第三篇 颈肩背腰腿痛诊断学.docx

1、第三篇 颈肩背腰腿痛诊断学第三篇颈肩背腰腿痛诊断学前言颈肩背腰腿痛的诊断，首先必须了解病人。这是诊断的关键，必须掌握第一手资料，然后确定病变的解剖部位，病变的性质及病因并系统查体。同时要结合特殊检查，物理检查而全面判断、分析。第一章病史的采集病史采集，应从病人走入诊室即开始，在患者不经意的情况下，观察病人的表情、坐态、行走体态等。应首先提问主要的症状体征和出现的时间，并注意引发这些症状体征的诱因作为主诉，主诉明确后要深入询问病人的疼痛部位、性质、时间及伴发症状，及与原发病的关系、症状的演变过程。以便为下一步查体时提示线索，为更进一步寻找病灶打下基础理论。有目的详细的询问病史，是诊断的先导，通过

2、病史可以判断病人的损伤是急性或慢性，是轻伤或是重伤，是骨伤还是软组织损伤。例：急性病人一般可记起受伤的准确日期、时间。慢性损伤则不然。伤后不能工作，说明受伤严重，有骨折或软组织撕裂，伤后第一天较轻，第二天加重，说明不太严重的损伤后造成局部水肿所致。另外，许多疾病有其特有的病程变化特点：急性扭伤，劳损后，一般多在休息后发病。慢性肌肉、筋膜损伤，在长时间进行某项活动，保持某种姿势后发病。小关节多是突然发病，而并非逐渐起病，有时一个不经意的动作、咳嗽，入厕即可发病，发病后，腰部活动立即受限，而椎间盘突出的症状，却是间歇性发病，一般先有腰痛后有腿痛，发作时好时犯，病情加重与长时间行走、负重、咳嗽有关，

3、而躺卧骑自行车则减轻。劳动开始时疼痛，稍活动后疼痛反而减轻或消失，多数为增生性脊柱炎的表现。这些资料，对诊断有极其重要的价值，必须不厌其烦地仔细询问。第二章一般检查通过采集了完整的病史资料，经过我们的综合分析判断就有了目标，有了重点，对其诊断也就有了初步的定位定性，在此基础上，一般从以下几方面进行一般检查：一、整体观察包括动态和静态，应从各个方位进行观察，特别注意有无肿胀、萎缩、畸形及特殊步态，还应注意观察肌肉的营养状况。静脉回流状况，是否有肌肉的萎缩、肥大松弛痉挛、震颤等，尤其应注意病人的脊柱是否有侧弯，是原发性的还是保护性的，是否随体位改变而变化。二、局部重点检查压痛情况 应从病变外周围向

4、病灶中央逐渐触诊，防止直达病所，引起局部保护性痉挛或病人产生恐惧，影响进一步检查，手法应轻柔，由轻到重，以判断病灶的深浅，受损程度。由于压痛往往即为病灶，故应仔细反复验证，除此而外，应注意病人对压痛的反应，急性损伤往往疼痛较剧拒按，而慢性损伤则喜按喜揉。肿块 如果发现肿块，应勿必弄清其范围、大小、质地及深度，与皮肤粘连程度及移动度，是否有波动及压痛，表面是否有红肿热痛，是否有静脉曲张。局部 注意局部皮温、弹性、毛细血管充盈情况，水肿、痉挛情况及张力大小，和关节滑囊积液情况。感觉异常包括感觉过敏、减退、麻木等。局部是否叩击痛或异常声响及关节弹响音，例板机指出现弹响音或弹响感，骨折或炎症出现叩击痛

5、。半月板损伤病人出现交锁感或交锁弹响感。远侧动脉 注意动脉搏动情况，这是判断是否有血管病变损伤的依据，远测温度低表现动脉狭窄或堵塞。例：脉管炎（脱疽），远侧温度低、肿胀，表示静脉回流受阻。例：深静脉炎。三、一般检查的过程及步骤现代骨科及软组织检查采用望、触、叩、听及动、量等方法，这与中医筋伤科诊断过程中，采用的望、闻、问、切四诊合参并无予盾。临床检查中，我们可以两者结合起来，根据病人的具体情况、具体部位灵活取舍，合理应用，但其主要步骤应依次进行，有条不紊。（一） 问诊一般情况 包括年龄、职业、工种、就诊日期、发病情况，以备建立完整的病案记录然后分析辨证，了解病情。问全身 包括寒热、食欲、二便、

