三基考试病案分析doc.docx

1、三基考试病案分析doc1、患者，男，58岁。反复发作胸闷痛2年，发作与劳动及情绪有关 休息可缓解。3h前突然出现持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油不能缓 解，伴气促，不能平卧，大汗淋漓，四肢冰冷。入院体查：血压 120/70mniHg,双肺散在哮鸣音和湿罗音，心界向左下扩大，HR 120次 /分，律不齐，心尖区S1减弱，可闻及3/6级SM。舌质紫暗，苔白 滑，脉沉细无力。ECG示I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL 有病理性Q波，频发室性早搏。问题：%1目前中西医诊断。（4分）%1为进步明确诊断，应作何检查？ （2分）%1请分析患者减弱及杂音产生的可能机制。（2分）%1患者可能出现哪些并

2、发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）答：中医诊断：真心痛（阳气虚衰，寒凝心络）；西医诊断：冠 心病急性心肌梗死；血清心肌标志物（心肌酶、肌钙蛋白等）、超 声心动图、胸部X线检查、血常规、ESR等检查。S1减弱的原因： 心肌因严重、持续缺血而坏死，心肌收缩力减弱。杂音产生的机制可 能是由于二尖瓣乳头肌缺血，功能失调，产生二尖瓣关闭不全。心 衰、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、乳头肌断裂或功能失调、梗死 后综合征等。中医治疗：益气温阳、化瘀通络；方药用参附汤合枳 实蕤白桂枝汤加减：人参、附子、桂枝、蕤白、瓜篓、厚朴、枳实等。 西医治疗：A绝对卧床休息，保持安静，减少探视；吸氧；监测心电

3、 图及生命体征的变化；加强护理；B止痛，度冷丁 50lOOmg肌注， 或用吗啡510mg,可加用硝酸甘油；C心肌再灌注，进行溶栓治疗, 可用尿激酶或rt-PA,或急诊行PTCA； D利多卡因消除心律失常；E 治疗心衰，可使用卡托普利；F极化液（氯化钾1.5g、胰岛素、葡萄 糖）、促进心肌代谢药物（VitC、辅酶A、细胞色素C、VitB6）o2、患者，男，21岁。因间歇全身浮肿伴乏力、纳差、腹胀2年入院。 舌质淡，苔白腻，脉细弱。BP125/70mmHgo尿检示：RBC+/HP,蛋白 质（ + + + + ）,可见脂肪管型，24h尿蛋白定量4. 7go血浆白蛋白 28g/Lo 问题：%1中医诊断

4、及辨证分析。（3分）%1目前西医诊断及其依据。（3分）%1为进一步确诊，需作何检查？（2分）%1患者可能出现哪些并发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）答：中医诊断：肾水，证属脾气亏虚。脾虚失健，运化失司， 水湿贮留，泛溢肌肤而为水肿；脾虚水谷不化，故腹胀、纳差、乏力; 脾虚失于固摄，精微下注，故出现蛋白尿。%1西医诊断：肾病综合征。依据：大量蛋白尿（尿蛋白4. 7g/24h）, 低蛋白血症（血浆白蛋白28g/L）,水肿，尿沉渣见脂肪管型。%1应进一步检查血脂、肝肾功能、电解质及二氧化碳结合力、肾穿刺 活检等。%1感染、高凝状态、血栓与栓塞、急性肾衰等。%1中医治疗：健脾益气，利水

5、消肿，可用实脾饮加减，党参、白术、 茯苓、泽泻、厚朴、大腹皮、车前子、木香、桂枝、甘草。西医治疗：A注意休息，适量优质蛋白和低盐饮食，预防和控制 感染；B利尿消肿，可用双氢克尿塞加螺内酯，或输注白蛋白；C肾 上腺糖皮质激素，可用强的松，首始量要足，减量要慢，维持时间要 长；D可加用细胞毒性药物如环磷酰胺协同激素治疗。3.田某某，男，69岁，干部，2003. 1.31入院。患者因咳嗽、发热在 我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头 颅CT检查提示：左侧额枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入 院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下: 命名性失语，烦躁失

6、眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲 双腿，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在 8. Ommol/g 左右。查体：T36. 7C , P： 84 次/分，R： 18 次/分，BP： 18. 0/10. OKpao面色少华,两肺呼吸音粗,心率84次/分,律齐。腹 软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合 作。记忆力可,定向力可。两瞳孔0. 25CM=0. 25CM,对光反应存在。 眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅, 伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针 刺感觉正常。病理征（一）。%1中医诊断及辨证分析。

7、（3分）%1目前西医诊断及其依据。（3分）%1为进一步确诊，需作何检查？（2分）%1患者可能出现哪些并发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水, 水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙， 脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚，风阳 上扰之象。西医诊断依据：1.男性，69岁，有糖尿病史17年。2.本次发病表现为突然失语。3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。4.头颅CT：左侧额枕交界处低密度灶。初步诊断：西医诊断：脑梗塞中医诊断：中风中经路肝肾阴虚，风阳上扰治法

8、：滋阴潜阳，熄风通路方药：镇肝熄风饮加减龙骨（先）3眼 牡蛎（先）6d jftWS（A）30g 龟版（先）30 g白芍皿 玄参典 4r牛膝奂Jl|楝子5g 茵陈2Qg 麦芽蜘shijiZTiet fl/（后下）15g菊花10g 黄苓10g LljflE15g 夜交藤15g珍珠母（先）15g水煎服西医治则：1 .抗血小板聚集：肠溶阿司匹徐25m g QD P02 .脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD3降血情签名：4.王某某，男，68岁，退休，2003. 1.28入院，有饮酒，吸烟史30 年。患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起突感眩晕耳鸣， 头胀且痛，口苦咽干，自测血压

