《流行性感冒诊疗方案版》及新版方案修订内容.docx

1、流行性感冒诊疗方案版及新版方案修订内容流行性感冒诊疗方案 （2019 年版 ）流行性感冒 （以下简称流感 ） 就是流感病毒引起得一种急性呼吸道传染病 甲型与乙型流感病毒每年呈季节性流行 ,其中甲型流感病毒可引起全球 大流行。 全国流感监测结果显示 ,每年 10 月我国各地陆续进入流感冬春 季流行季节。流感起病急 ,虽然大多为自限性 ,但部分患者因出现肺炎等并发症或基础 疾病加重发展成重症病例 ,少数危重症病例病情进展快 ,可因急性呼吸窘 迫综合征 （ARDS） 、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。 重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇与有慢性基础疾 病者等高危人群 ,也

2、可发生在一般人群。为进一步规范与加强流感临床诊治工作 ,减少重症流感发生 ,降低病死率 , 在流行性感冒诊疗方案 （2018 年版修订版 ）得基础上 ,结合近期国内 外研究成果及我国既往流感诊疗经验 ,制定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科 ,为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋 白与基质蛋白不同 ,分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人得主要就是甲型流感病毒中得 H1N1 、H3N2 亚型及 2 乙型 流感病毒中得 Victoria 与 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线与热敏感,56 C条件下 30 分钟可灭活。二、流行病学（一）传染源

3、患者与隐性感染者就是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 37天,儿童、免疫功能受损及 危重患者排毒时间可超过 1 周。（二）传播途径流感病毒主要通过打喷嚏与咳嗽等飞沫传播 ,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜 直接或间接接触感染。接触被病毒污染得物品也可通过上述途径感染。 在特定场所 ,如人群密集且密闭或通风不良得房间内 ,也可能通过气溶胶 得形式传播 ,需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。 接种流感疫苗可有效预防相应亚型 / 系得流感病毒感染。（四）重症病例得高危人群下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例 ,应给予高度重视 ,尽早进行流感病毒核酸检测及其她

4、必要检查 ,给予抗病毒药物治疗。1、 年龄v 5岁得儿童（年龄v 2岁更易发生严重并发症）;2、 年龄65岁得老年人；3、 伴有以下疾病或状况者 :慢性呼吸系统疾病、 心血管系统疾病 （高血压 除外 ）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢 及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等 ;4、 肥胖者 体重指数 （bodymassindex,BMI） 大于 30;5、 妊娠及围产期妇女。三、发病机制及病理改变（一）发病机制甲、乙型流感病毒通过血凝素 （HA） 与呼吸道上皮细胞表面得唾液酸受体 结合启动感染。 流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞 ,病毒基因组在细胞核内进行转录与

5、复制 ,复制出大量新得子代病毒并感染其她细胞。 流 感病毒感染人体后 ,可诱发细胞因子风暴 ,导致全身炎症反应 ,从而导致ARDS 、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。（二）病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、 上皮细胞化生、 固有层黏 膜细胞充血、 水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎得 改变 ;危重症者可合并弥漫性肺泡损害 ;合并脑病时出现脑组织弥漫性充 血、水肿、坏死 ,急性坏死性脑病表现为丘脑为主得对称性坏死性病变 合并心脏损害时出 4 现间质出血、 淋巴细胞浸润、 心肌细胞肿胀与坏死 等心肌炎得表现。四、临床表现与实验室检查潜伏期一般为17天，多为24天

6、。（一）临床表现主要以发热、头痛、肌痛与全身不适起病，体温可达3940 C，可有畏寒、 寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状 ,常有咽喉痛、 干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适 ,颜面潮红 ,眼结膜充血等。部分患者 症状轻微或无流感症状。感染乙型流感得儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为 主要表现。无并发症者呈自限性 ,多于发病 34 天后发热逐渐消退 ,全身 症状好转 ,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。（二）并发症 肺炎就是最常见得并发症 ,其她并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌 炎与横纹肌溶解、脓毒性休克等。1、肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道 ,引起原发性病毒性肺炎 ,重症流感患者容易合 并