6、睡眠、局部疾患对全身的影响等。问局部 软组织损伤主要表现为疼痛、肢体功能障碍或关节周围肿胀。问诊时要明确疼痛的部位、性质、时间以及与发病的关系。受伤的病人应了解暴力的性质、方向、伤后症状的演变。对骨关节病，应了解病人所处的环境及家族。（二）望诊1全身望诊 包括神色、呼吸、步态、坐卧象。局部望诊（）皮肤 肤色青紫或瘀斑，多由于外伤引起，苍白多为缺血所致；紫黑为组织坏死；骨纤维异样增殖处，常伴有皮肤色素沉着。（）畸形 骨折、关节脱位或半脱位常出现畸形，慢性疼痛形成的筋结也会出现畸形。（）肿胀 观察肿胀的程度、色泽、肿胀区域有无血管怒张。（）肌萎缩 需充分暴露、双侧对比观察，同时应注意萎缩的局部肌肉

7、及程度，并观察其影响其功能的程度。（三）闻诊 重点注意局部闻诊。骨磨擦音是骨折的特征，退行性关节炎、半月板损伤，关节脱位复位时，有时也听到关节磨擦音或弹响声。肌腱、腱鞘病变时，也可听到其肌腱、腱鞘的磨擦音或捻发音。（四）切诊（触诊）局部触诊常用的方法有手指触摸，按压、叩诊锤叩击法。（1）触皮肤及皮下组织 注意皮温、湿度、张力、弹性、水肿、疤痕。、（2）触压痛 了解压痛的有无、部位、范围、深度、程度及放射方向，对诊断有其重要的意义。（3）触包块 了解包块的大小、范围、硬度、数目、深度、活动度、搏动感、震颤感、波动感及与周围组织的关系。（4）触各骨骨突标志，以便定位。切诊祖国医学对切诊较为重视，通

8、过切脉来了解病人是否气血虚损或有气血瘀阻，痰湿的内停等现象，以便为辨证用药提供依据。（五）叩诊局部叩击 通过叩击，了解疼痛，麻木部位、深度及放射区。一般伴有神经刺激时，局部叩诊可伴有神经分布区的放散痛及麻木感。通过叩击，诱发深部疼痛者，表示病变部位深在。纵轴叩击 远离伤处沿肢体纵轴叩击能诱发伤处疼痛者，多表示痛处骨折或脱位。（六）动诊即关节活动功能的检查。关节的活动，应注意主动活动与被动活动，神经、肌肉系统疾患，主动活动受限，而被动活动不受限。若关节僵直，主、被活动都受限。一般应先检查主动活动，后检查被动活动，并注意患肢与健肢的对比。做主动活动时还应注意各关节的运动方式及活动范围因年龄、性别、

9、体育锻炼情况有所不同。关节被动活动度的范围比主动活动范围大些。但若关节活动范围过大，多见于关节囊及支持韧带松弛或断裂，或见于先天性胶原异常或关节囊破坏。关节活动的另一类检查是躯干或纵轴的牵拉或挤压活动及侧方牵拉或纵轴活动，以观察有无疼痛及异常活动。被牵拉组织主要是韧带、肌肉、筋膜、肌腱及关节囊等。被挤压的组织主要是骨与关节以及神经根等。根据骨与关节的解剖结构力学来判断部位。（七）量诊通过测量明确骨和肌肉的长度精细，关节的活动度及肌肉的萎缩程度。一般采用目测法和标尺及量角规测法。（八）感觉、肌力及反射的检查感觉（）浅感觉1)痛觉 病人闭眼，用针尖均匀的轻刺病人皮肤嘱其回答“痛”或“不痛”判断。对