9、150/100mmHg,服心痛定一粒，休息 后无好转。第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕，来我 院就诊。当时血压160/100mniHg,整个发病过程神清，无四肢抽搐、 两便失禁。查体：T： 37.0C, P： 88次/分，R： 20次/分，BP： 160. 0/100. OmmHgo神志清,面红耳赤,两肺呼吸音清,HR78次/分, 律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄，脉弦。 未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕，多于情绪激动或劳 崇后发作，自服心痛定能缓解。实验室检查：血胆固醇7mmol/Lo心 电图示：左室高电压。%1中医诊断及辨证分析。（3分）%1目前西

10、医诊断及其依据。（3分）%1为进一步确诊，需作何检查？（2分）%1患者可能出现哪些并发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）初步诊断：西医诊断：原发性高血压病II级，中度危险组。中医诊断：眩晕肝阳上亢治则：平肝潜阳滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减天麻10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草30g黄苓10g 怀牛膝15g 山牛卮10g 菊花10g水煎服西医用药：1. Ca离子拮抗剂：心痛定10mg TTD P02.转换酶抑制剂：开搏通25mg TID P03.测血压，以便调整用药。5.孙某某，男，78岁，退休，2003. 1.28入院，有饮酒，吸烟史50 年。患者有高血压病

11、史20年，服用珍菊降压片1#, BID,自诉血压 控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后 无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、 两便失禁。查体：T： 37. 0C, P： 78次/分，R： 20次/分，BP：130. 0/80. OnunHg。神志清，两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹 软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力， 心悸便澹。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向石凝视，鼻唇沟对称， 伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射+,肌力5度 病 （-）, 全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低 密度灶。

12、%1中医诊断及辨证分析。（3分）%1目前西医诊断及其依据。（3分）%1为进一步确诊，需作何检查？（2分）%1患者可能出现哪些并发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：胃主受纳，牌主运化。患者年过半百，肾气渐亏, 加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。 气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故 症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便澹。 其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞，脉络瘀阻之象。西医诊断依据：1 .视物不清一天。2 .两眼向右凝视3.CT：额叶中后部低密度灶。4.有高血压病史20年。初步诊断：西医诊断

13、：脑梗塞中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻治则：补气活血，通经活络方药：补阳还五汤加减黄茂30g 当归10g 赤芍15g 川萼15g桃仁10g 红花10g 地龙10g 党参30g桂枝5g 甘草10g水煎服西医治则：1 .抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林25mg QD POo2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD。6.赵某某，男，65岁，退休，2003. 1.28入院，有饮酒，吸烟史30 年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不 详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。 休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留, 来我院急诊

14、。整个发病过程无四肢抽搐。查体：T： 38. 0C, P： 98次 /分,R： 22次/分，BP： 160. 0/80. 0mmHgo神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不 安,呕咖啡样物体,两肺呼吸音稍粗,HR 98次/分，律齐，腹胀, 无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。构音 障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称， 伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射+,肌力5度，右病,全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+ ）, 实验室检查：头颅CT：石小脑高密度灶。%1中医诊断及辨证分析。（3分）%1目前西医诊断及其依据。（3分）%1为进一步确诊，需作何检查

15、？（2分）%1患者可能出现哪些并发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养, 脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，U 久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉 络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见 尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。西医诊断依据：1 .言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（ + ）,右 手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。3.头颅CT：右小脑高密度灶，4.有高血压病史20年。初步诊断：西医诊断：

16、脑出血中医诊断：中风中腑脏阳闭治则：清肝熄风，辛凉开窍方药：鼻饲安宫牛黄丸，并用羚羊角汤加减羚羊角（先）30g 竹茹15g 天竺15g 石菖蒲30g远志10g 夏枯草30g西医治则：1.脱水降颅压 甘露醇125ML TVGTTQ12H 甘油果糖250ML IV GTT Q12H2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁 20MG IV Q12H3.平稳血压 蒙诺1# QD P04.平衡电解质 NS500ML+10%KCLl5ML+VTTB60.2+VITC2. 0 IV GTT QD5.记24H出入量.6.测神志，瞳孔，呼吸，脉搏，血压Q2H7.保持大便通畅,必要时升塞露肛塞.7.陆某某，男，65岁，

17、退休，2003. 1.28入院，有饮酒，吸烟史30 年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#,每日两次，自诉 血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳 差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减 退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便 失禁。查体:T： 37. 0C, P： 78 次/分,R： 20 次/分，BP： 130. 0/80. 0mmHgo 神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳 痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝, 言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四

18、肢体肌张力等，腱反射+,四肢肌力5度，病理征（-）,全身皮肤针刺觉无异 常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。%1中医诊断及辨证分析。（3分）%1目前西医诊断及其依据。（3分）%1为进一步确诊，需作何检查？ （2分）%1患者可能出现哪些并发症？ （2分）%1请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏, 以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内 动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻 脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌 暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。西医诊断依据：1 .无力一天伴记忆力减退，言语不利。2.表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，言语不利。3.头颅CT：右额前低密度灶。4.有高血压病史。初步诊断：西医诊断：脑梗塞中医诊断：中风风痰阻络治则：祛风除痰，宣窍通络方药：解语丹加减半夏10g 茯苓30g 白术15g 胆南星10g全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹参30g远志10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g甘草5g水煎服签名：西医治则：1 .抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25ingQD P02.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD