废物管理条例要求，做好医疗废物管理工作。 5、每月做好院感监测采样工作，及时登记、分析，总

19、结不足并提出改进措施。 三、加强抗菌药物的合理使用 严格要求各位医师按抗菌药物分级管理制度合理应用抗菌药物，严格掌握联合用药指征，注意配伍禁忌与相互作用，及时报告和处理药物不良反应。 四、提高科室医务人员的院感防控意识，加强医务人员的自身防护，防患于未然。 1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规的培训力度； 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作、手卫生、手消毒 1 规范，并强制管理； 3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。 急诊科 2021年1月1日 第5篇：急诊科院感培训计划 2021年急诊输液室医院感染培训计划 一、指导思想 紧密围绕医院发展的中

20、心任务，不断提高我科职工的综合素质，不断增我科的可持续发展能力。 二、培训原则 1、坚持按需施教，结合不同岗位和不同层次，分类培训。 2、坚持讲究实效，认真组织，确保培训质量。 3、坚持理论培训与岗位培训相结合。 三、培训内容 1、对新上岗人员进行院感管理基础知识的岗前培训，时间3个学时。内容：系统地介绍医院感染管理的重要性及有关知识，使其能初步掌握院内感染的预防和管理方法，经考试合格后方能上岗。 2、医师：医院感染管理知识的再教育不少于6学时，内容：定期资质有关医院感染知识的学术讲座，即使讲解医院感染管理的进展，如细菌菌株的分型技术、抗菌药物的合理应用、消毒灭菌技术的进展。 3、护理人员：医

21、院感染管理知识的再教育不少于6学时，内容：学习有关医院感染的专业知识，提高无菌观念和消毒隔离技术。 4、工勤人员：医院感染的再教育不少于6学时，内容：加强预防医院感染的培训，如：医疗废物的处理、医疗污水的处理等。 5、兼职医院感染管理人员：主要是专业技术的培训，如：各种环境卫生学检测标本的采取、学习微生物学采样、细菌培养等，污水、污物的无害化处理等。对各类兼职或专职人员进行培训。 急诊科 2021年1月1日 第6篇：急诊科院感工作计划 急诊科2021年度院感工作计划 2021年急诊科将在医院的统一领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、消毒技术

22、规范、医疗废物管理条例等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项工作，有效控制院内感染。特制定2021年院感工作计划如下: 一、主要目标： 1、科室医护人员院感知识培训率达100%，培训合格率达90%以上。 2、医护人员手卫生依从性85%，正确率90%。 3、空气、医务人员手、物体表面合格率98%；使用中消毒液合格率100%。 4、医院感染漏报率 5、传染病人疫情上报100%；及时率98%； 6、医疗废物回收率100%。 二、保证措施 （一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每月对

23、全科医护人员进行医院感染知识培训。 1、每月科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。 2、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。 3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。 4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。 5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。 （二）加强院感监测与管理工作 1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时发现问题及时纠正。 2、根据消毒技术规范及

24、医院感染管理办法要求，每季度对科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。 3、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。 4、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。 5、做好医务人员的职业防护工作，科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。 （三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。 1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专

25、人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。 2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。 三、工作重点：运用管理工具，提高院感质量 1、以2021年急诊科院感存在问题为依据，选择2个品管圈主题，对专项问题进行改进。首选品管圈为：降低医护人员针刺伤例数。 2、运用PDCA手法，持续改进科室医护人员院感管理流程质量，如：手卫生执行率及正确率等。 3、制作院感知识微讲课视频，便于翻转式课堂在院感培训工作中开展，落实各级培训。 4、落实急诊科院感管理三级质控网络，人人参与管理，共同提高院感管理水平及质量。 以上为急诊科2021年急诊院感工作计划，如与医院、院感科工作有冲突，科室计划将做相应调整。 急诊科 2021年12月21日