护理不良事件管理核心制度.docx

1、护理不良事件管理核心制度护理不良事件管理制度一、护理不良事件防范和安全隐患汇报制度（一）护理不良事件汇报制度1.护理不良事件上报范围：包含院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落拔出、误吸窒息、药品外渗、运输途中发生病情改变、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤割伤、咬破体温计、烫伤烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。(1)可疑即报：只要护士不能排除事件发生和护理行为无关就报。(2)濒临事件上报：有些事即使当初并未造成伤害，但依据护理人员经验认为，再次发生同类事件时候，可能会造成患者伤害，也需上报。2.护理不良事件上报

2、程序（1）通常不良事件：当事人立即口头汇报上级分管护士或护士长，并立即采取方法，将损害减至最低。当事人二十四小时内填报护理不良事件主动上报表，签字后上报护理部。(2)严重不良事件：当事人应立即汇报护士长、科主任或总值班人员，并立即采取方法，将损害减至最低，必需时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件汇报时限不超出6小时。当事科室应在二十四小时内填报护理不良事件主动上报表。护理部于抢救或紧急处理方法结束后立即组织人员进行调查、核实。3.科室设置护理不良事件和安全隐患汇报文件夹，保留科室存档资料，要求整齐规范。4.每个月统计护理不良事件和安全隐患件数。

3、5.需求科室存档汇报表格护理不良事件主动汇报表、护理投诉统计、患者皮肤压疮汇报表、患者跌倒或坠床汇报表、患者管路脱落汇报表、患者意外伤害汇报表、输液反应记录表。6.护理不良事件处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室责任人汇报，科室责任人在24-72小时内向护理部汇报并填写护理不良事件汇报单，科室做好登记，情况特殊应立即汇报，护理部在依据情况逐层汇报。（2）当发生护理不良事件时，除主动上报并采取挽救及抢救方法，尽可能降低或消除造成不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。（3）发生护理不良事件时，相关统计、标本、化验结果及造成缺点药品器械妥善保管，不得私自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血

4、、注射、药品引发不良反应，并组织相关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验，由双方指定检验机构检验。（5）发生护理不良事件后，科内组织讨论和分析发生原因、安全隐患、存在问题，针对问题立即整改，促进护理质量连续改善。7.免罚及奖励（1）对于主动上报不良事件科室或责任人，依据给病人造成后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。（2）对不良事件首先提出建设性意见科室或个人给奖励。（3）对主动上报不良事件非责任护士给奖励。8.护理不良事件防范(1)强化安全教育。从护理部到科室重视安全教育，组织全院护士学校法律法规、规章制度及护理操作规范培训，进行护理安全、护理质量意识教育，立即传达上级卫生部门吧相关医疗护理

5、安全方面文件和相关要求。(2)建立健全各项护理制度，并落实落实。制度是保障护理质量有章可循关键，尤其是查对制度、抢救制度值班交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度。重视病例书写质量和病例保管。(3)严格实施多种疾病护理疾病常规和操作规程，护理人员在实施各项护理操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。(4)对可能发生危险医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训和考评，加强设备保养和维修，手术器械要准备从分，并检验安全性能是否正常。(5)落实各科室护理安全目标管理责任制，各科室开展安全质量活动，护理人员重视护理不良事件汇报。(二)患者皮肤压疮预防及汇报制度1.发觉患者皮肤压疮，不管是院内

6、发生还是院外带来，科室均要在二十四小时内向护理部上报汇报。周末及节假日汇报时间顺延。2.填报“患者皮肤压疮汇报表”注意事项根据表中所列项目填写，在压疮起源一栏中，科外发生要填写发生科室，科内发生要填写发生日期。3.亲密观察皮肤改变，主动采取护理方法，促进压疮早期恢复，并正确统计。4.经评定患者属于压疮高危人群，应根据要求填写“防范压疮统计表”。患者已经发生压疮，但为了预防其它部位继续发生压疮，除填写“患者皮肤压疮汇报表”，仍需填写“防范患者压疮统计表”。5.患者专科时“防范患者压疮统计表”交接到新科室继续交流。6.发生患者皮肤压疮科室有意隐瞒不报，事后发生将根据情节给严厉处理，并纳入科室绩效考

