长沙市燃气燃烧器具安装维修业企业.docx

1、长沙市燃气燃烧器具安装维修业企业长沙市燃气燃烧器具安装、维修业企业资质申请表申 报 企 业：（公章）填 报 日 期： 年 月 日填表须知一、本表适用于长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297）型纸。企业申请资质范围现有资质范围 资质证书号：准予安装、维修燃气燃烧器具品牌及批准时间：品牌： 产品类型：家用燃气灶 家用燃气热水器燃气壁挂炉 燃气热水炉商用燃气灶法定代表人签字：

2、（公章）年月日 企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的；并承诺只按申报批准的业务范围开展经营活动，今后凡增加或减少相关品牌燃气燃烧器具安装、维修业务将重新申报。同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字）（公章）年月日一、 企业基本情况企业名称企业注

3、册地址省（自治区、直辖市）（市、州、盟）（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年月日联系电话传真安装维修服务电话联系人及电话法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质发生 次经济损失 万元量安全事故死亡 人重 伤 人 企业从业人员状况从业人员年末人数人；年末离退休人员人从业人员年平均人数人；其中：管理人员人有中专以上学历人工程工程技术人员总数人有职称人员人技术其中：中级职称人其中：中级职称人人员高级职称人高级职称人聘用退休技术

4、人员人注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元近三年服务结算收入年年年万元万元万元万元万元万元注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；2.企业类型按工商营业执照相关内容填写；3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、企业简介。注：本简介可复制加页。企业奖惩情况表获奖情况处罚情况注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；2、本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、负责人简历姓名性别出生年月/相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业/最高学历工程管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年

5、月至年月 年月至年月 获奖情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、财务负责人简历姓名性别出生年月/相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业/最高学历管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 奖励情况处罚情况本人签字：年月日六、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业123456七、企业持有燃气行业职业技能岗位证书人员名单序号姓名身份证号码证书编号发证机关备注123456八、企业主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)自有或租赁原值净值123456