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1、伤寒论经方怎样正确使用小青龙汤（刘渡舟）小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治“伤寒表不解,心下有水气”,以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出,此方乃辛烈走窜的峻剂,具有伐阴动阳之弊,如果用之不慎,往往会发生问题,反而促使病情加重。为此,必须掌握小青龙汤的辨证,其辨证的关键,在一于抓以下几个环节:一、辨气色:小青龙证,为水寒射肺,或寒饮内伏。寒饮为阴邪,必羁糜阳气,而使心胸之阳不温,如是则荣卫之行涩,而不能上华于面,故患者面部呈现黛黑之色,我们管它叫做“水色”;两目周围呈现黑圈,互相对称,我们管它叫做“水环”;或者,在患者的头额、鼻柱、两颊、颇下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊

2、娠蝶斑),我们管它叫“水斑”。二、辨脉:小青龙证为寒饮之邪,故脉见弦,弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱实之微;如果寒饮内伏,浸循日久,其脉见沉,沉主水病。然须注意的,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,荣气不足,血少故也。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。三、辨舌:小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多呈水滑;舌质一般变化不大,惟阳气受损以后,则舌色淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。四、辨痰涎:小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,痰咯较爽、因系寒性水饮,故痰涎清稀不稠,形如泡沫.落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋

3、清状,亦属寒凝津聚,必冷如凉粉,口舌感凉而为辨。五、辨咳喘:小青龙证在咳喘方面,有三种情况,临证时务须分清。一种是咳重而喘轻,如伤寒论第41条所说“伤寒,心下有水气,咳而微喘”指咳嗽为重.而气喘反微的证情;另一种是喘重而咳轻,如金匾痰饮咳嗽病说的“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之,”是指喘息为重,而咳嗽为轻的证情;第三种是咳喘皆重的证候,如痰饮咳嗽病篇说的“隔上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼.目泣自出,其人振振身晌剧,必有伏饮”,是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻,但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒镯饮为主。六、辨兼证:小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不定,而有许多兼证出现:如

4、水寒上犯,阳气受阻,则兼“噎”;水寒中阻、胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀肤气化不利,则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”,头痛等证。以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把“但见一证便是,不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的,所以,六个证候环节也不必悉具,但见其中的一两个主证而无讹误,便可使用小青龙汤治疗。小青龙汤是麻黄汤的变方,即麻黄汤去杏仁,加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。医宗金鉴,认为“表实无汗,故合麻桂二方以解外,去大枣者,以其性滞也;去杏仁者,以其无喘也,有喘者仍加之;去生姜者,以有干姜也,若呕者仍用之;佐干姜、细辛,极温极散使寒与

5、水俱得以汗而解:佐半夏逐痰饮,以清不尽之饮;佐五味收肺气,以敛耗伤之气”然而此方虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然亦治无表证的寒饮内伏,或喘或咳之证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,因寒而饮凝,小青龙汤能内散寒邪,温行水饮,故不需达表为汗这种情况也是有的。现举病案两则，证明小青龙汤临症的疗效,并指出过服小青龙汤的流弊。以前有一张姓工人,.年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”,而不让我诊治。以后患者喘的较重,又让开“百喘朋”,余言何以不服汤药,患者云服过中药未效,故而仍服“百喘朋”暂缓

6、一时,后经说允,改服汤剂一试,经诊切其脉弦,视其舌水,观其面色黧黑,遂辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。为疏:麻黄9克,桂枝9克,干姜9克,细辛6克,五味子9克,半夏9克,白芍9克,甘草9克。此方连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂,喘咳基本控止。第二例是治一寒饮作喘患者,余与小青龙汤两剂,咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩暝,未几而发鼻衄,血流不止,乃到xx医院急诊。诊治后鼻妞虽停,然因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。伤寒论对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的

7、“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆弓筋惕肉明,此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌,不象大青龙汤说的那样具体。对此,余者常引以为憾。后读金匾:痰饮咳嗽病篇,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证指出相应的治疗方法,大有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。现引其文如下以供参考:“咳逆倚息,不得卧,小青龙主之;青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翁然热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与获等桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜,细辛,以治其咳满”个人认为这些记载说

8、出了小青龙汤的禁忌证,尤在径对此条也作了很好的说明,他说:“服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上逆之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。”这就不难看出,尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤,才出现了拔肾根,动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神的,可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。因为本方麻桂并用,又配细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而导致变生厄测。曾观