7、评。7.护士长要组织科室人员认真讨论，不停改善护理工作。8.病人出院或死亡后，将此表立即归入病历保留及上交护理部。9.难免压疮，实施三级汇报制度。申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基础条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中1项或几项可申报难免压疮。申报程序：科室护士长依据申报条件向护理部书面汇报难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组组员到病区核实，同意后登记在册。跟踪处理：对同意病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防方法，护士长依据病人具体情况组织实施。指导小组每七天12次查房听取护土长汇报，对护理方法及其效果进行评

8、定，立即纠正、调整预防方法。附：压疮分期及护理淤血红润期：为压疮早期。局部皮肤受压，出现临时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。此期要立即去除治病原因，加强预防方法，如增加翻身次数，红外线照射等。炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而展现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润创面，病人有疼痛感。创面消毒进行无菌敷料包扎，配合红外线照射，增加翻身次数，预防局部继续受压、受潮。溃疡期：静脉血回流严重受阻，局部淤血造成血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏

9、死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至抵达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。（三）患者跌倒或坠床预防及汇报制度1应本着预防为主标准，认真评定患者是否存在跌倒（坠床）危险原因，填写“防范患者跌倒（坠床）统计表。”2对存在上述危险原因患者，要立即制订防范计划和方法，做好交接班。3立即通知患者及家眷，使其充足了解预防跌倒（坠床）关键意义，并主动配合。4加强巡视，随时了解患者情况并做好相关统计，依据情况合适安排家眷陪护。5.假如患者发生跌倒（坠床），应根据以下内容进行：本着患者安全第一标准，快速采取救助方法，避免或减轻对患者身体健康损害或将损害降至最低。值班护士要立

10、即向护士长汇报。科室根据要求填写“患者跌倒（坠床）汇报表”，在二十四小时内上交书面汇报。护士长要组织科室人员认真讨论，在“汇报表”上填写改善方法，并落实整改。6.患者转科时“防范患者跌倒（坠床）统计表”交接到新科室急需统计。7.发生患者跌倒（坠床）科室有意隐瞒不报，事后发觉将根据情节轻重给严厉处理，并纳入科室绩效考评。8.护理部定时进行分析及预警，制订防范方法，不停改善护理工作。（四）.患者管路脱落预防及汇报制度1.管路滑脱关键指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管导管等管路脱落。2.护理人员应认真评定患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱危险

11、。3.对存在管路滑脱危险患者，通知本人及家眷，使其充足了解预防管路滑脱关键性，取得配合。4.护理人员制订防范方法，必需时在家眷同意情况下采取合适约束，并做好交接班。5.加强巡视，随时了解患者情况及检验约束部位，并做好相关统计，依据情况做好家眷陪护。6.假如发生管路滑脱，应根据以下内容进行：立即汇报医生快速采取方法，避免或减轻对患者身体兵贵神速或将损害降至最低。值班护士要立即向护士长汇报，科室根据要求填写“患者管路滑脱汇报表”，在二十四小时内上交书面汇报。护士长要组织科室人员认真讨论，不停改善护理工作。7.发生口才管路滑脱科室有意隐瞒不报，事后发觉将根据情节轻重给严厉处理，并纳入科室绩效考评。8

12、.护理部定时进行分析及预警，制订防范方法，不停改善护理工作。（五）患者意外伤害预防及汇报制度1.患者意外伤害关键包含自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2.护理人员应认真评定患者意识状态、生活自理能力和合作程度。确定患者是否存在意外伤害危险。3.对精神异常、抑郁、烦燥及自杀倾向患者，了解患者是否正在接收药品诊疗，并要求家眷二十四小时陪同，提醒患者可能存在自杀隐患。4.对存在意外伤害危险患者要提升警惕，加强医护沟通，立即制订防范方法，做好相关统计。5.加强巡视，多关心患者，了解患者心理状态，关键交接班。6.假如发生意外伤害，应根据以下内容进行：立即通知医生，快速采取抢救方法挽救患者生命，并保护现场。值

