中小学教师专业技术资格评审表.docx

1、中小学教师专业技术资格评审表_中小学教师专业技术资格评审表单 位： 单位类型： 姓 名： 现任专业技术职务： 申报职务任职资格： 申报形式： 填表时间： 年 月 日_市教育委员会职称改革办公室二一四年九月制填 表 说 明一、本表供中小学、幼儿园教师申报评审专业技术资格使用。111页由被评审者填写。二、填写内容要具体、真实、清楚。三、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项用笔划去。四、如填写内容较多，可另加附页。五、本表用A4纸打印。基 本 情 况姓名现 名性别民族相片曾用名出生年月 政治面貌支教起止时间参加工作时间教龄身体状况最高学历毕(肄、结)业时 间毕 业 院 校专 业学 制学

2、 位年度考核年年年年年现工作岗位、行政职务及任职时间现从事何种专业技术工作现任专业技术职务及取得资格时间聘任现职时间校长岗培情况何时加入中国共产党（共青团）任何职务中学特级教师任职时间参加何种社会、学术团体，任何种职务职称外语语种及考试时间、等级、结论职称计算机考试时间等级、结论近五年继续教育学时年平均量及总量普通话测试时间及等级任现职来有无教学、安全责任事故教师资格种类教学实绩考评何时何地受何行政奖励、处分符合何款破格条件学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、支教、国内外进修、校长岗培等）起 止 时 间专业或主要内容学习地点证明人工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作

3、职 务年 月 年 月年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人工作总结（包括德、能、勤、绩四个方面）取得现任资格前主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励效益或专利）取得现任资格以来教育工作情况登记学生教育管理时间指导班级、学生所获荣誉、成果备注指导青年教师时间

4、被指导教师指导效果及所获荣誉备注取得现任资格以来教学工作情况登记取得现任职资格以来的年度工作量学年度科目年级班周授课时 数代 课时 数学期授课总时 数年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月任课情况合计任现职以来课堂教学工作量共计： 学时，平均每学年： 学时。考 勤 统 计小记学年度学年度学年度学年度学年度事假 （时）病假 （时）旷课 （时）乡镇中、小学任教、支教经历学科专业知识课堂教学命题与监测教研进修交流开设选修课或综合实践课教学效果指导、培养教师情况起止时期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果教学所获成果及奖励时间成果名称本人所起作用或名次备注

5、其他取得现任资格以来科研工作登记公开发表的论文或出版的著作、教材论文、著作、教材名称刊物名称、刊号刊物级别发表时间合作人数本人承担的部分及作用（著作、教材明确具体章节及字数）获奖情况教学、科研项目项目名称项目来源起止时间项目经费本人排名获奖及成果推广应用学术任职资格、荣誉获得时间资格、荣誉名称备注教育行政管理能力其他单位推荐意见申 报 人 所 在 单 位 审 核 意 见公 章单位纪检负责人（签字）： 年 月 日公 章单位负责人（签字）： 年 月 日单位评审组织表决结果总人数参加人数同意人数不同意人数弃权人数呈 报 单 位 意 见主管部门或区县教育部门意见负责人： 公 章 年 月 日区县人事职改部门意见负责人： 公 章 年 月 日评审审批意见市级专家评议组推荐意见专家评议组表决结果总人数参加人数同意人数不同意人数弃权人数 专家组组长签字： 年 月 日市级评审委员会意见总人数参加人数表 决 结 果同意人数不同意人数弃权人数 公 章主任签字： 年 月 日市级人事职改部门审批意见 公 章 年 月 日