儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范.docx

1、儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规（年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（ ，）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。主要起源于系或系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。儿童一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。因此本规不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。近年来疗效有明显提高，年生存率可以达到以上。二、适用围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检

2、查确诊的儿童和青少年。不包括婴儿白血病。三、诊断 （一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅出血，为引起死亡的重要原因之一。. 贫血：出现较早，并

3、随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。. 发热：约的患者首发症状为发热，热型不定。发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗小时缓解；其次是感染所致。. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。几乎任何病原体都可成为感染源，如真菌（念珠菌、曲霉菌、卡氏肺囊虫等）、病毒（单纯疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒等）都可导致感染。白血病患儿易于合并感染，与其免疫功能低下、白细胞数量减少及其功能异常，尤其中性粒细胞的数值

4、减低密切相关。. 白血病细胞浸润：常见部位：肝、脾、淋巴结、骨和关节。少见部位：中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏等。（二）实验室检查 . 骨髓细胞学及细胞化学（）骨髓细胞形态学（）：原始及幼稚淋巴细胞，按照分类可分为、和三型，但目前这种分型已不再作为危险度分型的依据。（）细胞化学染色：表现为过氧化酶染色（）和丹黑染色（）阴性，糖原染色（）常，多为粗大颗粒或呈小珠、团块状。酸性磷酸酶（）染色淋巴细胞白血病常阳性。. 免疫分型（）应用系列单克隆抗体对白血病细胞进行标记，常用多参数流式细胞仪进行分析，确定白血病类型；主要分为细胞系和细胞系两大类，儿童主要以细胞型为主，占。根据白血病细胞分化

5、阶段不同，细胞型主要分为早期前、普通、前、成熟四种类型,具体免疫表型特征见表。细胞型主要分为早前、前、皮质及髓质四种类型。细胞型免疫表型特征见表。表.急性细胞型淋巴细胞白血病免疫表型特征型别 (、)（早期前）（普通）（前）（成熟）注：为胞浆免疫球蛋白重链，为膜表面免疫球蛋白表. 急性细胞型淋巴细胞白血病免疫表型特征型别早前前皮质髓质在版白血病分型中 是最近定义的一种亚型，以独特的免疫表型为特征：， ，( 并见有幼稚细胞，便可诊断为。当患儿伴有高白细胞血症、血小板严重减低者及凝血异常时应避免行腰椎穿刺，以免将白血病细胞带入中枢神经系统。对这类患者可先行化疗及输注血小板等，使其白细胞下降及纠正后再

6、进行腰椎穿刺术。详见脑脊液分级。. 血液常规、生化、凝血检查:（1）血常规检查：除自动化血常规检查外，还应该做血涂片进行人工分类。外周血白细胞计数多数增高，但可以正常或减低，围很广，可从到不等，中位数为。高白细胞（大于）占，通常血涂片可见原始及幼稚细胞，血红蛋白及红细胞下降，血小板呈不同程度降低。（2）生化检查：肝肾功能、电解质是必查项目。白细胞负荷大的患者可出现血尿酸及乳酸脱氢酶含量增高。患者会出现血钙过多，这是由于白血病细胞和白血病浸润骨骼产生甲状旁腺激素样蛋白所致。（3）凝血功能：包括、二聚体、。白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。. 影像学检查：

7、胸部摄片、腹部超，根据病情选择以下其他影像学检查： （）超声()检查：心脏超声了解心功能；腹部超声了解腹部脏器情况。（）电子计算机断层成像（）：头颅评估占位及出血，必要时行胸、腹部评估占位、出血及炎症。（）磁共振（）：必要时头颅评估占位及出血及血管情况，胸、腹部、骨骼。. 活检对于骨髓干抽或骨髓坏死的患儿应进行骨髓活检。初诊男性患儿睾丸可以有白血病细胞浸润，所以不建议活检。在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸肿大者，应进行活检以确定是否睾丸白血病复发。（三）儿童的诊断标准. 诊断标准所有疑诊病例需经形态学免疫学细胞遗传学分子生物学( , ）诊断与分型，并需符合以下标准其中一项：（）骨髓形态学标准：

