病历书写范例.docx

1、病历书写范例门诊病历2009年12月15日 妇科 初诊主诉：停经65天，下腹痛1天。现病史：平时月经欠规律，16 (5-6)/(30-35)天，量中等，无痛经。LMP：09年10月12日，量色同前。1天前无明显诱因出现腹痛，呈持续撕裂痛，无肛门坠痛，无恶心呕吐，无头晕及心慌。一般情况：饮食睡眠可，大小便正常。既往史、婚育史：既往体健，已婚，G1P0A1L0。辅助检查：B超：妇科检查：血-HCG：印象： 异位妊娠？处理： 收入院入 院 记 录姓名 出生地 性别 职 业 年龄 入院日期 婚姻 记录日期民族 病史陈述者 主 诉：停经65天，下腹痛1天。现病史：患者平时月经欠规律，(5-6)/（30-

2、35）天，量偏多，色红，无痛经。末次月经：09年10月12日，量色同前。1天前无明显诱因出现右下腹痛，呈持续撕裂痛，无恶心呕吐，无肛门坠痛，无头晕及心慌，急来我院就诊，查血-HCG：12981mIU/ml，B超示：右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4 cm，门诊以“异位妊娠”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠尚可，大小便正常。体重无明显下降。既往史：既往健康，无肝炎、结核等急慢性传染病史及其密切接触史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种随当地。个人史: 生于原籍，5余年前来济打工，无疫区居住史，无毒物接触史。无烟酒嗜好。月经婚育史：平时月经欠规律，16岁初潮，(5-6)

3、/(30-35)天，量中等，无痛经，25岁结婚，丈夫体健，夫妻生活和睦。G1P0L0A1。家族史：父母体健，兄妹均健康，否认家族中其他遗传性家族病史。体 格 检 查T： P： R： Bp：青年女性，发育正常，营养中等，贫血貌，神志欠清，意识模糊，被动体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻内无异常分泌物，口唇色淡，咽部无充血，扁桃体无红肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度相同。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹肌紧张

4、，下腹压痛伴反跳痛，因病人难以配合移动性浊音未查，肝脾肋下未及。脊柱呈生理性弯曲，四肢凉，活动自如。膝、踝反射存在，双侧Babinskin征阴性。 妇科检查：外阴：已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。辅 助 检 查 日期 项目 结果入院诊断：异异位妊娠第三次入院记录姓名 出生地 性别 职 业 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 民族 病史陈述者 主 诉：宫颈癌术术后1月，拟行第二次化疗。现病史：患者1月前因宫颈鳞状细胞癌在我院行全麻下腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术。术后病理示：（子宫颈）低分化鳞状细胞癌， 术后给予，遂给予新辅助化疗，给予托

5、铂替康1mg静滴3天 ，顺铂40mg静滴每日一次，共3天，联合化疗，化疗副反应轻，仅有恶心呕吐等症状，无肝肾功损害，无骨髓抑制，出院后一直未行血常规及肝肾功检查，目前无乏力、恶心呕吐、脱发等症状。今为再次化疗来我院，以“宫颈癌术后化疗”收入院。患者自患病以来，精神、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：既往体健，否认病毒性肝炎、结核等急慢性传染病史及其密切接触史，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏史， 预防接种史不详。个人史: 生于原籍，无疫区居住史，无毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经婚育史：既往月经规律14岁5/28天，量不多，偶有痛经， G0。未结婚，有性生活史，性伴多个。

6、家族史：父母健在。否认家族中有遗传性家族病史。体 格 检 查T： P： R： Bp：青年女性，发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻内无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无红肿。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度相同。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率72次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，移动性浊音（），肝脾肋下未及。脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如。膝、踝反射正常，双侧Babinskin征阴性。 妇科检

7、查: 外阴已婚式，阴道通畅，粘膜光滑，阴道残端愈合良好，盆腔空虚，未触及肿物。无压痛。辅 助 检 查：无 入院诊断： 入宫颈癌术后化疗入院后完善检查：病 程 记 录2009-12-15 14：50 首次病程记录病例特点：（1）一般情况：青年女性，停经65天，下腹痛1天。（2）入院查体：T：35.5 P：82次/分R：21次/分Bp：122/68mmHg，神志清，心肺（）。腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴：已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。（3）辅助检查：查血-HCG 12981mIU/ml，B超示：右侧附件区囊实性包块3.0*1