7、细菌、真菌等其她病原体感染 ,严重者可出现 ARDS。2、神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome) 等 ,其中急性坏死性脑病多见于儿童。3、心脏损伤主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高 ,心电图、心脏超声等异常 , 严重者可出现心力衰竭。此外 ,感染流感病毒后 ,心肌梗死、缺血性心脏 病相关住院与死亡得风险明显增加。4、肌炎与横纹肌溶解 主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高与急性肾损伤5、脓毒性休克主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。(3)实验室检查1、血常规 :外周血白细胞总数一般不高或降低

8、,重症病例淋巴细胞计数明 显降低。2、血生化 :可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢 酶、肌酐等升高。 少数病例肌酸激酶升高 ;部分病例出现低钾血症等电解 质紊乱。 休克病例血乳酸 可升高。3、动脉血气分析 :重症患者可有氧分压、血氧饱与度、氧合指数下降 酸碱失衡。4、脑脊液 :中枢神经系统受累者细胞数与蛋白可正常或升高 ;急性坏死性 脑病典型表现为细胞数大致正常 ,蛋白增高。5 、病原学相关检查 :(1)病毒抗原检测 :病毒抗原检测可采用胶体金法与免疫荧光法。抗原检 测速度快 ,但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断 ,但阴性不能排除流感。(2)病毒核酸检测 :病毒核

9、酸检测得敏感性与特异性很高 ,且能区分病毒类型与亚型。目前主要包括实时荧光定量 PCR与快速多重PCR。荧光定 量 PCR 法可检测呼吸道标本 （鼻拭子、 咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰 ） 中得流感病毒核酸 ,且可区分流感病毒亚型。对重症患者 ,检测下呼吸道 （痰或气管抽取物 ）标本更加准确。（3） 病毒培养分离 :从呼吸道标本培养分离出流感病毒就是流感诊断得金 标准。但由于病毒培养周期较长 ,生物安全条件要求高 ,不建议应用于临 床诊疗。（4） 血清学检测 :IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顾 性诊断意义。 IgM 抗体检测敏感性较低 ,不建议常规使用。（四）影像学表现

10、并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶 ; 进展迅速者可发展为双肺弥漫得渗出性病变或实变 ,个别病例可见胸腔 积液。急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、 多灶性脑损伤 ,包括双侧丘脑、 脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部 （第四脑室、中脑水管腹侧 ） 与小脑髓质等。五、诊断 主要结合流行病学史、临床表现与病原学检查进行诊断。在流感流行季 节 ,即使临床表现不典型 ,特别就是有重症流感高危因素或住院患者 ,仍需 考虑流感可能 ,应行病原学检测。在流感散发季节 ,对疑似病毒性肺炎得 住院患者 ,除检测常见呼吸道病原体外 ,还需行流感病毒检测。（一）临床诊断病例有

11、流行病学史 （发病前 7 天内在无有效个人防护得情况下与疑似或确诊 流感患者有密切接触 ,或属于流感样病例聚集发病者之一 ,或有明确传染 她人得证据 ）与上述流感临床表现 ,且排除其她引起流感样症状得疾病。（二）确定诊断病例有上述流感临床表现 ,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性 :1、流感病毒核酸检测阳性。2、流感抗原检测阳性。3、流感病毒培养分离阳性。4、急性期与恢复期双份血清得流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 以上升高。六、重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例1、 持续高热3天,伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2、 呼吸频率快 ,呼吸困难 ,口唇紫绀 ;3、

12、 神志改变 :反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 ;4、 严重呕吐、腹泻 ,出现脱水表现 ;5、合并肺炎 ;6、原有基础疾病明显加重 ;7 、需住院治疗得其她临床情况。（二）出现以下情况之一者为危重病例1 、呼吸衰竭 ;2、急性坏死性脑病 ;3、脓毒性休克 ;4、多器官功能不全5、出现其她需进行监护治疗得严重临床情况。七、鉴别诊断（一）普通感冒流感得全身症状比普通感冒重 ;追踪流行病学史有助于鉴别 ;普通感冒得 流感病原学检测阴性 ,或可找到相应得病原学证据。（二）其她上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎与鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部 位。流感病原学检查阴性。（三）其她下呼吸道感染流感有咳嗽