8、按照诊断标准，骨髓中原始及幼稚淋巴细胞。（）若幼稚细胞比例不足必须要有分子诊断确定存在致病基因，如 。. 的诊断与分级（）的诊断在发病时或治疗过程中往往缺乏临床症状，仅在脑脊液行常规检测时发现异常，但需与细菌感染与药物所致化学性脑膜炎区别。若发生在停药时，早期有颅压增高如头疼或呕吐症状，后期出现颅神经麻痹、脑炎症状如嗜睡甚至昏迷。诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞（）计数个，同时在脑脊液离心涂片标本中以白血病细胞为主，或白血病细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比。有颅神经麻痹症状。或有影像学检查（）显示脑或脑膜病变。 排除其他病因引起的中枢神经系统病变。（）脑脊液的分级对于新诊断的判断

9、是否存在需进行状态分级，准确评估状态对于的诊断、预防和治疗具有重要指导意义。根据脑脊液细胞学（包括脑脊液细胞计数及细胞形态学）、临床表现和影像学检查结果，将分为级：需要同时符合以下项：.脑脊液中无白血病细胞；.无异常的临床表现，即无明显的与白血病有关的颅神经麻痹；.无异常的影像学依据。：符合以下任何项：.腰穿无损伤即脑脊液不混血，时，脑脊液中计数个，并见到明确的白血病细胞；.腰穿有损伤即脑脊液混血（），中见到明确的白血病细胞；.腰穿有损伤并为血性，如初诊则归为。（即）：中，个，并以白血病细胞为主，或白血病细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；.或有无其他明确病因的颅神经麻痹；.或显示脑或脑膜病

10、变，并除外其他中枢神经系统疾病。. 睾丸白血病的诊断患者表现为睾丸单侧或双侧肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光实验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，初诊患儿可不予活检。在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸肿大者，应进行活检以确定是否睾丸白血病复发。. 诱导缓解状态血常规显示血红蛋白，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板；骨髓象增生好，有正常骨髓的再生，原始细胞加早幼阶段细胞(或幼稚细胞)，红细胞系统及巨核细胞系统正常。脑脊液中无白血病细胞；临床和影像学评估无白血病浸润的证据；之前存在的纵膈肿块在诱导治疗结束后必须至少减少到最初肿瘤体积的。（四）鉴别诊断. 类白血病反应：可有肝脾

11、大，血小板减少，末稍血像中偶见中晚幼粒及有核红细胞，但本病往往存在感染灶，当原发病控制后，血象即恢复。. 传染性单核细胞增多症：病毒感染所致，有肝脾、淋巴结肿大，发热、血清嗜异凝集反应阳性，抗体阳性，白细胞增高并出现异型淋巴细胞，但血红蛋白及血小板计数正常，骨髓检查无白血病改变。. 再生障碍性贫血：出血、贫血、发热和全血细胞减少与白血病低增生表现有相似点，但本病不伴有肝脾、淋巴结肿大，骨髓细胞增生低下，无幼稚细胞增生。. 风湿与类风湿关节炎：风湿与类风湿关节炎常见发热、关节痛为游走性及多发性，轻者仅有关节痛而无局部关节红、肿、热、痛，这与首发症状为关节痛而无明显血液学改变的急性淋巴细胞白血病易

12、混淆，遇不典型病例应争取尽早行骨髓检查。（五）临床治疗反应评估时间点及方法. 骨髓细胞形态学评估目前主要用于缓解和复发状态的初步评价以及化疗期间骨髓增生情况的评估。. 治疗反应及白血病微小残留（）水平评估时间患儿在诱导治疗早期、结束、巩固治疗前进行危险度评估治疗反应；阳性患者在其后的治疗阶段追踪评估直至转阴。. 评估方法（）流式细胞法利用白血病细胞和正常细胞间抗原表达异常区分白血病细胞和正常细胞，是目前应用最广泛、最快速的方法，推荐使用。流式细胞术进行监测都必须在初次诊断时对白血病细胞进行免疫标记的筛查。只有那些和正常细胞（包括正常幼稚细胞）间存在明显不重叠差别的抗原或抗原组合才能用于监测。（

13、）融合基因定量监测灵敏度高，但只有不到病例存在融合基因而且这一方法的结果和真实相关性的线性较差，可作为其它方法的补充手段。（）重排定量监测灵敏度高，线性好，以上病例可用此方案。（）新一代测序（） 如果有条件下可开展新一代测序，目前新一代测序只能基于重排进行监测，以上病例可以应用这一方法，可克服的一些局限性，并且在分析足够数量的细胞时可增强敏感性()。提供了治疗期间和治疗后的与预后相关的生理细胞和细胞的信息，可用于分析免疫系统多样性、免疫重建等，质量比较稳定，但是使用的校准仪、质量控制和正确解释数据指南仍然缺乏。 四、临床危险度分层 危险度标准至今国外没有统一标准，原则上应该综合诊断时的年龄、外

