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1、药疹doc131第十三章 药疹 药疹(dg erupion)亦称药物性皮炎（dermatitis ediamentosa),是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用,甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。 【病因】 1.个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括：遗传因素、过敏体质、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期，对药物的敏感性也不相同。 2.药物因素任何一种药物在一定条件下,都有引起药疹的可能；但不同种类的药物引起药疹的危险

2、性是不同的。临床上易引起药疹的药物有:抗生素以内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素）；磺胺类，如复方磺胺甲嗯唑(Sc)引起的药疹较多；痢特灵引起的药疹临床上也较常见;此外易引起药疹的还有链霉素、四环素、氯霉素、土霉素等;解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意;镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等,以苯巴比妥引起者较多；异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。 【发病机制】 药疹的发病机制可分为免疫性反

3、应和非免疫性反应两大类。 1.免疫性反应 即变态反应,多数药疹属于此类反应。有些药物,如血清、疫苗及生物制品等大分子物质,具有完全抗原的作用,但更多的药物是小分子化合物,属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽）通过共价键结合后，成为完全抗原而激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，但更多的是其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物进入人体后,在光照的诱导下可转变为抗原性物质，引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。可致光敏性的常见药物有:磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等。 与药疹发生有关的变态反应包括:IE依赖型变态反应（型)，可出现荨麻疹

4、、血管性水肿及过敏性休克等症状；细胞毒型变态反应(型)，可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；免疫复合物型反应（型）,如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征,可伴关节及肾损害；迟发型变态反应(型）,如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。药疹的免疫性反应机制复杂,某些药物(如青霉素等)所致药疹,既可以I型变态反应为主,亦可以型或型变态反应为主,也可能两型或两型以上的变态反应同时参与，具体机制尚未完全阐明。 变态反应性药疹的特点是：只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应；皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性;高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦

5、可诱发严重的药疹;有一定的潜伏期，初次用药一般约需40日，多数为78日的潜伏期后才出现药疹，已致敏者，再次用该药后,数分钟至24小时之内即可发生;皮疹形态各异,很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹;交叉过敏及多价过敏现象交叉过敏是指药疹治愈后,如再用与致敏药物化学结构相似,或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏,与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；停止使用致敏药物,糖皮质激素治疗常有效。 2非免疫性反应 此类药疹相对较少,可能的发病机制有：药物直接诱导炎症介质的释放如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B

6、及放射造影剂等为组胺释放剂，可诱导肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒而释放组胺,引起荨麻疹、血管性水肿等。某些药物(如阿司匹林及非糖皮质抗炎药)可通过抑制环氧化酶,使花生四烯酸转化成前列腺素减少，从而通过环氧脂酶转化为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹。过量反应用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。有些药物,如氨蝶呤（白血宁)、甲氨蝶呤等的治疗量与中毒量十分接近,常引起口腔溃疡、出血性皮疹及白细胞减少等。蓄积作用有些药物排泄较慢，或患者有肝肾功能障碍，或者药物剂量虽然不大,但用药时间过久,均可造成药物蓄积而诱发药疹，如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚

7、至发生皮肤鳞状细胞癌。酶缺陷或抑制由于遗传因素使体内参与药物代谢的酶存在缺陷,影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。酶抑制是指某些药物可抑制体内酶系统而改变了药物的正常代谢。光毒性反应某些药物进入体内,在紫外线诱导下，可转变成对细胞有毒性的物质而产生药疹。【临床表现】药疹的临床表现多种多样,一种药物对不同患者,或同一患者在不同时期可引起不同的皮疹和症状;而同一症状及皮疹也常可由不同的药物诱发。常见的有下列类型:1固定型药疹 常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处,手足背及躯干亦可发生。皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹,直径约1c,常为一个，

8、偶可数个，边界清楚，绕以红晕,轻度瘙痒，一般不伴周身症状。重者，红斑上可出现水疱或大疱,粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生痛感。如再用该药,常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒,继而出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深,边缘潮红。随着复发次数增加,皮疹数目亦可增多。停药后约1周左右红斑可消退，遗留灰黑色色素沉着斑，不易消退。若出现溃疡则病程延长。 .荨麻疹型药疹 较常见。多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似,但持续时间较长,同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢,或