9、右证指南在喘门中,叶香岩有两张治喘的方子,一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄,叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧,为此,余在临症使用小青龙汤只在喘急必需之时一用,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊可言。苓桂剂,指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子,在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,也是不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪,而五味子入肺,又可收敛上逆之肺气,一收一散,则正邪兼顾,故治寒饮内伏之证一十分得力,况

10、又有茯苓利水消饮,桂枝下气通阳,白术运化水湿,甘草顾护正气,故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效。因此,在使用小青龙汤冲锋陷阵以后,便用此方剿抚相兼,方能有始有终使治疗井然不紊。至于小青龙汤的加减方法,伤寒论亦有明训,恕不一一重复。根据个人临症来讲,余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干等药,取得了理想的疗效。然其中很值得一述的则是小青龙加石膏汤方。此方见于金匾肺痿肺痈咳嗽上气病篇,是治疗肺胀、咳而上气,烦躁而喘,脉浮,心卜有水等证。一般皆知大青龙汤有石膏,不知小青龙汤亦有加石膏用法。而且,小青龙汤加石膏的治法,又和越婢加半夏汤有所不同。尤在径为此注曰:“此亦外邪内饮相搏之证,而挟烦躁,则挟有热

11、邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证,与上条颇同(指越婢加半夏汤),而心下寒饮,则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温、寒并进,水热俱捐,于法又为密矣。”据此,余认为凡小青龙证的寒饮内伏,若阴郁化热,而见烦躁,或见其它热象,如脉滑口渴,或舌红苔水,而又确属寒饮之证的,此方具有寒热兼顾之能。总之小青龙汤是一张名方。其药味峻厉,发散力强,虽有五味子芍药之酸敛,而有伤损正气的一面,故不可恃之而无恐。为此,提出辨证用方的六个环节,做为临症论治的客观依据,如果因其有效而过服,或辨证不明而误服,则有动冲气、伤阴血等流弊。故此,又提出若效果已奏,即当用苓桂姜味等温药治饮,而

12、正邪兼顾方为上策。至于本方的加减,仲景已示人以规矩,应一隅三反,方有灵活运用之妙对于小青龙加石膏汤,为寒饮内郁,日久生热而设,临证之时,须注意观察,方知其效。余不敏,行医数十年,见用小青龙汤后,头痛如劈者有之;心悸汗不止者有之;气冲头面与衄血不止者亦有之;每叹此道不易,如何做到正确使用,实有研究必要。为此,不揣肤浅,爱就所见,做为是言,其中错误难免,敬希同道们指教。 麻黄汤及其类方（江西中医学院-陈瑞春） 伤寒论中的麻黄汤类方,是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解,不仅可以看出仲景组方的规律,而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下: (一) 麻黄汤

13、方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草等四味药所组成。在麻黄汤基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,以及麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤(后两方为金匾要略方)等八个方。麻黄汤用麻黄辛温发散,宣肺解表,配桂枝以增强其发汗之功,伍杳仁利肺气止喘,佐甘草以缓诸药,主治表寒实证的恶寒、发热、无汗、脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣;麻杏石甘汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏,两方主药只一味药之差,主治功用则相距很远。前者为寒邪郁热,所以石膏的用量(如鸡子大)较小,后者是寒邪化热,故,在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(半斤),-两者不同之处在于寒热的轻重、用石膏之

14、多少。以上三方的演变过程是:麻黄汤一大青龙汤一麻杏石甘汤一白虎汤(这里提出白虎汤,是便于理解表寒实症郁阳化热,变成里热实证,即是太阳病实则多传阳明的意思)。在这里,还应当提一下后世在麻黄汤基破上化裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成。旨在宣肺止咳,无须发汗,故用麻黄宣肺散寒,杏仁降气平喘,伍甘草以协调诸药,主治寒邪闭郁,肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽,所以桂枝当去。此方配伍精当,主治功用明确,比较容易掌握,是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。小青龙汤方的组织,取麻、桂二方之意,加入温肺化饮药而成。方中用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘;桂枝白芍相伍,意在调和营卫,姜、细、味、半

15、夏是治寒饮的要药,其中干姜、细辛既温且散,半夏降逆除痰,又合五味子、芍药的收敛,以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只八味药,可分为三组,一是麻桂的宣散,一是姜辛的温散,一是芍味的酸敛,共同组成发中有收,攻中有守的方剂。为治疗外有表寒,里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较,彼为表寒里热的表寒郁热证,此为外有表邪,里有水饮的表寒里水证,二方发表药相同,攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热症时,亦可加入石膏,使之温清并用,以达到水热俱去的目的。至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤,两者均为表兼里虚证,麻黄配附子发中有补,发表而不伤阳,即所谓“温经发表”,如配细辛则表散之力更甚,若配甘草

