胃癌治疗新进展.docx

1、胃癌治疗新进展 胃癌治疗新进展 胃癌是一个全球性的疾病，在癌症相关死亡中列第二位，近年来全球新增患者约80万例，死亡人数超过63万例。在我国也是最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均居首位。.对胃癌患者进行术前评估.不同分期町选择相应的治疗方案。Ia、Ib期胃癌.手术效果好，部分胃黏膜癌因其淋巴结转移率极低.可行局部切除术：、a期胃癌.淋巴结转移的可能性较大，行根治性手术的效果较好；对于b、期胃癌.单纯手术难以达到根治目的，不能明显改善预后，这部分病例有必要行新辅助化疗后再考虑手术，H前期临床试验已取得较好的效果。胃癌外科治疗已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术：从解剖学为基础的

2、手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术：从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一：从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀火腹腔脱落癌细胞的外科治疗：从单一的手术进入以罔术期治疗加规范化手术的新的治疗模式。本文就胃癌的外科治疗新进展进行综述。1胃癌的微创治疗日前以腹腔镜为代表的微创手术已作为常规治疗方法.用于早期胃癌及部分进展期胃癌。其中，包括经内镜下黏膜切除术(ellOOS：0plcmucosaIresettion，EMR)、腹腔镜下楔型切除术(1a【taroscopicwedgeresectlon，LwR)和腹腔镜下胃内黏膜切除术(mlragas

3、then1IJf0saIresecti0玎，IGMR)、腹腔镜下胃癌根治术等。大量长期随访结果表明.只要手术指征掌握适当，微创手术并未增加术后癌肿的复发率；且术后患者疼痛轻.胃肠功能恢复快、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症发生率较低.内镜下黏膜切除术(EMR.)据日本学者近6000例EMR的临床总结.提iEMR治疗早期胃癌的适应证为胃黏膜内癌(M癌)，无论大体型、分化型、2.0cnl以下及无溃疡形成者。业已证实，符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。若术后病理证实肿瘤已浸润黏膜下浅层SMl(0.5mm)但无血管、淋巴管侵袭时，可追加胃切除或严密随|方：若浸润达SMl伴血管、淋巴管侵

4、袭或浸润达黏膜下深层SM2，则加行胃癌D2根治术。日前EMR所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况，提高术前分期的准确率将是EMR发展的关键。12腹腔镜下胃癌局部切除术腹腔镜下胃癌局部切除术可分为LwR和IGMR两种。它与EMR相同，均属于对癌灶的局部切除，并不清除胃周淋巴结。目前认为其适应证为：黏膜内癌采用内镜下胃黏膜切除术；黏膜内癌隆起型直径25n-rn或凹陷型直径15mm；无溃疡；黏膜内癌位于胃内、除前壁外的任何位置均行IGMR，黏膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位均行LwR。腹腔镜下胃癌局部切除术面临的最大挑战是.部分T1NO的患者可能有未检测到的转移淋巴结

5、。有学者提出，在前哨淋巴结(sentmcnode，SN)导航下对T1N0的患者行LwR，一旦术中发现SN阳性，转行腹腔镜下胃癌D2根治术。术后若发现切缘阳性、癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行胃癌D2根治术。13腹腔镜下胃癌根治术腹腔镜早期胃癌根治术经过近16年的发展.取得了较好的疗效，已被2002年版的日本胃癌治疗规约接受为Ia期胃癌的标准治疗方案之一。对进展期胃癌行腹腔镜下D2根治术已有较多报道。HuschercG等m报道59例进展期胃癌随机分组，结果显示：行腹腔镜手术组进食早.m院快F腹组和腹腔镜组5年总生存率分别为55.7和58.9；无病生存率分别为548和57.3；两组术后5年生存率

6、无显著性差异。因此，对于合适的进展期胃癌，完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的.并r叮以达到与开腹手术相同的远期效果。14保留功能的微创手术保留功能的微创手术主要有以下3种：腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术。该术式主婴保留了迷走神经的刖支、腹腔支，从而有效地降低了胆结石和腹泻的发生率.改善了术后消化道的吸收功能，避免了营养不良。其适应证为：肿瘤局限于黏膜层，术前无任何证据显示淋巴结转移；病灶不适合行EMR或腹腔镜下局部切除；肿瘤大小和组织学类型不受限制。保留幽门的胃切除术fDyloruspre-serringgastrectom)r，PPG)。1967年Maki首先提出P

