1、肺栓塞从病理机转到诊断治疗策略 台湾内科学志 图概要 312 的病患 ,若 MDCT 結果正常 ,就足以排除肺栓 塞 。至於臨床評估可能是肺栓塞 ,但 MDCT 結 果正常 ,是否須另做其他檢查包括下肢靜脈壓 迫 超 音 波 (compression venous ultrasonography, CUS 或 / 和換氣攝影 (V/Q scintigraphy 或肺動脈 攝影 ( pulmonary angiography ,則仍有爭議 。不 過如果在臨床評估為肺栓塞中高度可能性 ,且 MDCT 發現在肺段動脈或更近端動脈分支有血 栓 ,則可確診肺栓塞 。 ( 二 肺栓塞高危險群的診斷原則 研
2、究顯示 ,MDCT 應用於血液動力學不穩 定的肺栓塞高危險群病患上 ,其偵測肺主動脈 (main pulmonary artery 栓塞的敏感度 (sensitivity 約達 97% ,因此建議這群高危險病患在狀況允 許之下 ,應接受 MDCT 檢查 35,40 一 、抗凝血治療 (Anticoagulation therapy 肺栓塞的初期治療目標是盡快使肺血管床 恢復足夠血流,並且避免再復發。針對臨床 評估可能是肺栓塞的病患 ,一般建議在診斷階 段過程中就開始抗凝血治療 。初期治療的標準 抗 凝 血 劑 包 括 傳 統 肝 素 (unfractionated heparin, UFH、
3、靜 脈 注 射 型 傳 統 肝 素 、 第 Xa 因 子 抑 制 劑 Fondaparinux 以 及 皮 下 給 藥 之 低 分 子 量 heparin(low-molecular-weight heparin, LMWH 等 42。對於肺栓塞中低危險群病患 ,傾向選擇 LMWH 治療 ,相對地 ,已出現週邊灌流損傷而 導致皮下吸收能力變差之嚴重栓塞者 ,則宜接 受注射型傳統肝素治療 41,最短 5 天後才能停 藥 。此外 ,這些療程尚須搭配維生素 K 拮抗劑 (vitamin-K antagonists, VKAs 治療 ,確保國際標 準 化 比 值 (international norm
4、alized ratio, INR 達 2.0 且持續至少 1 天 3。 Rivaroxaban 和 Dabigatran 是 新 一 代 口 服 抗 凝 血 劑 。Rivaroxaban 的 作 用 機 轉 是 直 接 抑 制 凝 血 因 子 Xa ,Dabigatran 則 是 一 種 前 驅 藥 (prodrug ,其活性代謝物為競爭性的直接凝血 抑 制 劑 (direct thrombin inhibitor, DTI。 這 些 藥物的共通特性包括:低分子量 、半衰期短 ( 約 8-16 小時 、以口服方式給藥 ,且和 warfarin 相 比 ,藥物交互作用較少 ,也不需常規監測凝血
5、 參數 。研究顯示 ,這些新型口服抗凝血劑在預 防和治療靜脈栓塞上也有不錯的效果 43。 所有肺栓塞病患都應接受長期抗凝血治 療 ,以避免栓子在全身蔓延 ,同時也降低復發 可能性 。長期抗凝血治療中最常使用的藥物為 VKAs ,通常於肺栓塞確診後即可馬上開始給 藥 。對於知道誘發因素 (provoked 的肺栓塞患 者 , 建 議 治 療 3 個 月; 不 明 原 因 (unprovoked 且無易出血危險因子之肺栓塞患者 ,建議治療 3-12 個月;若為復發性肺栓塞 ,則宜接受無限 期治療 44-45。 二 、血栓溶解治療 (Thrombolytic therapy 血栓溶解治療和單獨使用抗
6、凝血劑治療 相比 ,擁有更快溶解血栓以改善肺部組織灌流 的優點 ,因此常用於血液動力學不穩定這類急 。這類高危險 群病患若在肺循環中確實有血栓情形 ,則多為 較嚴重的栓塞 ,通常都能從 MDCT 檢查中得到 確診 。 由於這些病患的血液動力學處於不穩定狀 態 ,如果因故無法立即做 MDCT 檢查 ,則必須 安排床邊心臟超音波 ,盡快和其他心血管急症 如主動脈剝離 、急性嚴重瓣膜疾病或心包膜填 塞 (tamponade 等做鑑別診斷 。若心臟超音波沒 有發現右心室負荷過重 (overload 或功能受損 , 則可排除肺栓塞 ,另尋造成血液動力學不穩定 的病因 。相對地 ,當心臟超音波顯示右心室負
7、 荷過重或功能受損時 ,雖然大部分血液動力學 不穩定的肺栓塞病患 ,都能於經食道心臟超音 波檢查中看到肺主動脈血栓 ,還是建議待病患 狀況穩定後 ,再接受 MDCT 以確診 。如果病患 狀況仍不適合做 MDCT 檢查 ,或者醫療院所沒 有其他檢測工具供進一步診斷 ,則以該心臟超 音波結果做為肺栓塞診斷 。 35 治療計畫 肺栓塞病患的血液動力學穩定與否和短 期預後有強烈相關性,一般而言,非高危險 群的預後較好 36, 41。因此內科治療計畫主要是 依據血液動力學穩定度,大致上分成抗凝血 治 療 (anticoagulation therapy 和 血 栓 溶 解 治 療 (thrombolyt
8、ic therapy 等方式 。 313 需移除栓子的肺栓塞高危險群病患 46。為避免 發生不可逆的心因性休克 ,對於血液動力學不 穩定的病患 ,不應延遲施行全身性血栓溶解治 療 。至於出現急性右心室功能受損及心肌損 傷,但沒有明顯血液動力學阻礙的病患,可 能是早期預後不佳的中度危險群 ,也建議須及 早接受再灌流治療 36,48,49 47 由於 D- 二聚體檢測在一些特定族群如老年人也 會測到升高的數值而降低特異性 ,因此近年陸 續有以年齡校正 D- 二聚體臨界值 (age adjusted D-dimer cut-off point 配合臨床檢測前機率來排 除肺栓塞可能性的研究發表 52-
9、54,希望藉此可排 除較多肺栓塞低風險的老年病患 。雖然急性肺 栓塞是可致命的心血管急症 ,但若能及早診斷 處理 ,不僅可使缺損的右心室功能回復 ,也能 降低死亡風險 。 。雖然全身性血栓溶 解治療可以改善血液動力學的不穩定性以及促 進右心室功能恢復 ,不過可能出現高達 20% 的 大 出 血 和 3% 的 顱 內 出 血 等 併 發 症 36,50 。最近 一項利用超音波輔助加速肺栓塞血栓溶解治療 的 多 中 心 隨 機 對 照 試 驗 (Ultrasound accelerated thrombolysis of pulmonary embolism, ULTIMA , 針 對 肺 栓 塞
10、 中 度 危 險 群 病 患, 以 固 定 劑 量 (fixed-dose、 超 音 波 輔 助 (ultrasound-assisted、 導 管 介 入 (catheter-directed 方 式 , 給 予 血 栓 溶 解 劑 (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA ,發現在治療 24 小時的右心室功能改善效 果勝於單獨給予肝素抗凝血劑 (heparin ,而且 不會增加出血併發症的機率 51。不過這項研究缺 少無超音波輔助之血栓溶解治療對照組 ,因此 超音波在血栓溶解治療中扮演的角色仍有待更 多研究來釐清 。 對於這些血液動力
11、學不穩定的嚴重肺栓塞 病患 ,美國心臟學會在 2011 年的肺栓塞治療準 則中建議 46,若對血栓溶解劑有使用禁忌症或 是血栓溶解劑治療失敗 ,可選擇以外科栓塞切 除 術 (surgical embolectomy 或 導 管 式 血 栓 清 除 (catheter embolectomy 作為替代或進階處置 。 參考文獻 1. Kucher N. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med 2011; 364: 861-9. 2. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embol
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