16、则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤,前者即在麻黄汤中加白术,主治风寒湿证;后者即在麻黄汤中去桂枝加生薏苡,主治风湿热证。总之,麻黄汤类方,药味简练,功用专一,如一服即汗出,二服则可减量或停服,不可过量。(伤寒论中提出衄家,疮家等诸禁用麻黄汤例,应当慎重,不可粗疏。(二)麻黄汤类方所主治的病机,随着体质的差异,病变的不同,因而各方所主治的病机、症候也就不尽相同。兹分述于后:一、表寒实证本症由于寒邪郁遏在表,正气向外抗邪,邪正斗争于体表,从病因和症候,以及邪正斗争的趋势而论,故称之为表寒实证。伤寒论说:“太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名日伤寒”。又说太阳病,头

17、痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之”。太阳是指人体之表,表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表,不论其已否发热,恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚,发热也愈高,这是正气有力抗邪的表现。所以,恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肤表,汗不向外越的表现。总起来说,表寒实证的病机是,风寒病邪郁遏人体之表,正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗,峻汗以祛邪。关于本证的脉象,伤寒论中提到浮紧与浮数二种脉象,浮脉主表,紧脉主寒,浮紧是表寒之脉,脉与证相符,是无可置疑的。惟脉浮数一说,似有争议。因为数脉主热,所以认为用麻黄不甚恰当。笔者认为,对伤寒论中“脉浮

18、而数者,可发汗宜麻黄汤”这条原文,不能孤立地看问题,而应从前后条文和临床症候全面考虑,如果是表证俱在,浮数脉当然一也可以用麻黄汤。反之,如果脉浮数,与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热症共同存在,麻黄汤则在所当禁。表寒实证的发展趋势,前人说:太阳表证实则多传阳明,这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化然.其结果一般地说是变成里热证,所以伤寒论提出“发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而,烦躁为何是寒郁热的特征?这是因为寒邪在表.郁遏卫阳,恶寒身痛是其特征,而邪实于表,郁遏过甚,酝酿里热症,故其主症除发热恶寒身体疼痛而外,关键又在于“不汗出而烦躁”,所以

19、应当用大青龙汤发之。这就是内经“火郁则发之”的意思。在伤寒论中还提到“若脉微弱,汗出恶风”,不可服大青龙汤的禁例,其不可服的理由是因为汗出恶风,是表虚的缘故。病人里无郁热,外无烦躁,且脉是微弱的,当然不能轻易地发散,假如误用了大青龙汤,则可导致亡阳厥逆。筋惕肉胭的变症,这就是说汗伤阳耗液的结果。麻杳石甘汤证的主症是喘而汗出,病机是表寒郁热,内迫肺气。故用麻杳石甘汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表,既不是初感寒邪的无汗,一也不是表寒完全化热入里的大热大汗,而是处于寒郁化热的过渡阶段,汗出不必透,身热亦不大,且其兼症多有烦渴,舌苔薄黄,脉象浮数等症,所以柯韵伯有两句名言,他说:“麻杏石甘汤是大青

20、龙之变局,白虎汤之先着”。这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。二、表兼湿热证金匾要略说:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜”。又说:“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿可与麻黄杳仁惹芭甘草汤”。前者为风寒湿痹,后者为风湿热痹,二者均属麻黄汤证的变局,但两方所主又同中有异,麻黄加术汤证是湿邪在表,所以突出“身烦疼”的主证,同时应当看到湿为重浊阴邪,侵犯人体之表,其身疼痛势必还有明显的沉重感觉,以及头重鼻塞,舌苔白而猾腻,脉象浮紧等症。故用麻黄汤以祛散风寒,加白术以燥湿(有人认为无汗用苍术,有汗用白术,可以参考)。麻杳该仁甘草汤证是身疼较前轻,且发热

21、日哺为甚,说明湿有化燥化热的倾向。除此,还应当有舌苔白黄相兼而腻,脉象浮数等佐症,故在麻黄汤的基础上去桂枝加着苗。且原方药量较轻。甘草又倍于麻黄,目的在于小发汗以祛散风湿,使麻黄汤发散风寒转变而为祛散风湿热的方剂,这就体现了金匾要略“治风湿者微微欲出汗者,风湿俱去”治湿宜小发汗的治疗原则。三、表兼里水证本证是外有表寒里有水饮。伤寒论说“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,小青龙汤主之”又说“心下有水气,发热不渴,小青龙汤主之”。所谓“水气”是泛指痰饮而言。本证病机是内有宿饮外感寒邪伤及皮毛而闭肺气。所以,其发热不渴应有恶寒的表症,以及咳喘痰多而清稀,舌淡润滑脉浮紧等佐症,才能用小青龙汤解散表