13、班护士要立即汇报护士长，保卫科或总值班。护士长立即了解情况、发生经过、患者情况及后果，填写“患者意外伤害汇报表”，二十四小时内上交书面汇报。发生意外事件要立即电话汇报护理部。护士长要组织科室人员认真讨论、不停改善护理工作。7.发生患者意外事件科室有意隐瞒不报，事后发觉将根据情节轻重给严厉处理，并纳入科室绩效考评。8.护理部定时进行分析反馈及预警，制订防范方法，不停改善护理工作。（六）输液（输血）反应处理汇报制度当输液病人可疑或发生输液反应时，护士应立即汇报当值医师，主动配合对症诊疗，如寒战者给保暖、高热者给冰敷，必需时吸氧，并按医嘱给药品处理，同时做好下列检验工作：1.立即停止输液，启用新输液

14、器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2.配合值班医师，对症诊疗、抢救。3.留取标本及抽血培养。4.检验液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用注射器名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保留，和药剂科或检验科联络，药品待药剂科转交相关部门抽样检验，输液器等用具应由检验科细菌试验室做相关细菌学检验。5.上述各项均应填写输液反应汇报表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理统计及交班工作。6.正确统计病情改变及处理方法。二、护理差错事故防范及汇报制度（一）护理差错事故登记汇报制度1.各科室建立差错、事故

15、登记本，由本人或她人发觉后立即登记,查找发生差错、事故原因、经过、后果等，立即组织讨论和总结。2.发生差错要立即上报护士长和护理部；一旦发生事故，应立即汇报科主任和上级相关部门，主动采取补救方法，以降低或消除因为差错事故造成不良后果。3.发生严重差错事故后，应立即指定专员对多种相关统计及造成差错事故药品、器械等做妥善保管，不得私自涂改、销毁。4.差错事故发生后，按其性质和情节，分别组织全科和全院相关人员进行讨论、分析，以提升认识，吸收教训，改善工作，并提出处理意见。5.发生差错、事故单位或个人，如不按要求汇报（发生后立即向医务处、护理部汇报并填写汇报表），有意隐瞒，事后经领导或其它人发觉时，须

16、按情节轻重给处分。6.为了搞清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论时应许可本人参与。7.护理部或护士长应定时组织护理人员分析差错事故发生原因，并提出防范方法。（二）差错事故分类及评定标准依据事故原因分为两类：因为责任心不强而造成为责任差错事故；因为没有条件或技术水平所限而造成为技术差错事故。1.事故凡在护理工作中，因为不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦，造成残疾或死亡等不良后果者。（1）事故等级分类一级事故：因为护理人员过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促进被被她人死亡或造成残疾者。三级事故：造成轻度残疾或严重痛苦者。（2）责任事故范围1）护理人

17、职员作不负责任，交接班不认真、观察病情不细致、病情发觉不立即、以至于失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）不认真实施查对制度而打错针、发错药、输错液、护理不周到，发生严重烫伤或度褥疮、昏迷躁动病人或无陪护病人坠床，造成严重不良后果者。3）对疑难问题不请示汇报，主观臆断盲目处理，造成严重不良后果者。4）延误供给抢救物质、药品、供给未消毒灭菌器械、敷料、药品或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。5）不掌握医疗标准，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。（3）技术事故范围：通常因设备条件所限或技术水平低或经验不足而造成上述不良后果者。2.差错通常在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不根据规章办

18、事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。护理差错评定标准：护理差错分为通常差错和严重差错。通常差错所包含内容：违反各项护理工作操作规程，质量未达成标准要求，增加病人痛苦，但还未造成不良后果。多种护理统计不正确，未影响诊疗诊疗者。不认真实施查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(通常性药品)，无不良后果。标本留取不立即或留取方法不正确，但还未影响诊疗诊疗。监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达成3cm3cm者。多种检验前准备未达要求，但还未影响诊疗。病危患者无护理计划。实施医嘱不立即，但未影响诊疗。无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。严重差错所包含

19、内容：实施查对制度不认真，打错针，发错药，给病人增加痛苦。护理方法未落实，发生非难免性II度压疮。实施热敷时造成二度烫伤、面积不超出体表0.2。实施医嘱不立即，影响诊疗但未造成严重不良后果。监护失误、引流不畅、未立即发觉影响诊疗。监护失误，静脉注射外渗外漏。面积达3cm3cm以上，局部坏死。术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，还未造成严重后果。违反无菌技术操作，造成患者严重感染。多种统计有遗漏或不正确影响诊疗诊疗。遗失检验标本影响诊疗诊疗。护理不妥发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果。交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。（三）差错事故防范方法1.建立健全各项规章制度，考评标准，差错事