8、.9*2.4cm。 初步诊断： 异位妊娠诊断依据：（1）停经65天，下腹痛1天。（2）入院查体：T：35.5 P：82次/分R：21次/分Bp：122/68mmHg，神志清，心肺（）。腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴：已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。 (3)辅助检查：查血-HCG 12981mIU/ml，B超示：右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。鉴别诊断：（1）流产：有停经史，早孕反应，为下腹中央阵发性坠痛，阴道流血先少后多，伴胚胎样组织排出，血、尿HCG阳性，B超下宫腔内可见妊娠囊。本例可基本排除。（2）葡萄胎

9、：有停经后不规则阴道流血，腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫体积大于停经月份、变软，血HCG异常增高，B超下可见“落雪状”或“蜂窝状”回声，本例可排除。诊疗计划：(1) I级护理，禁饮食。(2) 完善各项辅助检查。(3) 向上级医师汇报病情。3。）急症手术。2009-12-15 15：30 邓新超主治医师查房记录 患者一般情况可，阴道少量血性分泌物，无腹痛及肛门坠胀感。邓新超主治医师查房，根据病史、体格检查及辅助检查结果，考虑患者异位妊娠，不排除近期异位妊娠病灶破裂、大出血的可能，嘱尽快完善各项辅助检查，排除禁忌后尽早手术治疗。嘱病人严格卧床休息，严密观察各项生命体征，如有内出

10、血征象立即急症手术。2009-12-16 9：00 王华丽副主任医师查房记录患者一般情况可，阴道少量血性分泌物，无腹痛及肛门坠胀感。王华丽副主任医师查房，根据病史、体征、辅助检查，考虑异位妊娠，包块3.0*1.9*2.4 cm，但HCG值太高，不具备保守治疗指征，继续等待包块随时有破裂可能，一旦破裂可引起失血性休克，建议在包块未破裂之前行手术治疗，同时需在备血情况下手术。向患者及家属讲明开腹及腹腔镜手术各自的利弊，患者选择腹腔镜手术，向患者及家属讲明需切除患侧输卵管及切除输卵管的利弊，患者及家属表示理解，已在手术协议书上签字。2009-08-17 16：00 膀胱镜检查记录患者今日行膀胱镜检查

11、，取截石位，放入膀胱镜顺利，膀胱粘膜光滑完整。双侧输尿管口清晰，可见清亮尿液喷出。膀胱颈口后唇轻度抬高，动度可，后尿道有充血，粘膜轻水肿，见白斑样改变。膀胱内未见新生物。检查过程顺利，患者无明显不适，安返病房。2009-12-16 11：00 术前小结 一般情况：刘翠，女，25岁，因“停经65天，下腹痛1天。”入院。入院查体：T：35.5 P：82次/分R：21次/分Bp：122/68mmHg，神志清，心肺（）。腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴：已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。 术前诊断：异位妊娠手术指征：血-HCG：1298

12、1miu/ml B超示：右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。拟行手术方式：腹腔镜探查术拟行麻醉方式：全身麻醉手术注意事项：完善术前准备，术中仔细操作，避免损伤周围脏器。关于手术的必要性、危险性、并发症等已经与患者及家属讲明，其表示理解，并在手术协议书上签字。手术定于今日14：00施行。 2009-12-16 18:00 术后首次病程记录刘翠，女，25岁，因“停经65天，下腹痛1天。”入院，于今日在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术中见：盆腔内有少量游离血及血块200ml，子宫饱满，右侧输卵管迂曲增粗，腊肠样，约4*2*2cm，表面无裂口，右输卵管伞端可见活动性出血，右卵巢及左侧附

13、件未及明显异常，行右侧输卵管切除术。手术顺利，麻醉满意，出血约5ml，持续导尿通畅，尿量约100ml，术毕组织送病理，患者安返病房，给予预防感染及补液治疗。 2009-12-17 10：00 邓新超主治医师查房记录患者今日术后第1天，一般情况可，腹部敷料清洁干燥，无发热咳嗽，睡眠可，肛门未排气。查体：体温37，心肺（），腹平坦，腹部切口敷料干燥，无红肿硬结。今日邓新超主治医师查房看过患者，嘱继续抗炎、补液治疗，密切观察病情变化。2009-12-18 10：00 王华丽副主任医师查房记录患者今日术后第2天，一般情况可，腹部敷料清洁干燥，无红肿硬结。肛门已排气，无发热，睡眠可。阴道流血同经量。今日

