1、三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准( 2011 版)一、医院运行基本监测指标(一)资源配置1.实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技 人员数)。(二)工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院病人入院、出院例数,出院病人实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。(三)治疗质量1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院病人死亡例数。4.住院危重抢救例数、死亡例数。5.急诊科危重抢救例数、死亡例数。(四)工作效率1.出院病人平均住院日。2.平
2、均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。(五)病人负担1.每门诊人次费用(元) ,其中药费(元)2.每住院人次费用(元) ,其中药费(元)。3.每住院床日费用(元) 。(六)资产运营1.流动比率、速动比率。2.医疗收入 / 百元固定资产。3.业务支出 / 百元业务收入。4.资产负债率。(七)科研能力(评审前五年)1.国内论文数 ISSN 、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊 发布信息为准)、 SCI 收录论文数 / 每百张床。2.承担与完成国家、省级科研课题数 / 每百张床。3.获得国家、省级科研基金额度 / 每百张床。二、住院患儿医疗质量与安全指标(一)住院重点疾病 总例
3、数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用。1.支气管肺炎 ICD10: J18.0032.小儿腹泻病 ICD10: K52.93.先天性心脏 病 ICD10:Q24.901 (Q21.102 , Q21.001 , Q21.301 , Q25.002)4.川崎病 ICD10: M30.3015.急性淋巴细胞白血病 ICD10: C91.06.特发性血小板减少性紫癜 ICD10: D69.3037.中枢神经系统感染 ICD10: G04.925 G04.9238.癫痫 ICD10: G409.低出生体重儿 ICD10: P07 P05.00110.新生儿高胆红素血症 ICD1
4、0: P59.90111.新生儿呼吸窘迫 ICD10: P2212.原发性肾病综合征 ICD10: N0413.泌尿系统感染 ICD10: N39.00114.急性阑尾炎 ICD10: K3515.脓毒血症 ICD10: A41.902(二)住院重点手术 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用。1.腹股沟相关手术: ICD 9-CM-3 :53.0700 、 62.5001 、 62.50022.咽喉部相关手术: ICD 9-CM-3 :29.4001 、 28.6002 、 G47.3013.先天性心脏病相关手术: ICD 9-CM-3 :35.7201 、35.710
5、1 、 38.85014.消化系统相关手术: ICD 9-CM-3 : 47.0001 、43.3001 、 45.7606 、46.8003 、 45.79018 、 46.81001 、47.090055.泌尿系统相关手术: ICD 9-CM-3 : 55.8701 、58.46026.骨科相关手术: ICD 9-CM-3 :79.3001 、81.6401 、83.857.神经外科相关手术: ICD 9-CM-3 : 02.3401 、02.34028.小儿先天性疾病(先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各 类型肠闭锁、肛门闭锁)三)麻醉指标1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇
6、痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏( Steward 苏醒评分)管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级 (ASA 病情分级 )管理例数。(四)住院患儿安全类指标1.住院患儿压疮发生率及严重程度。2.医院内跌伤、坠床、 烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重 程度。3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂 开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 / 代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出) 发生率。4.因用药错误导致患儿死亡发生率。5.输血输液反应发生率。6.手术过程中异物遗留发生率。7.医源性气胸发生率。8.医源性意外穿刺伤或撕
7、裂伤发生率。三、单病种质量监测指标(一)社区获得性肺炎(儿童、住院) ICD-10 :J13-J15 ,J18 ,不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎1.病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病源学检测。4.入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗。5.起始抗菌药物选择符合规范:(1)重症 /ICU 患儿起始抗菌药物选择;(2)非重症患儿起始抗菌药物选择;(3)目标抗菌药物的治疗选择。6.初始治疗 72 小时后无效者,重复病原学检查。7.抗菌药物疗程(天数)。8.符合出院标准及时出院。9.住院天数与住院费用。10.患儿亲属对服务满意程度评价结果。(二)新生儿呼吸窘迫综合征( NRDS )ICD
8、-10 :P22.0021.病情严重程度评估,符合入住 NICU 标准。2.主要合并症的监测(气漏综合征:动脉导管开放( PDA ):感染:慢性 肺部疾病等)。3.治疗方案选择符合指症(表面活性物质替代治疗;经鼻 CPAP :机械通气 等)4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机。5.符合出院标准。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。三)儿童血小板减少性紫癫 ICD10: D69.3031.病情严重程度评估。2.治疗药物选择与应用时机:1)诊断明确后给予激素治疗;2)静脉注射免疫球蛋白符合指征;3)血小板输注符合指征。3.治疗药物相关并发症与治疗。4.