13、症状或合并气管 -支气管炎时需与急性气管 - 支气管炎相鉴 别 ;合并肺炎时需要与其她肺炎 ,包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体 肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特 征可作出初步判断 ,病原学检查可资确诊。八、治疗（一）基本原则1、对临床诊断病例与确诊病例应尽早隔离治疗。2、住院治疗标准 (满足下列标准任意 1 条 ):(1)基础疾病明显加重 ,如:慢性阻塞性肺疾病、 糖尿病、 慢性心功能不全、 慢性肾功能不全、肝硬化等。(2)符合重症或危重流感诊断标准。3 、非住院患者居家隔离 ,保持房间通风 ,佩戴口罩。充分休息 ,多饮水 ,饮 食应当易于消化与富有营养。 密切

14、观察病情变化 ,尤其就是儿童与老年患 者。4、流感病毒感染高危人群容易引发重症流感 ,尽早抗病毒治疗可减轻症 状 ,减少并发症 ,缩短病程 ,降低病死率。5、避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌 药物。6、合理选用退热药物 ,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其她水 杨酸制剂。辨证使用中医药。(二)对症治疗 高热者可进行物理降温 ,或应用解热药物。 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰 药物。根据缺氧程度采用适当得方式进行氧疗。（三）抗病毒治疗1、抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素得患者 ,应尽早给予经验性抗流感病毒治疗 , 不必等待病毒检测结果。 发病 48 小时内进行

15、抗病毒治疗可减少并发症、 降低病死率、 缩短住院时间 ;发病时间超过 48 小时得重症患者依然可从 抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素得患者 ,在发病 48 小时内 ,充分评价风险与收益后 ,再考虑就是否给予抗病毒治疗。2、抗流感病毒药物我国目前上市得药物有神经氨酸酶抑制剂、 血凝素抑制剂与 M2 离子通 道阻滞剂三种。（1） 神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效 ,包括以下几种 :奥司她韦 （胶囊/颗粒）:成人剂量每次 75mg, 每日 2 次。1 岁以下儿童推荐剂量:08月龄，每次3、Omg/kg,每日2次;911月龄，每次3、 5mg/kg, 每日 2 次。1 岁及以上年龄儿

16、童推荐剂量 :体重不足 15kg 者, 每次30mg,每日2次体重1523kg者，每次45mg,每日2次体重23 40kg 者,每次 60mg, 每日 2 次;体重大于 40kg 者,每次 75mg, 每日 2次。 疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整 剂量。扎那米韦 （吸入喷雾剂 ）:适用于成人及 7 岁以上青少年 ,用法:每次 10mg, 每天 2 次（间隔 12 小时）,疗程 5 天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生 支气管痉挛得风险较高 ,应慎用。帕拉米韦 :成人用量为 300 600mg, 小于 30 天新生儿 6mg/kg,31 90天婴儿 8mg/kg

17、,91 天17 岁儿童 10mg/kg, 静脉滴注 ,每日 1 次,15 天,重症患者疗程可适当延长。（2） 血凝素抑制剂阿比多尔 :可用于成人甲、乙型流感得治疗。用量为每 次 200mg, 每日 3 次,疗程 5 天。我国临床应用数据有限 ,需密切观察疗 效与不良反应。（3） M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺与金刚乙胺 :针对甲型流感病毒 ,但对目 前流行得流感病毒株耐药 ,不建议使用。（四）重症病例得治疗治疗原则 :积极治疗原发病 ,防治并发症 ,并进行有效得器官保护与功能支1、低氧血症或呼吸衰竭就是重症与危重症患者得主要表现 ,需要密切监护 ,及时给予相应得治疗 ,包括常规氧疗、鼻导管高流量