9、因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。 3麻疹样或猩红热样药疹 较常见。青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物,尤其是半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)多引起该型药疹。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。 猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展,于3日内可遍布全身,并相互融合,伴面部四肢肿胀,酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微；多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高,一过性肝功能异常。病程约1周

10、，体温逐渐下降,皮疹颜色转淡，伴有糠状脱屑。若未及时发现病因、停药及治疗,则可向重型药疹发展。 4湿疹型药疹 多由于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎,使皮肤敏感性增高。以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱,常融合成片，泛发全身,可有糜烂、渗出、脱屑等，全身症状常较轻,病程相对较长。 紫癜型药疹 可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。可通过型变态反应引起血小板减少性紫癜,或型变态反应出现血管炎而产生紫癜。轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布,可略微隆起,压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水

11、疱或血疱。重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。 6.多形红斑型药疹 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性,常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干,伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。 皮疹可泛发全身,在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂,疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等,称为重症多形红斑型药疹,为重型药疹之一，病情凶险,可导致死亡。

12、 7.大疱性表皮松解型药疹 是病情严重的药疹之一,常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。起病急骤,部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片,迅速波及全身。在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱,尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤,触痛明显。全身中毒症状较重,伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。8.剥脱性皮炎型药疹 为

13、重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素等药引起。此型药疹多是长期用药后发生,首次发病者潜伏期约2日左右。有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上,继续用药或治疗不当所致。皮损初呈麻疹样或猩红热样,逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀,尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱,伴糜烂、少量渗出。2周左右,皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑,手足部则呈手套或袜套状剥脱。头发、指(趾)甲可脱落（病愈可再生)。口唇和口腔粘膜红肿,或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多,重时可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结常

14、肿大,可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。该型药疹病程较长,如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。 痤疮样药疹多由于长期服用碘剂、溴剂、糖皮质激素制剂、避孕药及异烟肼等引起。潜伏期较长,皮疹表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮疹,多见于面部及胸背部，病程进展缓慢,一般无全身症状。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。 光感性药疹多由于使用冬眠灵、磺胺、四环素类、灰黄霉素、补骨脂及甲氧补骨脂素、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等，经日光或紫外线照射后而发玻可分两类:光毒性红斑（phtotxiceythe)：多发生于暴光后78小时,仅

15、在暴光部位出现与晒斑相似的皮疹,任何人均可发生;光变应性药疹(photeic rution）：仅少数人发生,有一定的潜伏期。在暴光部位出现湿疹样皮疹，在非暴光部位亦可见相似皮疹，病程较长。 临床上将病情严重、死亡率较高的大疱性表皮松解型药疹、重症多形红斑型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹，重型药疹可导致全身多脏器受累。 除上述类型的药疹外，药物还可以引起其他形态的药疹：如黄褐斑、皮肤色素沉着、系统性红斑狼疮样反应、扁平苔藓样皮疹、天疱疮样皮疹、假性淋巴瘤综合征等。【诊断及鉴别诊断】药疹的诊断可依据：有明确的服药史;有一定的潜伏期;除固定型药疹外,皮疹多对称分布，颜色鲜红;瘙痒明显;排除与皮损

16、相似的其他皮肤病及发疹性传染玻如患者服用两种以上的药物,准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史,有无药疹史,此次用药与发病的关系,以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。 鉴别诊断:麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红,瘙痒更明显,而全身症状可较轻,且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。【实验室检查】致敏药物的检测可分体内和体外试验两类,但目前的检测方法在敏感性、特异性及安全性等

17、方面尚有诸多不足。 1.体内试验 (1)皮肤试验 常用的特异性方法有划破试验,皮内试验,点刺试验,斑贴试验,眼结膜试验，舌含试验,皮窗试验。其中以皮内试验,点刺试验及斑贴试验较常用，且皮内试验的准确性较高。皮内试验适用于预测皮肤速发型变态反应。通常用于预测青霉素、抗血清和普鲁卡因过敏反应,但阴性时不绝对排除发生临床反应的可能性，对有高度药物过敏史者禁用。为预防皮肤试验诱发严重全身反应（过敏性休克），应在试前备好肾上腺素、氧气等抢救措施。 （2)药物激发试验 指药疹消退一段时间后，内服试验剂量(一般为治疗量的1/84或更小量)，以探查可疑致敏药物。此试验仅适用于口服药物所致的较轻型的药疹，或药物