14、周血白细胞计数、髓外白血病状态、肿瘤细胞遗传学特征以及治疗反应加以确定。综合以上及考虑不同的治疗方案对最终分层的影响，故以下标准是被广泛接受的危险度分组原则。（一）与儿童预后不良确切相关的危险因素包括：. 诊断时年龄岁婴儿或岁的年长儿童。. 诊断时外周血白细胞（）计数。. 诊断时已发生中枢神经系统白血病或睾丸白血病者。. 免疫表型为。. 不利的细胞及分子遗传学特征：染色体数目。. 微小残留病（）水平：如诱导缓解治疗早期（），诱导缓解治疗后（），或巩固治疗开始前（第周左右）。（二）临床危险度分型临床危险度应该结合初诊危险度和治疗反应。一般将分为型：低危组、中危组、高危组。根据临床危险度不同分别采

15、用不同强度的治疗方案。推荐分组危险度分组标准为：. 低危（ ，）符合以下所有条件：(1)年龄岁且岁(2)(3)诱导化疗骨髓（原淋幼淋）；或诱导化疗天骨髓 (4) 的 标准：诱导治疗 和巩固治疗前. 中危（ ，）符合以下任何项或多项：(1)年龄岁(2)初诊最高(3)、（）或和睾丸白血病（）(4) ()（）(5)骨髓（原淋幼淋，且 骨髓(6)样(7) 标准：诱导治疗： 或诱导治疗后（） 或巩固治疗前. 高危（ ，）符合以下任何项或多项：(1) 骨髓 （原淋幼淋）(2) 骨髓未完全缓解及（原淋幼淋(3)(; )（）或其它基因重排阳性(4)低二倍体（）或指数(5)阳性(6)重排(7)()()()诱导治

16、疗后（）评估纵隔瘤灶没有缩小到最初肿瘤体积的，评为高危，巩固治疗前仍存在瘤灶者列入高危()符合的标准：诱导治疗 ，或诱导治疗后（），或巩固治疗前 五、治疗(一)系统化疗.化疗原则目前国际上儿童的治疗原则相似，本建议提供的治疗方案各医院根据各自情况选择应用。允许对所采用的方案进行微调，区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改，但必须有合理的修改理由。.化疗前准备（）病史需包括：过去健康状况、家族中肿瘤性疾病史及有关接触有害理化因素的生活社会环境。（）专科体检：如皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小；体征；睾丸大小质地；身长、体重、体表面积。（）实验室检查：诊断时（必须输血前）的血常

17、规，包括及血小板计数，血红蛋白， 分类（包括幼稚细胞计数），骨髓检查：如细胞形态学和组织化学、免疫分型染色体核型分析（ 显带或带以及分析）、融合基因检测；血液生化检查：肝功能（谷丙转氨酶、直接胆红素）及输血前性病筛查：乙肝、丙、肝抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；电解质及血淀粉酶测定；乳酸脱氢酶；凝血功能；酌情红细胞 酶活性测定；心脏功能检查：、心肌酶测定等； 实验或干扰素释放实验。（）影像学检查：胸部线正侧位片；腹部超，观察有无肿大的淋巴结及其他病灶；头颅与脊髓 平扫增强，检查脑实质、脑膜及脊髓有无浸润（可选做，但怀疑 时必须做）。（）其他：对患儿进行营养状态及体能状态

18、评估，积极改善机体状况，酌情输红细胞、血小板及其他支持治疗。化疗前行 插管或植入输液港。积极清除感染和潜伏感染灶如龋齿等。病情解释及心理疏导。（二）化疗方案. 诱导期治疗：或或，具体药物见以下：环磷酰胺（）次，次，静点（可考虑方案）；新碱（）次，每周次，共次，每次最大量不超过；无新碱可用地辛替代，地辛（）次，每周次，共次；柔红霉素（）次，每周次，共次；左旋门冬酰胺酶（）次，共次；或培门冬（） 次，肌肉注射；泼尼松（，方案应用），第天递减至停。地塞松（，方案应用），第天递减至停。泼尼松实验（），从足量的用起，根据临床反应逐渐加至足量，天累积剂量，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（），以免发生肿