18、氧疗、无创通气 或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者 ,可考虑使用体外膜肺氧合(Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO) 。出现其她脏器功能 损害时 ,给予相应支持治疗。2、对于重症流感患者 ,抗病毒治疗疗程尚不明确 ,有条件得医院可根据核 酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。 不推荐双倍剂量或联合应用两种 神经氨酸酶抑制剂治疗。3、重症流感患者常合并细菌或真菌感染 ,需密切关注病情变化 ,积极留取 标本送检病原学 ,及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。4、合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理 ;急性坏死性脑病无特效治疗 ,可给予糖皮质激素与

19、丙种球蛋白等治疗。(5)中医治疗1、轻症辨证治疗方案。(1)风热犯卫。主症 :发病初期 ,发热或未发热 ,咽红不适 ,轻咳少痰 ,无汗。舌脉:舌质红 ,苔薄或薄腻 ,脉浮数治法 :疏风解表 ,清热解毒基本方药 :银翘散合桑菊饮加减。银花 15g 连翘 15g 桑叶 10g菊花 10g 桔梗 10g 牛蒡子 15g竹叶 6g 芦根 30g 薄荷（后下 ）3g生甘草 3g煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1日 2 次;必要时 可日服 2剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g; 腹泻加黄

20、连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先 用黄连6g,苏叶10g水煎频服。常用中成药 :疏风解表、清热解毒类 ,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊 （颗 粒 ）、清开灵颗粒 （胶囊、软胶囊、片、口服液 ）、疏风解毒胶囊、银翘解 毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。（2）热毒袭肺。主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽 ,口渴喜饮 ,咽痛,目赤。舌脉:舌质红,苔黄或腻 ,脉滑数。治法 :清热解毒 ,宣肺止咳。基本方药 :麻杏石甘汤加减。炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏 （先煎 ）30g知母 10g 浙贝母 10g 桔梗 10g黄芩 15g 柴胡 15g 生甘草

21、10g煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1日 2 次;必要时 可日服 2剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。加减:便秘加生大黄（后下）6g;持续高热加青蒿15g、丹皮10g。常用中 成药:清热解毒、 宣肺止咳类 ,如连花清瘟胶囊 （颗粒）、银黄类制剂、 莲花 清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒 （口服液 ）、小儿咳喘灵颗粒 （口服液 ）、羚羊角粉冲服。2 、重症辨证治疗方案。（1）毒热壅肺。主症 :高热不退 ,咳嗽重 ,少痰或无痰 ,喘促短气 ,头身痛 ;或伴心悸 ,躁扰不安。舌脉:舌质红 ,苔薄黄或腻 ,脉弦数。治法:解毒清热 ,泻肺活络。基本

22、方药 :宣白承气汤加减。炙麻黄 6g 生石膏 （先煎 ）40g 杏仁 9g知母 10g 鱼腥草 15g 葶苈子 10g黄芩 10g 浙贝母 10g 生大黄 （后下 ）6g青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g煎服法 :水煎服 ,每剂水煎 400 毫升 ,每次口服 200 毫升 ,1 日 2 次;必要时 可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。加减:持续高热加羚羊角粉 0、6g（ 分冲 ）、安宫牛黄丸 1 丸;腹胀便秘加 枳实 9g 、元明粉 6g（ 分冲 ）;喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10g 、五 味子 6g 。（2） 毒热内陷 ,内闭外脱。主

23、症 :神识昏蒙、淡漠 ,口唇爪甲紫暗 ,呼吸浅促 ,咯粉红色血水 ,胸腹灼热 , 四肢厥冷 ,汗出 ,尿少。舌脉 :舌红绛或暗淡 ,脉沉细数。治法 :益气固脱 ,清热解毒。基本方药 :参附汤加减。生晒参 15g 炮附子 （先煎 ）10g 黄连 6g金银花 20g 生大黄 6g 青蒿 15g山萸肉 15g 枳实 10g煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1日 2 次;必要时 可日服 2剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。3、恢复期辨证治疗方案气阴两虚 ,正气未复。主症:神倦乏力 ,气短,咳嗽 ,痰少,纳差。舌脉 :舌暗或淡红 ,苔薄腻

24、 ,脉弦细。治法 :益气养阴。基本方药 :沙参麦门冬汤加减。沙参 15g 麦冬 15g 五味子 10g浙贝母 10g 杏仁 10g 青蒿 10g炙枇杷叶 10g 焦三仙各 10g煎服法 :水煎服 ,每剂水煎 400 毫升 ,每次口服 200 毫升 ,1 日 2 次;必要时 可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。注:、妊娠期妇女发病 ,治疗参考成人方案 ,避免使用妊娠禁忌药 ,治病与安胎 并举,以防流产 ,并应注意剂量 ,中病即止。2、儿童用药可参考成人治疗方案 ,根据儿科规定调整剂量 ,无儿童适应证 得中成药不宜使用。九、医院感染控制措施（一）落实门

25、急诊预检分诊制度 ,做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生 与咳嗽礼仪指导 ,引导有呼吸道症状得患者及陪同人员佩戴医用外科口罩。（二 ）有条件得医疗机构应分开安置流感疑似与确诊患者 ,患者外出检查、 转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。 限制疑似或确诊患者探视或陪护 , 减少住院患者感染流感。（三 ）加强病房通风 ,并做好诊室、病房、办公室与值班室等区域物体表面 得清洁与消毒。（四 ）按照要求处理医疗废物 ,患者转出或离院后进行终末消毒。（五）医务人员按照标准预防原则 ,根据暴露风险进行适当得个人防护。 在 工作期间佩戴医用外科口罩 ,并严格执行手卫生。 出现发热或流感样症状 时 ,及时进行流感筛

26、查。疑似或确诊流感得医务人员 ,应隔离治疗 ,不可带 病工作。十、预防（一）疫苗接种接种流感疫苗就是预防流感最有效得手段 ,可降低接种者罹患流感与发生严重并发症得风险。推荐 60 岁及以上老年人、 6 月龄至 5 岁儿童、 孕妇、 6 月龄以下儿童家庭成员与瞧护人员、慢性病患者与医务人员等 重点人群 ,每年优先接种流感疫苗。（二）药物预防药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素得密切接触者 （且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力 ）进行暴露后药物预防 ,建议不 要迟于暴露后 48 小时用药。 可使用奥司她韦与扎那米韦等 （剂量同治疗 量/次,每日一次 ,使用 7 天）。（三）一般预

27、防措施保持良好得个人卫生习惯就是预防流感等呼吸道传染病得重要手段 ,主要措施包括 :增强体质 ;勤洗手 ;保持环境清洁与通风 ;在流感流行季节尽 量减少到人群密集场所活动 ,避免接触呼吸道感染患者 ;保持良好得呼吸 道卫生习惯 ,咳嗽或打喷嚏时 ,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻 ,咳嗽或打 喷嚏后洗手 ,尽量避免触摸眼睛、鼻或口 ;出现流感样症状应注意休息及自我隔离 ,前往公共场所或就医过程中需戴口罩新版方案修订内容1、强调“感染流感后导致基础病加重”。2、增加“坏死性脑病”就是应关注得流感死亡原因。尤其就是儿童。3、增加了在通风不良得房间内 ,流感病毒也可能通过气溶胶得形式传 播。4、并发症

28、:流感病毒可侵犯下呼吸道 ,引起原发性病毒性肺炎5、流感患者容易合并细菌、真菌等其她病原体感染。6、流感病毒快速抗原检测阴性 ,不能排除流感。7、检测增加“快速多重 PCR 检测”。8、将“流感病毒抗原检测阳性”调整为确定诊断病例依据。9、增加对“流行病学史”得描述。10 、诊断原则增加 “在流感流行季节与散发季节对流感样病例得诊断要 分别进行考虑” 11 、重症治疗 :难治性低氧患者 ,可考虑体外膜肺氧合 ;可依据核酸检测 结果延长抗病毒治疗时间 ;不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶 抑制剂。12、增加“医院感染控制措施”。13、增加预防用药得剂量、频次与时间。重点关注四种高危人群 :1、儿童 2 、孕妇 3 、肥胖者 4 、有基础病患者 特别就是老年人。