代储资格申请表.docx

1、代储资格申请表附件2：中央储备粮代储资格申请表 所属地区（单位） 中央储备粮代储资格申请表(粮食类)申请企业： 填报日期： 国家粮食局制申请资料目录(粮食类)1. 法人代表承诺书2. 企业基本情况表3. 库区基本情况表4. 仓房基本情况表5. 仓房改造说明6. 主要储粮技术应用说明7. 企业检化验条件表8. 主要专业人员表9. 主要仓储设备表10. 企业仓储管理情况表11. 企业财务状况表12. 代储资格企业补充申请部分仓房粮食类资格附加表13. 附件：（1） 企业基本情况（2） 库区总平面示意图（3） 企业营业执照和税务登记证复印件（4） “一符四无”粮库证明材料（5） 企业资信证明复印件（

2、6） 资产负债表和损益表复印件（7） 从业人员职业资格证书复印件法人代表承诺书本人 ，系 法人代表，现任 （职务），我承诺本单位所报资料内容属实。法人代表签字： 年 月 日表1 企业基本情况表企业名称企业代码法人代表联系电话手机号码电子信箱传真号码通讯地址邮政编码企业性质国有 外资 私营 隶属关系经营范围仓储 购销 加工 其它主营业务注册时间注册资本（万元）企业总人数中级以上职称中专学历以上人员专职保管员专职检化验员有职业资格证书人员企业收储粮食主要品种当前储粮品种储粮总量（万吨）中央储备粮（万吨）地方储备粮（万吨）其他粮食（万吨）填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日注：“企

3、业性质”一栏，所有制为国有、国有独资、国有控股等类别的企业填写“国有”；中外合资、中外合作和外商独资等类别的企业填写“外资”；其它企业填写“私营”。表2 库区基本情况表企业名称： 企业代码： 内 容主 库 区1 分 库 2 分 库3 分 库库 区 名 称总仓容（万吨）申请仓容（万吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离 （公里）分库与主库距离（公里）防洪标准是否不低于50年一遇周围是否无污染源及易燃易爆场所有无消防水源有无消防设施有无汽车衡有无化验室填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日注：1.表中“有”、“是”填“”，表中“否”、“无”填“”；2

4、.距主库区3公里以内的分库区应单独填报，并在“分库区与主库区”栏内填写与主库区距离；3.“面积”系指该库区占地面积；4.“紧邻公路类别”系指国道、省道、县道、城市道路、高速公路。不含乡镇道路；5“与紧邻公路距离”填写距国道、省道、县道、城市道路、高速公路等道路的最小自然距离。 表3-1 仓房基本情况表企业名称： 企业代码：序号仓 号仓 型仓顶能否防漏仓墙能否防湿仓底能否防潮门窗是否严密仓房能否隔热保冷仓房能否散装储存有无防鼠防雀装置有无防火防盗措施有无机械通风设施能否密闭熏蒸杀虫有无粮情检测设备仓房主要建筑结构仓顶仓墙仓底1234567891011表3-2 仓房基本情况表企业名称： 企业代码：

5、 序号仓 号仓数单仓装粮容积单仓容（万吨）总仓容（万吨）现存中央储备粮（万吨）建设时间是否改造改造时间是否三期国债投资所属库区1234567891011填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日注：1.同仓型、同规格、同年代、同结构、同条件的仓房应填在同一行内，连续的仓房号可以简写为“-”，不连续的仓房号可用“、”隔开；2.表中“能”、“有”、“是”填“”，表中“不能”、“否”、“无”填“”；3.“建设时间”系指仓房建设竣工时间；4.“改造时间”系指最近一次对仓房主要设施进行维修改造的时间。表4 仓房改造说明企业名称： 企业代码：仓房改造内容说明：填表人签字：企业负责人签字： 企业

6、（盖章） 年 月 日表5 主要储粮技术应用说明企业名称： 企业代码：通风降温技术应用简要说明熏蒸杀虫技术应用简要说明粮情检测技术应用简要说明填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日表6 企业检化验条件表企业名称： 企业代码：有无专用检化验室能否检测粮食质量等级检化验室建筑面积平方米能否检测粮食储存品质拥有粮食检化验仪器情况序号仪 器 名 称型 号 规 格数量序号仪 器 名 称型 号 规 格数量1分样器14面筋测定仪2深层扦样器15调温电炉3谷物选筛16单层蒸锅4电热烘箱17蒸馏水器5电动粉碎机18水分快速测定仪6分析天平（感量100mg）19锤式旋风磨7分析天平（感量0.1mg）

7、20培养箱8玻璃仪器21其他检化验仪器9容重器2210粮食粘度测定仪2311振荡器2412实验砻谷机2513实验碾米机26填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日注：表中“能”、“有”、填“”，表中“不能”、“否”、“无”填“”。表7 主要专业人员表企业名称： 企业代码：主要专职保管人员序号姓名学历专 业技术职称资格证书名称发证单位123456789101112主要专职检化验人员序号姓 名学历专 业技术职称资格证书名称发证单位12345填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日表8 主要仓储设备表企业名称： 企业代码：设备名称型号规格数量备注粮情测控系统汽车衡清理筛输

8、送机通风机吸粮机填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日表9 企业仓储管理情况表企业名称： 企业代码：“一符四无”粮仓比例是否达到100%评定单位两年内是否没有发生储粮安全事故事故情况处理决定两年内是否没有发生安全生产事故事故情况处理决定两年内是否没有发生违反国家政策法规记录违反政策法规情况处理决定填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日注：表中“有”、“是”填“”，表中“否”、“无”填“”。表10 企业财务状况表企业名称： 单位：万元 企业代码：项目名称 年12月31日 年12月31日一、资产总额其中 流动资产固定资产二、负债总额其中流动负债长期负债三、所有者权益其中实收资本资本公积盈余公积未分配利润四、资信状况近两年是否有重大经营性亏损及其说明：填表人签字：财务负责人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日表11代储资格企业补充申请部分仓房资格附加表（粮食类）单位：万吨企业名称证书编号企业代码企业总仓容取得资格仓容取得资格仓号本次拟申请资格仓容本次拟申请资格仓号注：本表仅供部分仓房已经取得代储资格的企业补充申请时使用，尚未取得中央储备粮代储资格的企业无需填报此表。