20、故定性标准及管理措施2.护理人员在护理活动中，必需严格遵守医疗卫生管理法律、法规，医院规章制度及诊疗护理常规、操作规范，遵守职业道德。3.定时培训诊疗护理常规，技术操作规范，“三基训练”常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每三个月将大课一次。4.根据护理质量考评标准，科室和护理部定时组织检验督导，每三个月召开一次质量评价分析会议，总结经验，不停提升护理质量，防范医疗护理差错事故发生。5.护士长天天进行质控检验（护士长五查），每七天全方面检验一次，护理部每个月召开护士长会议，总结本源工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出整改方法。6.严格步骤管理，合理调配人力、物力，主动组织抢救，确保工作正常运

21、行。（1）预防三危时刻出差错：危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班。危险人员：新上岗护士、生活中干扰原因大护士。危险诊疗：注射青霉素、输血、应用抗精神病药品等。（2）严格交接班制度：严格实施“三交”（书面交接、口头交接、床头交接）；“三接”（诊疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。（3）护理操作做到“五不可”：不可随意简化操作程序、不可忽略每一查每一对、不可凭主观经验估量行事、不可忽略操作中病情改变、不可放手对新上岗无监督独自操作。7.严格推行通知义务，通知内容书面写清，有本人或家眷亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方署名。8.

22、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救统计不立即应在6小时内补记，并加以注明。9.护理人员发觉或发生时，处理应冷静，依据事态程度逐层上报。方便主动采取有效方法，尽可能减轻或消除由此造成不良后果。10.各科室应建立差错事故登记本，并按时上报：通常差错一周内上报，一月讨论；严重差错立即上报，二十四小时内讨论，并提出处理措施及改善方法，对隐瞒不报者，一经查实，追究科室责任人及当事人责任。三、护理质量缺点管理护理质量缺点是指因为多种原因造成一切不符合护理质量标准现象和结果。（一）护理质量缺点管理制度1.各病房建立护理质量缺点登记本，立即对护理质量缺点进行分析并统计。2.发生护理质量缺点后，要本

23、着患者安全第一标准，快速采取补救方法，避免或减轻对患者本身健康损害或将损害降到最低程度。3.当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐层上报护理质量缺点经过、原因、后果，并填写护理质量缺点分析统计，2448小时内上报护理部，护理部依据缺点情节及对患者影响，提出处理意见。4.发生缺点多种相关统计、检验汇报及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定。5.缺点发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提升认识、吸收教训、改善工作。6.发生护理质量缺点病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或她人发觉，按情节轻重给严厉处理。7.护理部定时组织相关人员进行多种护理质量缺点分析，不停提升护

24、理质量。（二）护理缺点分级重度缺点1.用错了限据药、毒麻药有严重不良后果或重大影响者，如哌替啶、吗啡、西地兰、毒毛旋花子苷K等。2.延误了重危病人诊疗，如错诊疗、少诊疗、多诊疗而造成严重不良后果或重大影响者。3.重危病人，如休克、昏迷、心衰等末做床头交接班造成严重后果者。4.化验标本处理：遗失多种特殊检验标本，如活检组织、骨髓穿刺、十二指肠引流5.因为责任心不强而发生以下情况：危重病人及手术病人发生坠床、跌伤、碰伤或绝对卧床病人自动下床造成严重后果者；做诊疗时烫伤病人皮肤，造成二度烫伤，面积2%；未严格实施“三查七对”，造成严重后果或不良影响者：输液或静脉注射外漏，造成组织坏死达3cm3cm者

25、。6.因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，造成病人痛苦。7.发生压疮（深部溃烂），或多处-压疮（2处以上）.8.多种多样弄虚作假行为。9.对急危重症病人因推诿、拒收、贻误抢救时机，造成严重后果。10.对病情观察不仔细，未立即发觉病情改变延误抢救时机，造成严重后果者。11.实习护生单独实施诊疗性操作。12.助产工作中，未认真观察产程进程，违反技术操作规程或婴儿分娩和厕所、地上、病床上等，造成会阴，撕裂或损伤关键器官，造成功效障碍。13.未按操作规程，致使患者在试体温时损坏口表，误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加病人痛苦者。14.抢救药械准备工作失误，延误抢救或未立即实施医嘱，影响诊疗者。15