19、瘤溶解综合征，评估，外周血幼稚细胞评为强的松反应差。说明：为了减少过敏反应发生率以及频繁注射对患儿的影响，门冬酰胺酶（）首选聚乙二醇修饰的（培门冬酶，）。对培门冬酶过敏者首先推荐欧文菌。两者全部过敏者可以进行普通大肠杆菌皮试，皮试阴性者可尝试使用，最好能够监测活性，原则上应该使替换前后的总有效活性时间相似。此原则适用于所有疗程。 . 早期强化治疗：或方案，根据危险度不同给予个疗程，具体药物见下：环磷酰胺（），次，静点；阿糖胞苷（）次，天，每天次静点(如每天一次，可一周天，连续两周共天)；（）巯基嘌呤（），天，空腹口服。培门冬酶（，方案），次，肌肉注射。或者在基础上家用 口服，。. 缓解后巩固治

20、疗（）方案：低、中危应用，大剂量甲氨喋呤（）次，每两周次，共次；四氢叶酸钙（）次，小时次，次，根据血药浓度给予调整； ，不超过天，根据调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。（）、方案：高危患儿或方案后应用，具体为：方案： ，口服或静推，； 次（最大 ），静推，； 次，静点，； 次，小时次，次，根据血药浓度调整； 次，小时次，静点，共次，结束后开始予；美司那次，于静点的、； 次， 小时次，共次；维生素 次，静点或口服，小时次，共次； 次，肌肉注射，； 。方案： ，口服或静推，；地辛（） 次，静推，； 次，静点，； 次，小时次，次，根据血药浓度调整；异环磷酰胺（）次，静点，小时次，共次，结

21、束后开始予； 次，静点，； 次，肌肉注射，； 。方案： ，口服或静推，； 次，静点，小时次，；维生素 次，静点或口服，小时次，；依托泊苷（）次，静点，小时次，共次，； 次，肌肉注射，； 。之后再重复、方案，基于浓度监测的四氢叶酸解救见附件。. 延迟强化治疗：推荐（或）方案和（或）方案，中危组患者在继续治疗后可选择重复一次上述方案。（）或方案：次，每周次，共次，每次最大量不超过；或者 次，每周次，共次，静推； ，口服； 次，共次或，次，共次（间隔天），肌肉注射。或阿霉素（） 次，每周次，静点，共次（方案）； 次，静点，小时次，共次（方案）。（）或方案: 根据危险度不同给予个疗程；具体为 ，静点，

22、次； 次，天，每天次静点(如每天一次，可一周天，连续两周共天)； ，天，空腹口服；培门冬酶（，方案），次，肌肉注射。. 继续治疗（中间治疗）中危组患儿可选择继续治疗与否，如选择则推荐以下个方案：（）方案： ，持续睡前空腹口服； 次，每周次，口服或肌注；共周。（） 方案交替 用量： , ，睡前空腹口服； , 口服； , ； ，； ，静点； 次, , 肌肉注射。具体用法：低危组第、周采用治疗且每周一次，第、采用治疗；中高危组第、周采用，第、采用治疗。. 维持期治疗重复延迟强化后进入维持治疗，可选择以下个方案之一：（）方案： ，持续睡前空腹口服； 次，每周次，口服或肌注，持续至终止治疗（男年，女年）

23、。根据白细胞调整方案中的药物剂量。（）方案（方案期间每周插入）： 次，次，静推，每次最大量不超过； ，口服。患儿化疗总疗程：低危组男女孩均为年，中危组女孩年，男孩年，高危组男女孩均为年。. 的治疗 (; )阳性，早期(诱导 开始)加用 治疗如伊马替尼 ()或 达沙替尼 ()，本方案将初诊阳性者纳入 组，以 监测评估疗效，若符合 标准，则升级至 组的方案治疗。 治疗时间至少应用至维持治疗结束。一旦出现 相关严重非造血系统毒性时可暂停 直到毒性作用明显减轻后恢复使用。若仍不能耐受可考虑换用其它 制剂。 若有明显血液系统毒性表现，原则上先停止或减量 、 等骨髓抑制性药物，然后再考虑暂停 。对达沙替尼

24、或伊马替尼反应不良者应该进行 基因序列测定，并按照突变情况选择合适的 。出现对达沙替尼或伊马替尼同时耐药的突变时(如 突 变)可以选用敏感的第三代 (如波纳替尼)，并在巩固治疗后进行造血干细胞移植。 . 的防治初诊未合并的患儿取消放疗，在进行全身化疗的同时，采用三联鞘注。者在诱导早期增加次腰穿及鞘注射至少次，根据危险度分组可单用或三联鞘注，具体药物剂量如下：月初诊时合并患儿在进行全身化疗的同时，采用三联鞘注，诱导治疗期间每周一次直至脑脊液肿瘤细胞消失，之后在不同治疗阶段鞘注射。初诊合并中枢神经系统白血病，如果治疗反应良好，可不予放疗。如需放疗，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗。岁不

25、建议放疗，年龄岁剂量为。放疗后不再应用及，但仍然需鞘注直至停止全身化疗，放疗后每周鞘注射一次预防复发。对于反复发作的可采用脑室注射法，安置囊，使药物在蛛网膜下腔充分循环吸收；避免反复腰穿给患儿带来的巨大痛苦；不影响患儿淋浴甚至游泳；同时便于医务人员操作。. 睾丸白血病治疗初诊时合并在全身化疗的巩固治疗结束后超检查仍有病灶者进行活检，若确定白血病细胞残留者需睾丸放疗。或在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸白血病复发，也需放疗。一般作双侧睾丸放疗，剂量，对年龄较小的幼儿采用。（三）造血干细胞移植符合下面指证之一：. 诱导缓解治疗失败（骨髓形态未达到缓解）。. 骨髓评估。.具有()、重排、的患儿周。（四

26、）放射治疗初诊合并中枢神经系统白血病，如果治疗反应良好，可不予放疗。否则，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗。岁不建议放疗，年龄岁剂量为。初诊时合并在全身化疗的巩固治疗结束后，如果反应良好，可不予放疗。如果睾丸超检查仍有病灶者进行活检，若确定白血病细胞残留者需睾丸放疗。或在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸白血病复发，也需放疗。一般作双侧睾丸放疗，剂量，对年龄较小的幼儿采用。（五）分子靶向药物治疗随着对基因表达谱、 拷贝数变化及表观遗传学改变的高通道全基因组分析的到来, 以及最新一代全基因组与转录本测序技术为白血病发生与耐药以及新白血病亚型的识别带来了新的视野并将为治疗带来新靶点。某些亚

27、型白血病治愈率的显著提高只有通过发展新药来实现，一些现有药物的新制剂可提高疗效同时减轻毒性。新的核苷类似物如氯法拉滨和奈拉滨,现在已经成为治疗白血病的化疗药物之一。在费城染色体阳性患儿使用甲磺酸伊马替尼和其他激酶抑制剂治疗是白血病分子治疗的典（具体见）。白血病治疗的抗体正在稳步增加。利妥昔单抗(抗 )、阿仑单抗(抗)和依帕珠单抗(抗)已经加入到一些临床实验中，新的抗体衍生物和重组免疫毒素也已开发供临床使用。尤其令人兴奋的是结合了抗与抗 特异性的双重特异性抗体构建产物()，为 系 患儿带来了激动人心的治疗反应。临床实验早期的其他新型药物包括抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、 分泌酶抑制剂和针对表遗传学

28、改变的药物，如使静止的肿瘤抑制因子重新复活等。蛋白酶体抑制剂和短干涉也正在研究，可能成为今后的治疗手段。（六）细胞免疫治疗最近利用基因工程技术表达靶向嵌合抗原受体（ ，）细胞的过继免疫治疗在复发难治系中取得突破性进展，嵌合型抗原受体（）细胞治疗是一种具有特异性杀伤功效、副作用可控的抗肿瘤免疫治疗新技术，是目前除了放化疗以外可选择的杀伤肿瘤的方法，其中表达、的、等已进入临床实验。应用最多，疗效也较肯定。细胞治疗与抗体治疗不同，细胞输注会针对肿瘤细胞上的相应抗原大量扩增，可在体维持几个月甚至几年。因此，细胞治疗是一个动态的治疗，并且，细胞可迁移到多个组织器官，包括中枢神经系统。但该疗法的一个潜在长期毒副作用是发生慢性细胞缺乏。目前细胞治疗已经应用于临床难治复发病例，但随着技术的改进、毒性反应的降低，有望于进入一线治疗。六、并发症及辅助治疗. 急性肿瘤溶解综合征 对化疗敏感的肿瘤在初始治疗时，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾功能衰竭。淋巴系肿瘤对化疗敏感，在肿瘤高负荷时更容易合并肿