10、意识不清患者或小儿可根据其反应来判断。2)温度觉 用支试管，分别冷水，热水，然后分别掠角病人皮肤，嘱其讲出“冷”或“热”来判断。3)触觉 用毛笔或棉花丝轻触痛人皮肤，嘱其病人说“知道”“不知道”（）深感觉1)位置觉 屈伸患者指或趾，询问其是否能正确判断所处位置。震动觉：用震动的音叉柄放在骨突起部，嘱其回答是否知道持续时间。2)定位觉 病人闭目，检查者用手指或笔杆轻触皮肤，嘱其用手指指出接触部位。人体皮肤感觉区脊髓的节段性分布(图3)：图3-1 皮肤的节段性神经支配（前面，后面）临床上常用的感觉节段定位的体表标志见下表：体表平面脊髓节段胸骨角乳头剑突肋下脐腹股沟下肢前面下肢后面T2T4T6T8T

11、10L1S1-3S4-52.肌力 是指肌肉主动运动时力量的大小。判断肌力一般从远侧到近端逐一观察关节的运动，以关节的运动的力量来判断带动该关节运动的肌肉力量的大小，肌力评定一般分为级：级：肌肉无收缩，关节无运动，为完全瘫痪。级：肌肉能蠕动或稍有收缩，但不能带动关节运动。级：肌肉收缩能带动关节运动，但不能对抗肢体重量。级：能对抗肢体重量，但不能对抗阻力。级：能部分地对抗阻力使关节活动，但关节不能稳定。级：肌力正常，关节稳定。肌肉瘫痪的原因有神经损伤、进行性肌营养不良、低血钾性肌无力等。3.反射 反射的检查有利于判定神经系统损害的部位。检查时应两侧对比。一侧反射增强或消失，减弱是神经系统损害的重要

12、体征。两侧反射对称性减弱或亢进，其诊断意义不大。反射可分为浅反射与深反射以及病理反射。具体检查时论及。4.瘫痪 临床上常见的肌肉瘫痪可分为两种：即硬瘫（上运动神经元瘫痪）软瘫（下运动神经元瘫痪），两者的鉴别见下表。上、下运动神经员损伤后的临床表现及区别硬瘫软瘫损及神经元浅反射深反射病理反射肌萎缩运动肌张力上运动神经元消失亢进阳性不明显自主运动消失，但可有不自主运动增强下运动神经元消失消失阴性明显自主运动与不自主运动皆消失亢进第三章各部位的物理检查方法第一节颈部一、望诊颈椎是脊柱中活动最频繁的、颈部的活动灵活如否，位置是否正常，常提示多种疾病。因此，我们应详细询问病史。检查中应注意：1、 颈部强

13、直、活动受限，呈斜颈外形，多提示落枕。2、 头颈部向一侧偏斜，面部不对称，患侧胸锁乳突肌明显突出，提示先天性斜颈3、 注意生理弯曲后凸、侧弯；前斜角肌综合征时，颈椎前凸可增加，颈椎病时，其生理弯曲可变直或消失。4、 应观察颈部肌肉是否有痉挛或缩短，上肢肌肉有无萎缩或张力改变。二、触诊及叩诊（一）压痛点 用拇指沿棘突，棘间及椎旁软组织触压，由轻而重以区别浅表病变及深部病变。1.压痛点表浅 多见于皮下，筋膜、棘间或棘突的病变。如扭伤、落枕、压痛点多在棘间韧带和斜方肌、胸锁乳突肌，头夹肌等部位，颈椎棘突间如触及硬结或条索状肿物，可能是项韧带钙化。2.风池穴压痛多见于枕大神经炎。3.横突部压痛：多见于

14、椎间关节病变或增生造成的颈椎病。4.锁骨上方或颈后三角下部压痛：见于颈肋、臂丛神经炎、前斜角肌综合征等。5.枕骨下方、乳突后方后正中线之间的凹陷内压痛，见于椎体或椎间关节病变。如其周围的软组织广泛压痛多见于颈肌肌纤维质炎或纤维肌痛综合征。6.胸锁乳突肌乳突部周围压痛且固定，见于胸锁乳突肌和斜方肌肌腱炎。（二）放射痛 颈椎病或颈椎间盘突出症，压痛多在患侧下部颈椎旁及肩胛内上角，且疼痛向患侧上肢放射并伴有麻张感。（三）叩击痛1.颈椎棘突歪斜，且有压痛及叩击痛者多见于颈椎折或脱位2.叩击头顶或椎体有放射麻感至上肢，见于颈椎病及颈椎间盘脱出。三、动诊(一）检查时应固定双肩，使躯干部不参与运动。(二)颈

15、椎可作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等运动。前屈时，颈部应触及胸骨柄；后伸时双眼可直视上空，鼻尖与额部在同一水平，旋转时，下颌可碰肩并能看到侧方，侧屈时应能使耳接近肩部。四、特殊检查（一）臂丛牵拉试验 检查者一手按于患者头部病侧，另一手握住患者腕部，呈反方向牵拉。如能诱发患肢疼痛、麻木感，即为阳性。多见于颈椎病。若在其牵拉同时使患肢作内旋转动作，称为臂丛试验加强试验（图2）。图3-2 臂丛牵拉试验（二）椎间孔挤压试验 患者坐位，头微向侧侧弯，检查者双手按住患者头部旋转并施以压力，如患侧出现放射性疼痛为阳性，原因是由于侧弯时，使椎间孔变小，挤压时椎间孔更窄，从而挤压神经根所致（图33）。图3-3

16、 椎间孔挤压试验（三）屈颈仰头试验病 人站立位，屈颈仰头或检查者施以压力，病人出现头晕、下肢无力、站立不稳等症状即为阳性。见于椎间盘脱出，椎体后缘增生、黄韧带肥厚、关节突增生（图34）。图3-4 屈颈仰头试验（四）深呼吸试验（又称Adeson氏征） 病人坐位两手放于膝上，检查者两手触摸两侧桡动脉搏动，嘱病人深吸气达高峰时，将头转向患侧，并屏气。然后比较两侧桡动脉动力量，如一侧搏动明显减弱为阳性。此试验主要见于颈肋和前斜角肌综合征（图35）。图3-5 深呼吸试验（五）超外展试验 病人坐位或站立位,将患肢被动地从侧方外展并高举过头,若桡动脉搏动减弱或消失为阳性,多见于胸小肌综合征（图36）。图3-

17、6 超外展试验（六）挺胸试验 患者站立挺胸,两臂后伸如见桡动脉搏动减弱或消失为阳性。多见于胸小肌综合征，因锁骨下动脉及臂丛神经在第一肋骨和锁骨间隙受压所致（图37）。图3-7 挺胸试验（七）仰头咳嗽试验 在病人坐位或站立位，检查者压住患者头部，使其后仰，然后嘱其“咳嗽”几声，或在低头偏向患侧时，咳嗽几声，引起颈痛，上臂窜麻即为阳性。多见于颈椎病。第二节肩部一、望诊肩部肌肉丰满，轻度的变化不易看出，往往需要双侧对比，因此一般要求病人暴露上半身，端坐位，双手平放在膝上，检查者从不同的角度仔细观察，并与对侧对比。（一）侧面观 应注意观察肩部圆钝的曲线是否或有畸形。1方肩 三角肌轮廓消失，肩峰明显突出

18、并失去正常的饱满膨隆，外见呈现扁平或方形。此种现象多见于肩关节脱位，肱外科颈骨折或由于腋神经麻痹而引起的三角肌萎缩或废用性肌萎缩(图38)。图3-8 方肩，翼状肩2平肩 患侧肩胛骨下降并外移，不能耸肩和上举上肢，肩部平坦。多见于斜方肌瘫痪。3翼状肩 肩胛骨外高且偏向内侧，其内侧缘及下部翘起并离开胸壁，状如鸟翼。患肢上举活动受限，此种情况见于前锯肌瘫痪或进行性肌营养不良致肌萎缩。4耸肩 三角肌瘫痪时，肩部失去正常的圆形膨隆外观，患肢外展上举时出现耸肩现象。5冈上肌断裂时，患肢不能维持于外展位。当外展时，越用力外展，患侧肩部越耸立抬高。6肩部关节的肿张较轻时，一般不易看出，观察时注意锁骨外下方的凹

19、陷处。（二）后面观：应注意观察肩峰、肩胛冈位置是否对称，有无明显突出，肩胛带肌是否有肿胀、萎缩。1 肿胀肩部急性肿胀 多见于急性化脓性肩关节炎或肩峰下滑囊炎。肩部前内侧与后侧肿张 见于肩关节周围的软组织炎性反应。肩部前内侧肿张 见于肩关节内积液。肩部后侧及上方肿胀，三角肌处饱满，见于三角肌滑囊炎。肩部进行性肿胀，并伴有疼痛，表面无红肿热表现，逐渐出现功能明显受限。应警惕恶性肿瘤，尤以肉瘤为多见。2 萎缩冻结肩 肩部肌肉明显萎缩。肩轴损伤 引起三角肌与冈上肌废用性萎缩。腋神经损伤 因三角肌麻痹引起肩部肌肉驰缓性瘫痪而致。肩部外伤 脱位后未能完全恢复，也可造成肌肉萎缩。二、触诊及叩诊（一）压痛点1

20、.结节间沟 肩关节中立位时，肱骨大、小结节朝前，肱二头肌长头肌腱及滑膜鞘位于其之间的结节间沟内。若此处有固定的压痛点，提示肱二头肌长头肌腱炎。此种疾病往往同时伴有其他肩部损伤。如冈上肌撕裂、肱骨骨折，或肩周炎（图39）。图3-9 肩关节周围压痛点2.肱骨大结节周围 肩袖损伤,冈上肌腱损伤或断裂,在大结节的尖端有压痛.若冈下肌、小圆肌肌，腱损伤，压痛范围较大，可扩展至大结节的后下方。3.肩峰周围 肩峰下滑囊炎压痛点一般在肩峰下稍内侧；肩胛下肌损伤后，压痛点位于肩峰的前下位深处。4喙突部 肩周炎或单纯的肱二头骨短头肌腱炎可在喙突顶部触及明显压痛；力量过大的牵拉或反复劳损，可使喙突至锁骨下面的三角带

21、和斜方肌之起点发生撕裂，此处也可出现明显压痛。5.肩胛骨内上角 为肩胛提肌附着点，颈椎病及颈背疼痛人往往此处有压痛，可能与劳损有关。6.肩胛冈上缘压痛 多见于冈上肌损伤。7.肩胛冈下缘压痛 多见于冈下肌损伤或肩胛上神经卡压，往往压痛点较多，并可触及弹响感(图310)。图3-10 颈背段常见的压痛点(二)凹陷 多因肩部肌肉损伤断裂所致。1.肱二头肌长头腱断裂 当用力屈曲肘部时，可见到二头肌肌腹膨出短缩，在其上方可触摸到凹陷。滑脱时可在间沟处触及肌腱活动。2.三角肌断裂 上肢外展，平举抗阻力时，可清楚地见到和摸到凹陷。.弹响感及磨擦音肩袖损伤 多合并三角肌下滑囊炎，因囊内粘连或囊壁肥厚，肩部活动时

22、囊壁摩擦，或抬肩时囊壁“打皱”而突然向肩部撞摩，均可产生响声。三角肌或肱二头肌短头部分肌纤维增厚肱骨结节发生摩擦时，可产生响声。冈上肌腱炎 在肩外展活动中，可产生疼痛和单一响声。肱二头肌长头滑脱，可生产清脆的响声。肩胛骨深面滑囊（前锯肌深面，前锯肌与胸侧壁上部之间，肩胛骨下角处均可出现附加滑囊），这些部位的滑囊炎均可出现弹响。肩胛周围肌腱炎时，在病变周围可出现“嘎嘎”声。肩关节内发生病变：关节软骨面骨折，炎症，引起关节软骨面粗糙不平，或关节内滑膜增厚等，均可在肩关节内听到摩擦声或摩擦感。三、特殊检查.叶加森（rergason）征 又称肱二头肌长头紧张试验。嘱患者屈曲肘关节90，前臂旋后，检查者

23、施以阻力，肱二头结节间沟处疼痛为阳性，见于肱二头肌长头炎。.肩关节疼痛弧 患者外展60120时出现疼痛，小于60或大于120反而不痛。多见于冈上肌损伤或上肌肌腱炎，肩峰下滑囊炎等(图311)。图3-11 肩关节外展实验痛弧耸肩试验 患者坐正，两臂自然下垂，检查者双手按其肩上，令患者耸肩，如耸肩无力，可能是锁骨骨折、肩锁关节脱位，及副神经损伤而引起的斜方肌麻痹。杜加（Dugas）征 患者患肢屈曲肘关节放于对侧肩关节前方，若肘关节不能紧贴胸壁或肘关节靠近胸壁，手不能搭在对侧肩部；或手搭肩或肘靠胸均不能。此表示肩关节脱位。第三节肘部肘关节是由肱骨下端，尺骨上端和桡骨头组成。肱尺关节主要功能是屈伸运动

24、，肱桡关节主要作用是旋转运动，也参与屈伸活动。桡尺近侧关节与下尺桡关节一起完成前臂旋转。肘关节的后方关节囊弱易脱位，前方深筋膜坚韧，创伤后出血，软组织水肿，易造成前臂缺血性挛缩。肘部有正中神经、尺神经、桡神经通过。一、望诊注意观察肘关节两侧是否对称，有无关节强直，有无肿胀、肿块、凹陷及畸形。(一)肿张 应注意肿胀是来自关节内，还是关节外，然后区别其肿胀的性质和特征。1.肘关节内的肿胀 多见于肘关节腔内液，滑膜增厚。一般在肘部的后方，膺嘴之上，肱三头肌腱的两侧可见饱满肿张，屈肘后观察更加明显。2.肘关节外肿胀 多见于急性或慢性创伤性滑囊炎，肱二头肌肌腱断裂，一般局限于肘后方。（二）肿块应区别肿块

25、的大小、硬度、移动度。1.肘关节弯曲，在肘窝上方如出现一圆形肿块屈压时更加明显，多见于肱二肌断裂。2.肘前部肿块，位于肌肉内，大小不定，一般见于肘部受伤后血肿骨化。3.鹰嘴部局限性肿物，呈囊状，风湿性皮下小节，痛风结节等。（三）凹陷 一般多在肌肉断裂或骨折或脱位时出现。（四）畸形1.肘内翻 正常肘携带角为170，儿童与女性较小。如携带角大小170称为肘内翻。多见于肱骨髁上骨折，或因内上髁骨折，炎症等引起肘关节破坏而使肘内翻。2.肘外翻 肘部携带角小于170，称肘外翻见于肱骨外上髁骨折，或因外上髁炎等引起肘关节横轴线破坏而致携带角变小。二、触诊肘部触诊应重点注意皮肤温度、压痛点、畸形。（一）压痛

26、点 一般来说由于其他疾病（风湿、类风湿、痛风等）所引起的压痛点常较广泛，而损伤所引起的压痛点比较局限而固定(图312)。图3-12 肘部常见压痛点部位1.肱骨内上髁处 此处为前臂屈肌腱的总起点，肌肉撕裂伤或上髁处慢性劳损可引起肱骨内上髁炎，在此处有较明显且固定的压痛点。2.肱骨外上髁处 为前臂伸肌腱总起点，网球肘时此处有范围局限，定位清楚的压痛点。3.鹰嘴 此处有压痛多见于骨折鹰嘴滑囊炎。4.桡骨头 在桡骨头骨折，半脱位或网球肘造成环状韧带劳损，此处可有压痛。5.尺神经构 在尺神经损伤、尺神经移位时，此处可触及压痛点并半有麻木感。三、特殊检查(一)肘后三角 又称修特（Hter）三角。正常肘关节