26、.凡应做过敏试验药品未先做试验即给药者，造成重大影响者。中度缺点1.错用通常限剧药或精神药品，如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者。2.静脉注射刺激性药品漏出血管外，产程局部肿块，面积3CM3CM，但未造成坏死者。3.手术或特殊检验准备不全或未做，如肾盂造影、胆囊造影等，经发觉纠正未影响手术、检验者。4.误用未消毒器械进行诊疗，未产生不良后果者。5.因护理不妥，婴儿发生鹅口疮、红臀、脓疱疮等。6.发生以下压疮。7.因为手术体位不妥，及使用电器未加检验，而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等。8.违反输血操作规程，造成凝固浪费者。9.药品注射路径错误，如静脉注射错作肌肉注射或肌肉注射错作静脉注

27、射，影响疗效，增加病人痛苦者。10.用错了限剧药，毒麻药无不良反应者。11.对毒麻药、精神药品保管不妥，致账务不符者。12.因为手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加患者痛苦者。13.错将未消毒物发给使用者。14.凡应做过敏试验药品未先做试验即给药者，未造成重大影响者。轻度缺点除重度及中度缺点标准以下多种护理质量缺点。（三）护理缺点处理1.保护患者，亲密观察病情，立即通知医生，立即纠正错误，尽可能地将错误危害降到最小。2.逐层上报，在二十四小时内立即逐层上报。护理事故和严重差错应立即汇报。夜间通知总值班。3.封存相关物品、输液器、注射器、残余药液、血液、药品等按要求封

28、存，并立即送检。4.登记填写护理差错记录表。5.科室在一周内组织护理人员分析讨论差错发生原因，并提出处理意见和改善方法。6.处理：依据差错严重程度，分别给口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理意见。7.护理部每个月进行差错分析，制订防范方法。四、护理投诉管理制度1.通常医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，和患者本身原因，引发对护理工作不满，并以书面或口头方法反应到护理部或相关部门转回护理部意见，均为护理投诉。2.护理部设专员接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心抚慰，做好投诉统计。3.接待人员要做好解释说明工作，避免引发新冲突。4.护理部设有护理投诉专题登记本

29、，统计投诉事件发生原因、分析和处理经过及整改方法。5.护理部接到护理投诉后，立即反馈，并调查核实，通知相关部门护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接收教训，提出科室处理意见及整改方法。6.投诉核实后，护理部和相关部门依据事件情节严重程度，给当事人对应处里。给当事人批评教育或当事人作出书面检验，并在护理部立案；向投诉患者诚意道歉，取得谅解；根据护理投诉和扣分标准扣科室月质控成绩。情节严重，根据医院相关要求处理。7护理部定时组织投诉分析会分析、总结和预警，不停改善护理工作。五护理纠纷或事故处理制度1.当发生护理纠纷或事故后，护理人员应在主动参与和护理同时，立即向科主任、护士长汇报。2.科室应

30、和患者加强沟通，主动协调处理纠纷，无效情况下应向院内医务科、护理部汇报（如情节严重应立即向院领导汇报）。3.如发生护理事故，应立即向医务科和护理部汇报。4.科室护士长和当事人要主动配合医务科和护理部调查和处理。六纠纷病历管理制度发生纠纷病历医院应根据国家相关要求进行管理。护理人员应了解相关要求及病例保持措施，以免增加纠纷处理难度。1.病历复印归信息科管理2.紧急封存病历程序1）患者家眷提出申请后，护理人员应立即向科主任、护士长汇报，同时汇报医务科。若发生在节假日或夜间，直接通知总值班。2）在多种证件齐全情况下，有医院专职管理人员（病案室人员）、患者家眷双方在场情况下封存病历。3）特殊情况时需要有医务科将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交至患者或家眷。3.病历封存前护士应完善工作1）完善患者护理统计，要求统计表述相关内容和医疗统计一致，如患者病情改变及死亡时间等。2）体温单、医嘱单是否完整，包含医生口头医嘱是否立即统计等。3)病历封存后，有医务科指定专职人员保管。4.可复印病历资料门诊病历、入院统计、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）医学影像学检验资料、特殊检验诊疗同意书、病理汇报、护理统计、出院小结。