9、为患儿亲属提供健康教育内容与时机。5.符合出院标准。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。四)儿童哮喘质量监测指标 ICD-10 :J45.91.病情严重程度评估。2.激素治疗符合指征。3.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。4.符合出院标准。5.住院天数与住院费用。6.患儿亲属对服务满意程度评价结果。五)化脓性脑膜炎 ICD-10 :G00.91.病情严重程度评估。2.病源学检测。3.入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗4.抗菌药物选择与应用:1)起始抗菌药物选择符合规范;2)目标抗菌药物的治疗选择。3 )初始治疗 72 小时后无效者,重复病原学检查;4)抗菌药物疗
10、程(天数)。5.符合出院标准及时出院。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。六)小儿间隔缺损质量监测指标 ICD-10 : Q211.手术前的病情严重程度评估的时间与结果。2.符合手术、或介入适应症。3.预防性抗菌药物选择与应用时机:(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;(2)在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物;(3)手术超过三小时加用抗菌药物一次;(4)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.术后活动性出血或血肿的再手术时间。5.手术后发生并发症的种类与时间。6.为患儿亲属提供小儿室间隔缺损术的健康教育内容与时机。7.切口 I /甲愈合。8.住院天数与住院费用。9.患儿
11、亲属对服务满意程度评价结果。七)先天性巨结肠质量监测指标 ICD-10 :Q43.1-21.病情严重程度评估。2.病理结果与手术指征的选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机:1)术前预防性抗菌药物的种类选择;2)手术前三天肠道准备;3)在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物;4)手术超过三小时加用抗菌药物一次;5)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术后并发症的发生与再手术。5.输血量。6.切口 U /甲愈合。7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。8.住院天数与住院费用。9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。八)先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10 :Q65.0-11.病情严重程度评估
12、。2.手术指征与术式的选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机:(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;(2)在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物;(3)手术超过三小时加用抗菌药物一次;(4)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术后并发症的发生与再手术。5.输血量。6.切口 U /甲愈合。7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。8.住院天数与住院费用。9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。(九)围手术期预防感染质量控制指标1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。3.手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml ,术中可给予第二剂。4.择期手术在手术结
13、束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时 间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。6.适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码:1 )肌腱松解术: ICD 10-CM-3: 83.1301(2 )骨折内固定物取出术: ICD 10-CM-3: 78.6001(3)腹股沟斜疝高位结扎术: ICD 10-CM-3: 53.0701(4 )睾丸固定术: ICD 10-CM-3: 62.5001(5 )阴茎成形术: ICD 10-CM-3: 64.4301(6 )室间隔补片修补术: ICD 10-CM-3: 35.6201(7 )房间隔补片修补术: ICD 10-CM-3: 35.610
14、3(8 )扁桃体剥离术: ICD 10-CM-3: 28.200 3四、重症医学质量监测指标(一)非预期的 24/48 小时重返重症医学科率 %(二) 呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防(三) 呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。(四) 中心静脉导管相关性血行性感染率。(四) 导尿管相关的泌尿系感染率。(五) 重症患儿预期死亡率与实际死亡率(PRISM、或NTISS、或小儿危 重病例评分) %(六) 重症患儿压疮发生率(PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分)%(七) 重症患儿坠床发生率 %(八) 各类导管管路滑脱与再插率 %(九) 人工气道脱出例数五、合理用药监测指标(试行)(一) 抗生素处方数 / 每百张门诊处方(二) 注射剂处方数 / 每百张门诊处方(三) 药费收入占医疗总收入比重(四) 抗菌药占西药出库总金额比重(五) 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例六、医院感染控制质量监测指标(试行)(一) 呼吸机相关肺炎感染(二) 留置导尿管所致泌尿系感染(三) 血管导管所致血行感染(四) 手术部位感染 %(按手术风险分类)
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