14、王华丽副主任医师查房看过患者，分析阴道流血为子宫内膜突然失去孕激素后的撤退性出血，一般持续时间同正常的月经周期，可暂不处理。嘱停持续导尿，并给与腹部刀口换药。换药见无红肿硬结及渗出。今嘱其下床活动。继续观察病情变化。2009-12-1910：00 朱琳主任医师查房记录患者术后第3天，患者一般情况好，无腹痛腹胀等不适，无发热咳嗽，体温正常，腹部切口敷料清洁干燥，仍有阴道流血，量及性状同既往月经，朱琳主任医师查房，嘱继续抗感染治疗。观察病情变化。 2009-12-2210：00 邓新超主治医师查房记录患者一般情况好，无腹痛腹胀及阴道流血，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。术后病理示：（右输卵管）异位

15、妊娠（44762009）。邓新超主治医师查看病人，今日可出院，嘱注意休息，禁房事、盆浴1月，1月后门诊复查，建议避孕半年。2009-11-3010：00 王华丽副主任医2009-8-18 16：30 转科记录患者赵秀英，女，71岁，因间断性阴道流液一月余收入院。入院情况：老年女性，神志清，精神可。腹部平软，左下腹及脐下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无异常隆起及叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛及反跳痛。耻骨上膀胱区无膨隆。肛门及外生殖器未见明显异常。入院诊断：膀胱占位诊疗经过：入院后完善相关检查，行盆腔CT及膀胱镜检查示：膀胱内未见新生物形成。妇科会诊医师查看病人后考虑患者为阴

16、道肿瘤，建议转妇产科继续治疗。目前情况：患者一般情况可，病情稳定，体温不高。目前诊断：阴道肿瘤转出目的及注意事项：转妇科治疗阴道肿瘤。2009-8-19 10：30 转入记录患者赵秀英，女，71岁，因间断性阴道流液一月余收入院。入院情况：老年女性，神志清，精神可。腹部平软，左下腹及脐下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无异常隆起及叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛及反跳痛。耻骨上膀胱区无膨隆。肛门及外生殖器未见明显异常。入院诊断：膀胱占位目前诊断：阴道肿瘤诊疗计划：进一步完善辅助检查，取阴道肿瘤活检行病理检查以明确诊断后在做进一步处理。患者术后第6天，患者一般情况好，无腹痛腹胀等不

17、适，无发热咳嗽，体温正常。王华丽副主任医师查看病人，换药并拆线，见腹部切口愈疑 难 病 例 讨 论讨论时间：2010-03-15 8:20讨论地点：产科医生办公室讨论主持人：徐永萍主任医师参加讨论人员：段淑红副主任医师、杨勇霞主治医师、邓新超主治医师、辛刚主治医师、范明华住院医师、当班进修医师、助产士。范明华住院医师汇报病例（略）辛刚主治医师：孕妇现无头晕头痛，视物模糊等自觉症状，血压150/104mmHg尚平稳，全身水肿，尿蛋白3+，眼底动脉痉挛，视乳头水肿。患者小动脉痉挛明显，影响全身脏器血供，并影响胎盘血供，继续妊娠可能发生胎儿生长受限，应继续解痉、降压、扩容及利尿治疗，B超监测胎儿生长

18、情况，注意孕妇是否出现自觉症状。邓新超主治医师：重度子痫前期孕妇易出现心、肝、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，出现脏器损害，其眼底动脉痉挛并轻度视乳头水肿，说明小动脉痉挛明显，应注意有无胸闷憋气、右下腹痛、头晕头痛、视物模糊、尿量减少等自觉症状，重度子痫前期孕妇胎盘浅着床，胎儿容易发生生长受限，监测S/D观察胎儿宫内安危，应给予促胎肺成熟药物，应用硫酸镁需根据其血镁浓度决定。杨勇霞主治医师：重度子痫前期孕妇应用硫酸镁解痉治疗，应监测血镁浓度，注意膝反射及呼吸，监测孕妇尿量变化，孕妇出现全身小动脉痉挛，继续监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠。段淑红副主任医师：孕妇为早发型重度子痫前期，病情进展迅速，全身小

19、动脉痉挛，宜出现胎盘早剥，胎儿宫内生长受限，危及母儿健康，孕妇宜出现重要器官损害，低蛋白血症，腹水较多，身体消耗较大，病情严重，应在观察镁离子浓度下解痉治疗，待病情稳定适时终止妊娠。徐永萍主任医师：重度子痫前期患者应在监测血镁浓度，注意膝反射及呼吸情况下应用硫酸镁解痉治疗，明日复查肝肾功明确肝肾功能变化，鉴于患者病情较重，继续妊娠情况下可能出现脑血管意外，胎盘早剥，肝肾脏器损害，宜适时终止妊娠，现胎儿30+4周，此时分娩存活率较低，但尚有一定存活几率，出生后转有治疗危重新生儿条件医院治疗。其他医师无异议。徐永萍主任医师总结：1.监测镁离子浓度下，应用硫酸镁解痉治疗。2.补充白蛋白扩容，利尿治疗

20、3.给予极化液保护支持治疗。4.B超监测胎儿宫内安危。5.待病情稳定适时终止妊娠。记记录者：主主持人：出院记录山东大学第二医院别 一般情况 住院号装订线姓 刘翠 住院天数： 6天性别女 2009 12 15 10：00分年25岁2007 12 22 10：00 分入院情况：患者因“停经65天，下腹痛1天入院。入院查体：T：35.5 P：82次/分R：21次/分Bp：122/68mmHg，神志清，心肺（）。腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴：已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。辅助检查：查血-HCG 12981mIU/ml，B超示：右

21、侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。入入院诊断：异位妊娠诊疗诊疗经过：入院后完善各项辅助检查，于12月16日在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术中见：盆腔内有少量游离血及血块200ml，子宫饱满，右侧输卵管迂曲增粗，腊肠样，约4*2*2cm，表面无裂口，右输卵管伞端可见活动性出血，右卵巢及左侧附件未及明显异常，行右侧输卵管切除术。手术顺利，麻醉满意，出血约5ml，持续导尿通畅，尿量约100ml，术毕安返病房，给予抗生素预防感染。术后病理示：（右输卵管）异位妊娠（44762009）。出院情况：患者一般情况好，无腹痛腹胀及阴道流血，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。出院出院诊断：右输卵管

22、异位妊娠出 出院医嘱：1、注意休息，加强营养； 2、1月后门诊复查；3、禁房事、盆浴一个月；4、严格避孕半年；5、如有不适，随诊。 上级医师/住术 前 病 例 讨 论时间：2009-12-16 11：00地点：妇科医师办公室主持人：朱琳主任医师参加人员：王华丽副主任医师，邓新超主治医师，辛刚主治医师进修医师、研究生及实习同学数人。讨论过程：邓新超主治医师汇报病例：（略）；王华丽副主任医师：根据病史，体征，辅助检查，考虑异位妊娠，包块3.0*1.9*2.4，但HCG值太高13000mIU/L，不具备保守治疗指征，继续等待包块随时有破裂可能，一旦破裂可引起失血性休克，建议在包块未破裂之前行手术治疗

23、，同时需在备血情况下手术。术中可能需切除患侧输卵管，已向患者及家属讲明，患者同意切除患侧输卵管并签字。朱琳主任医师：患者异位妊娠临床表现比较典型，诊断可基本明确，现情况紧急，需立即手术，手术方式有保守性手术及患侧输卵管切除术，患者HCG值高，说明局部绒毛生长旺盛，血运丰富，且组织较脆，切开取胚出血不易止血，可行输卵管切除术，术前应合血，术中根据腹腔内出血多少决定是否输血，术中应仔细操作。其他医师无异议。朱琳主任医师：大家意见比较一致，现决定如下:1. 向患者及家属交代病情及处理意见，施行腹腔镜探查术。2. 完善术前准备。3. 手术定于今日14:00进行，由王华丽副主任医师主刀。 记录人：手术记

24、录一般资料：刘翠 女25岁 手术时间：200912 16 14：00 术前诊断：异位妊娠术后诊断：右侧输卵管妊娠 手术名称：腹腔镜右侧输卵管切除术术者：王华丽助手：邓新超麻醉方式：全麻麻醉师：张东海全手术过程：全身麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒下腹手术野及外阴，铺无菌巾及大洞单。先于脐上缘，切开皮肤约1.0cm，气腹针穿刺成功后，充入二氧化碳气体形成气腹，10mmtrocar穿刺成功后，导入腹腔镜镜头。分别于下腹左右两侧切开皮肤1.0、0.5cm，10毫米、5毫米trocar穿刺成功后，放置腹腔镜器械。探查盆腔内有少量游离血及血块200ml，子宫饱满，右侧输卵管迂曲增粗，腊肠样，约422cm，表面无裂口，右输卵管伞端可见活动性出血，右卵巢及左侧附件未及明显异常。提起右侧输卵管，双极电凝右输卵管系膜至输卵管近宫角部，剪除右侧输卵管。将右侧输卵管自左侧穿刺口取出。甲硝唑反复冲洗腹腔，检查无活动性出渗血后，创面局部喷洒生物蛋白胶。清点器械敷料无误，拔除套管，排空气体，关腹。 手术顺利，麻醉满意，出血约5ml，术中导尿通畅，尿色清，尿量约100ml。病人安返病房。术后标本送病理检查。 记录者：