18、引起的较严重的胃肠道反应，而又必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等),不能用于有速发型变态反应的药疹和重型药疹。 .体外试验体外试验安全性高，有嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等,但结果尚不稳定。【治疗】停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。 1.过敏性休克的抢救与治疗 过敏性休克是药物过敏的一种严重反应,以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中,或在做皮试时出现症状,一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气憋、气促、头晕、心悸、四肢麻木,继之面色苍白或发绀、

19、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有濒危感、血压下降、神志不清乃至昏迷,可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。 抢救与治疗：本病一旦发生,必须争分夺秒，立即抢救;可用0.1%肾上腺素.5ml肌注,以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛,并可升高血压;亦可加入50%葡萄糖溶液40m内静脉注射；可先用地塞米松510m肌注或静注，然后,可将氢化可的松204m加入510%葡萄糖溶液5100ml内静脉滴注；上述处理后,收缩压仍低于80mH时，可给升压药；支气管痉挛严重时,可静注.25g氨茶碱;喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开;心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。 2轻型药疹停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给

20、予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg/d）,待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗:若以红斑、丘疹为主,可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时,可用油剂、3硼酸溶液或.1%洗必泰溶液等湿敷。 3.重型药疹应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症,加强护理，缩短病程,降低死亡率。 (1）及早足量使用糖皮质激素 是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松30000m/d静脉滴注，或用地塞米松20m/，分次静脉滴注;重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量;尽量在2小时内均衡给药。糖皮质激素足量,病情应在35日内控制；否则，应加大糖皮质激素用量（原剂量的

21、312);待皮疹颜色转淡,无新发皮疹，体温下降,症状缓解后可逐渐减量。 (2)预防和治疗感染及并发症 是降低死亡率的关键。选用抗生素时,应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏。在细菌学检查结果报告之前,可选用抗球菌及杆菌的药物,尤应注意绿脓杆菌的感染；待细菌学检查结果报告后，再根据菌种及药敏试验结果选用抗生素。对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。注意电解质紊乱并及时予以纠正。若有粒细胞降低、贫血、衰竭等,可少量多次输血。注意眼睛护理,定期冲洗，减少感染,防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。注意大剂量糖皮质激素

22、引起的副作用。 （)加强支持疗法 由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱,应及时纠正。注意蛋白质的摄人量,必要时输新鲜血及血浆或清蛋白以维持体内的胶体渗透压,可有效减少渗出。 （4)加强护理及局部治疗 是缩短病程,成功治疗的保障。对皮损面积广,糜烂渗出重者，应注意保暖,加强病室的消毒隔离,每日更换无菌被单；对红肿伴有渗出的皮损,用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷；对大疱性表皮松解型药疹的糜烂面，以暴露干燥和创面湿敷相交替为宜，可暴露于温度适宜且干燥的专用灯箱,适当湿敷;注意防止褥疮发生。【预防】药疹为医源性疾病，因此，预防尤为重要，临床中必须注意:1用药前应仔

23、细询问患者的药物过敏史及症状,避免使用已知过敏或结构相似的药物。 2应用青霉素、链霉素、血清、普鲁卡因等药物时,应按规定方法作皮肤试验,阳性者不可用该药治疗。作皮试前，应备好急救药物,以应急需。目前国家规定皮试液浓度为:青霉素500U/m,链霉素5mg/ml,普鲁卡因.5，破伤风抗毒素:0，用量均为0.1ml。 避免乱用药物,采取安全给药途径，对过敏体质者,尽量选用致敏性较低的药物,尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。 4.注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停用一切可疑药物，密切观察，及时处理。 已确诊为药疹者,应将致敏药物记入病历首页，或建立患者药物禁忌卡片，并嘱患者牢记,每次看病时应告诉医生勿用该药。