7、PC：作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡。该术式减少了传统胃切除所致的倾倒综合征，避免了十二指肠反流对胃黏膜及吻合口的损害，保留了迷走神经的肝支，胃切除术后胆结石发生率明显降低。PPG治疗早期胃癌时不清扫幽门上淋巴结.仅清除胃大小弯侧、幽门下和胃左淋巴结。因此，该术式适用于黏膜内癌且术前无证据显示淋巴结转移者。目前.日本胃癌协会仍将PPG治疗早期胃癌列为临床试验课题，其今后的发展方向是前哨淋巴结导航下的PPG。概 述我国胃癌具有以下特点，首先是三大发病因素：（1）HP感染；（2）吸烟；（3）高盐摄入。其次，是“三高”：（1）发病率高，30-70/10万，其中男：女约3：1，年龄高峰为50

8、-60岁；（2）转移率高，50%；（3）死亡率高，30/10万。还有“三低”，即：（1）早期诊断率低，10%；（2）根治切除率低，50%；（3）5年生存率低，50%。手术是胃癌的首选治疗手段，近年来，虽然早期胃癌发现率有所提高，积极改进和规范手术方法以及应用综合治疗，但大多数报道胃癌的5年生存率仍徘徊于20%-30%。除了早期胃癌外，大部分的胃癌易在手术后复发，尤其是淋巴转移者，局部复发率高达80%以上；即使是早期患者在行根治性切除术后仍有50%会复发、转移。因此，胃癌依然是临床肿瘤学界面临的巨大挑战。对于晚期胃癌患者，采取合适的治疗手段，积极改善生存状况十分必要，也是急需解决的临床难题。2、

9、化疗的必要性晚期胃癌虽然是不可治愈的，但也是消化道肿瘤中对化疗比较敏感的一种，与最佳支持治疗相比，规范化疗确实可以缓解患者临床症状，延长生存期，从而起到姑息性治疗的作用，因此化疗已成为晚期胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。虽然目前胃癌的化疗尚缺乏一致公认的“金标准”方案，但近年来确实已有长足的进步，新的药物不断涌现并且组合出新方案（主要是三药联合），其客观缓解率多已超过40%。3、单药化疗单药治疗胃癌有效率15%的传统药物包括5-FU、DDP、MTX、MMC、ADM、EPI、VP-16以及BCNU等。近年研究显示不少新药及其衍生物对胃癌具有很好的抗癌活性，包括紫杉醇（PTX）和多西紫杉醇

10、（DTX）、伊立替康（CPT-11）、奥沙利铂（L-OHP）、卡培他滨（Xeloda）和S-1等。一般而言，单药RR在17%-30%左右，可使生存期有所延长。4、联合化疗日前，临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，其疗效明显优于单药化疗。联合化疗多以5-FU和/或DDP为基础，两药在抗癌作用上，构成互补性抑制，而5-FU加上亚叶酸钙（CF或LV）可以增效已经获得公认。第一代化疗方案的代表为FAM方案（5-FU、ADM、MMC）。FAM方案在20世纪80年代问世，曾经广泛应用，一度被美国东部肿瘤协作组推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。但经过多年的应用和研究，FAM方案的有效率仅29%-42%

11、，中位生存期（MST）5.5-9个月，而且其中的MMC存在延迟性和累积性骨髓抑制，显著而长久；后来，各种改良的FAM方案治疗的患者生存期与原始FAM方案也基本一致，故该类方案已被完全淘汰。20世纪80年代末以来，第二代化疗方案陆续出现，主要基于5-FU、MTX、PDD和ADM类，包括EAP、ELF、ECF、DF等，使得胃癌的化疗效果有所提高，有效率一般在30%-60%，缓解期有所延长。但是随着临床实践的不断深入，期研究的结果很难重复，始终无法确立标准治疗的地位，在晚期胃癌治疗中需要新的策略以取得更佳的疗效结果。因此，第二代方案并不理想，存在的主要问题是：（1）完全缓解率低；（2）缓解期较短；（

12、3）延长生存期有限；（4）有的方案毒性很大，难以耐受。因此，迫切需要寻求无交叉耐药性的新药组成疗效高而且完全性好的新的化疗方案。近年来，积极开展第三代联合化疗，主要是引入具有突出疗效的新药，包括含有紫杉类药物（紫杉醇和多西紫杉醇）、CPT-11以及奥沙利铂（L-OHP）的方案，初步看来疗效明显提高，可使晚期胃癌患者的症状明显缓解，生存期延长，而毒副反应可以耐受。5、较新的化疗药物和联合化疗方案5.1 5-FU的生化调节、持续静脉滴注以及5-FU类似物5.1.1 5-FU多年来，5-FU作为治疗胃肠道腺癌重要药物一直是联合化疗方案的核心，通过生化调节等方法可明显提高疗效，毒性却很少增加。对5-F

13、U具有生化调节作用的药物有左旋咪唑（Lev）、顺铂（DDP）、甲氨喋呤（MTX）、干扰素（IFN）、羟基脲和甲酰四氢叶酸钙（CF）等。5.1.2 晚期胃癌的治疗正是借鉴了结直肠癌化疗的成功经验近年来，在5-FU/CF方案基础上联合奥沙利铂（L-OHP），开普拓（CPT-11）、紫杉类（PTX、DTX）治疗晚期胃癌的临床研究取得了满意的结果。不但疗效明显提高，而且毒性反应进一步降低，可以这样认为，胃癌的化疗已经进入了一个高肿瘤缓解率与低治疗毒性的新时代。5.1.3 希罗达（Xeloda）它是5-FU的前药，已被世界各国批准用于结直肠癌。由于希罗达抗瘤谱广，目前已广泛用于胃肠道癌、乳腺癌、卵巢癌、

14、宫颈癌、膀胱癌和前列腺癌等，疗效优于5-FU快速滴注或口服UFT，对5-FU耐药者应用希罗达仍然有效。其主要不良反应是手足综合征，绝大多数患者可以耐受。认为希罗达单药治疗晚期胃癌有效，耐受好，可作为转移性胃癌的一线化疗。目前，Xeloda治疗晚期胃癌报告较多的是与其他药物联合应用。5.1.4 S-1它是第3代5-FU的衍生物，也是5-FU的前药，由替加氟加上抑制双氢嘧啶水解酶的CDHP，再加乳酸清钾（作为抑制5-FU的磷酸化）组成。单药应用RR 26%-54%，MST 8个月，1年生存率36.6%，不良反应轻微。5.2 紫杉类5.2.1 多烯紫杉醇（DTX）大量临床资料证明，多烯紫杉醇是目前第

15、一个可改善转移性胃癌患者存活的化疗药物，考虑到胃癌的生物学特点和中国的具体情况，DCF方案的实际应用还需更多的临床资料。具本如下：DTX 60mg/m2 ivgtt d1；DDP 30mg/m2 ivgtt 30分钟，然后5-FU 1.5/m2 civ 24h，d1，d8；以上每21天为1个周期。5.2.2 紫杉醇（PTX）是另一个治疗晚期胃癌有效的紫杉类药物，单药RR 20%左右，与DDP或5-FU联合RR 50%。具体如下：方案1：Taxol 90 mg/m2 d1，d8；DDP 60mg/m2 (可分为3-5天)；5-FU 500 mg /m2 d1-d5；以上每3周重复。方案2：Tax

16、ol 60 mg/m2 d1，d8，d15；DDP 60mg/m2 (可分为3-5天)；5-FU 500 mg /m2 d1-d5；以上每3周重复。5.2.3 CPT-11经过一系列临床研究，CPT-11联合5-FU/CF有较好的疗效，不良反应可适当处理，可用于晚期或转移性胃癌患者的一线或二线化疗。含CPT-11方案用于紫杉类、铂类、5-FU等耐药的晚期胃癌也有较好疗效。5.2.4 L-OHP（奥沙利铂）奥沙利铂作为第三代铂类药物，与DDP、 CBP具有不完全交叉耐药性，且L-OHP与5-FU具有协同作用，即使对5-FU耐药的患者也有效。L-OHP与CF/5-FU并用的FOLFOX方案最初被用来治疗晚期大肠癌，后来发现这一方案也显示对胃癌颇具疗效，且与传统化疗或紫杉类药物不具交叉抗药性。在美国2002年ASCO年会上报告L-OHP联合LV5-FU2（FOLFOX 4方案）作为