排污许可证申请表.docx

1、排污许可证申请表排污许可证申请表（试 行）（首次申请延续变更）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话： 移动电话：申请日期： 年 月 日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表单位名称自动生成注册地址自动生成生产经营场所地址自动生成邮政编码（1）行业类别自动生成是否投产（2）是 否投产日期（3）年月日生产经营场所中心经度（4） 生产经营场所中心纬度（5） 组织机构代码自动生成统一社会信用代码自动生成技术负责人自动生成联系电话自动生成所在地是否属于重点区域（6）是否是否有环评批复文件（

2、7）是否环境影响评价批复文号（备案编号）是否有竣工环保验收批复文件（8）是否“三同时”验收批复文件文号是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9）是否认定或备案文件文号是否有主要污染物总量分配计划文件（10）是否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）氮氧化物总量指标（t/a）化学需氧量总量指标（t/a）氨氮总量指标（t/a）其他污染物总量指标（如有）注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运

3、时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域”指重点区域大气污染防治“十二五”规划中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。（7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。（9）对于按照国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知（国办发201456号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关

4、文件名和文号。（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2）生产设施编号设施参数（3）产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生产时间（h）（7）其他参数名称设计值计量单位注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中

5、主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（三）主要原辅材料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表序号种类（1）名称（2）年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其 他原料及辅料原料辅料燃 料序号燃料名称灰分硫分挥发分热值年最大使用量（万t/a、万m3/a）其 他注:（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万t/a、万m3/a等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素

6、（0.1%）。图1 生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）图2 生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容）（四）产排污环节、污染物及污染治理设施表4废气产排污环节、污染物及污染治理设施信息表序号生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染治理设施有组织排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术有组织无组织是否如否，应提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口注：（1）指主要生产

7、设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）申请阶段排放编号由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别（1）污染物种类（2）排放去向（3）排放规律（4）污染治理设施排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型污染治理设施编号污染治理设施

8、名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术是否如否，应提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口设施或车间废水排放口注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理设施；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站

9、”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“

10、生活污水处理系统”等。（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。二、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内径（m）（2）经 度纬 度自动生成自动生成 注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7废气污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）环境影

11、响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）名称浓度限值(mg/Nm3)速率限值(kg/h)自动生成自动生成注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。（二）有组织排放信息表8大气污染物有组织排放表序号排放口编号污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊排放浓度限值（mg/Nm3）（1）申请特殊时段许可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自动生成自动生成主要排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs一般排放口自动生成自

12、动生成/一般排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs全厂有组织排放总计（3）全厂有组织排放总计颗粒物SO2NOxVOCs注：（1）如火电厂超低排放限值。（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）。（三）无组织排放信息表9大气污染物无组织排放表序号产污环节（1）污染物种类主要污染防治措施国家或地方污染物排放标准年许可排放量限值（t/a）申请特殊时段许可排放量限值名称浓度限值(mg/Nm3)第一

13、年第二年第三年第四年第五年自动生成自动生成自动生成全厂无组织排放总计全厂无组织排放总计颗粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。（四）排污单位大气排放总许可量表10排污单位大气排放总许可量序号全厂合计第一年第二年第三年第四年第五年1SO22NOx3颗粒物4VOCs5注：（1）“全厂合计”指的是，“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。三、水污染物排放（一）排放口表11废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标（1）排放去向排放规律间歇

14、排放时段受纳自然水体信息汇入受纳自然水体处地理坐标（4）经 度纬 度名称（2）受纳水体功能目标（3）经 度纬 度自动生成 自动生成自动生成 注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如类、类、类等。（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可

15、通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。表12废水间接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标（1）排放去向排放规律间歇排放时段受纳污水处理厂信息经 度纬 度名称（2）污染物种类国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)自动生成 自动生成自动生成注：（1）对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）指厂外城镇或工业污水集中处理设施名

16、称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。表13废水污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）名 称浓度限值(mg/L)自动生成自动生成注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。（二）申请排放信息表14废水污染物排放序号排放口编号污染物种类申请排放浓度限值（mg/L）申请年排放量限值（t/a）（1）申请特殊时段排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自动生成自动生成主要排放口合计CODCrNH3-N一般排放口自动生成自动生成/设施或车间废水排放口自动生成自动生成/全厂排放口全厂排放口总计CODCrNH3-N注：

17、（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）四、环境管理要求（一）自行监测表15自行监测及记录信息表序号污染源类别排放口编号监测内容（1）污染物名称监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数（2）手工监测频次（3）手工测定方法（4）废气自动生成自动生成自动手工是否是否自动手工是否是否废水自动生成自动生成自动手工是否是否其他注：（1）指气量、水量、温度、含氧量等项目。（2）指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混

18、合采样（3个、4个或5个混合）”“瞬时采样（3个、4个或5个瞬时样）”；对于废气污染物：“连续采样”“非连续采样（3个或多个）”。（3）指一段时期内的监测次数要求，如1次/周、1次/月等。（4）指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铬酸钾法、 测定氨氮的水杨酸分光光度法等。（二）环境管理台账记录表16环境管理台账信息表序号设施类别（1）操作参数（2）记录内容（3）记录频次（4）记录形式（5）生产设施污染防治设施注：（1）包括主要生产设施和污染防治设施等。（2）包括基本信息、污染治理措施运行管理信息、监测记录信息、其他环境管理信息等。（3）基本信息包括：生产设施、治理设施的名称、工艺等排污许可证规定的各项排污单位基本信息的实际情况及与污染物排放相关的主要运行参数等；污染治理措施运行管理信息包括：DCS曲线等；监测记录信息包括：手工监测的记录和自动监测运维记录信息，以及与监测记录相关的生产和污染治理设施运行状况记录信息等。（4）指一段时期内环境管理台账记录的次数要求，如1次/小时、1次/日等。（5）指环境管理台账记录的方式，包括电子台账、纸质台账等。五、有核发权的地方环境保护主管部门增加的管理内容六、改正措施（如需）针对申请的排污许可要求，评估污染排放及环境管理现状，对需要改正的，提出改正措施。