27、屈伸时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突三点形成一个等腰三角形，称为修特三角。肘关节伸直时，三点在一条直线上，称修特线，当肘关节发生脱位时，3点关系改变，而肱骨髁上骨折时，此三点关系保持正常(图313)。图3-13 肘后三角(二）密勒（MiL）征 又称伸肘屈腕旋前试验。令患者伸直，握拳屈腕，当前臂旋前时，若肱骨外上髁疼痛者，则为阳性，见于网球肘(图314)。图3-14 网球肘(三)伸肌紧张试验 又称柯宗（Cozen）试验。让患者屈腕，屈指，检查者将手压于各指的背侧作对抗，再嘱患者抗阻力伸指有及背伸腕关节，如出现肱骨外上髁疼痛者为阳性，见于网球肘。（四）屈肌紧张试验 让患者握住检查者手指，强力握拳

28、屈腕，检查者手指与患者握力对抗，如出现内上髁疼痛者即为阳性。见于肱骨内上髁炎。(五)桡骨头试验 肘关节屈曲成直角，检查者一手握住病人手部，另一手拇指放于桡骨头处。（或示指、中指并列，中指尖置于肱骨外上髁处，示指所按即是桡骨头），后嘱病人前臂作旋前，旋后运动，示指指腹（或示指尖）即可感到桡骨头的旋转运动，如桡骨头向前或向外突出，旋转活动受限，即为阳性，见于桡骨头脱位。如旋内、旋外时桡骨头处疼痛或压痛表示桡骨小头环状韧带损伤或桡骨小头半脱位。第四节腕及手部一、望诊（一）观察腕、手的外形，注意手的休息位、功能位是否正常。1.休息位：腕背伸10，拇指尖靠近食指远侧指间关节的外侧，其余各指处于半屈位，其

29、屈曲程度从拇指到小指依次增大，指尖端朝向舟骨结节。2.手的功能位：腕背伸2035，拇指充分外展，掌指关节及近侧指间关节半屈曲位。远侧指间关节微屈位呈“握杯”姿势。观察时注意是否有畸形，如科雷氏骨折后的叉样畸形、爪形手、扁平手、腕下垂，掌腱挛缩等。（二）肿胀1.手背中央沿肌腱纵行肿胀：见于创伤性肌腱炎。2.“鼻烟窝”处局限性肿胀，凹窝消失并有压痛，见于腕舟骨骨折。3.腕背侧正中肿胀：见于月骨缺血性坏死或软组织损伤。4.腕掌侧饱满肿胀，伴压痛，屈腕受限，第3掌骨处明显塌陷，手指半屈位不伸直或伴有正中神经刺激症状，见于月骨脱位。（三）畸形1.弹响指 （又称板机指）指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，肌腱肥厚变粗，

30、呈膨大之硬结，患者不能屈伸自如，当屈曲或伸直到一定程度时，会出现弹响感或声。2.锤状指 系指伸肌腱在远节指骨底部背侧附着处断裂，或远节指骨基底部撕脱骨折远侧指尖关节呈屈曲状，长久之后，近侧指间关节也继发地过伸，外形犹如铁锺，故称锺状指。二、触诊（一）压痛点1.桡骨茎突 见于桡骨茎突缩窄性腱鞘炎。2.鼻烟壶部压痛 见于腕舟骨折。3.腕背侧中央近端处 见于月骨无菌性坏死或关节囊损伤。4.掌指关节 多见于各指的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。5.桡骨远侧关节前后与尺骨头周围压痛 见于三角软骨盘损伤。6.腕侧手掌横纹主要有两条，在横纹间的中部压痛，见于月骨病变（图315）。图3-15 手腕部压痛点（二)异常响声1.前臂部捻发音 腕关节屈伸肘，于前臂远侧端背面可有捻发音，见于前臂外侧伸肌周围炎（拇外展肌，拇长伸肌，拇短伸肌周围炎）。2.手部弹响声 手指屈伸时，肌腱通过狭窄的腱鞘管而发出响声，见于弹响指。3.腕部“咯嗒”声 前臂旋转或按压尺骨头时，在桡骨远侧关节之尺侧，听到或感到有“咯嗒”响音，见于三角骨盘损伤。三、特殊检查（一）握拳试验 芬克斯坦（inkel steln）试验：先把拇指握到掌心内，然后将腕内尺侧倾斜，引起桡骨茎突部剧痛者为阳性。见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。（图316）图3-16 握拳试验（二）三角软骨挤压试验 检查者一手握住前臂下端，另一手紧握患手，使