22、寒,温化里水,以达到解表化饮的目的。如果发热口渴咳痰黄稠而不爽,那是表热奎肺,则应清凉宣肺,止咳化痰,小青龙汤就不适应了。主症之差,寒热有别,不能不辨。此外,痰饮里水不兼表症,治疗则应从温肺涤饮入手,可以用苓甘五味姜辛半夏汤之类,以温肺化痰调饮。这里就不作详细的讨论。四、表兼里虚证本证多见于正气虚弱之人,虽然是外感发热,其脉必不浮而沉,伤寒沦说:“病发热头痛,脉反沉”,这就是寒束于外,阳虚于里,正气虚弱抗病力差的表现。所以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤,以温经发表,方中用麻黄附子一故一温,内外兼顾,如寒盛者配细辛以增强其温散之功,可称急汗法;如寒邪较轻者用甘草配麻附,其发汗力较弱,称为缓汗法

23、。临床常见于先有梦遗,滑精,或性交之后感寒;或虽无上述前因,但素体虚弱而感外寒,症见身疼痛恶寒发热不高,面色苍黄而淡,脉浮而无力,用上方小制其剂,麻黄钱半制附子一钱半,细辛五分,炙甘草二钱,或加黄蔑、党参各三钱往往一剂收效,两剂全愈。临床买践证明,凡阳虚、气虚之人,感受外寒而发病用之多验。(三)病案举例:例一,李又义男性47岁工人。患哮喘病已十多年。最近因感寒而哮喘发作特甚,夜不能平卧,喉中如水鸡声,痰多清稀,涎沫甚多每夜一茶缸,无明显畏寒,食纳减少。舌质晦暗,苔白腻,满舌痰沫,脉浮而细数,所诊两肺满布湿性罗音,拟用小青龙汤加味:炙麻黄一钱五分桂枝一钱五分五味子二钱党参五钱法半夏三钱白芍二钱苏

24、子三钱冬花三钱生姜三钱炙甘草二钱服六剂。药后哮喘咳嗽减轻,气息平和近如常人,痰少由稀转浓,大便稀不成形每日一次,小便清长,口不渴,食纳稍差,舌质淡红,脉浮弦拟改用苓甘五味姜辛半夏汤加味:制半夏三饯获苓五钱炙甘草二钱陈皮三钱生姜四钱细辛五分五味子二钱冬花三钱苏子三钱服六剂。药后诸症悉减,惟夜间有小阵咳嗽,少量白痰,大便仍稀软,脉弦缓,舌润滑,拟用六君子汤加味:西党参五钱白术四钱决苓五钱细辛五分五味子二钱陈皮三钱炙甘草二钱生姜四钱法半夏三钱苏子三钱冬花三钱服六剂咳喘消失,照常上班。按:寒饮宿肺用小青龙汤温肺化饮此为常法,但在外感解除之后,应以温补脾肺,使之肺气充脾健运,才能巩固疗效。例二戴xx男性

25、成年农民。病者在春插期间,突然半夜间两脚疼痛,醒来后两脚不能步履。次日即来邀出诊。询其病史,发病二天以前,两下肢即有疼痛,躁关节处红肿。因下田劳动后疼痛更甚,以至不能行走,并伴有诸身疼痛,发热恶寒无汗,小便短黄,口不甚渴,舌红苔黄滑润,脉象浮数而软,拟用麻黄杏仁惹该甘草汤合三妙散加味:麻黄二钱杏仁三钱生茵米六钱苍术三钱黄柏三钱牛膝三钱海桐皮五钱甘草二钱服二剂即能行走,继服三剂,肿痛全愈,恢复劳动。按:痹证是由于风寒湿三气为病,故投麻杏芭甘汤宣肺利湿,合三妙散燥湿清热,病因与脉证相符,方药与病机吻合,临床收效较为满意。例三、韩xx男性28岁职工。病者因暴雨衣裤尽湿,又酒食暴进,当夜寒热交作,烦渴

26、引饮。次日请西医诊治,第三日改就中医,服银翘散一剂不效。就诊时上午,体温39.5。虽值炎暑,被单裹身仍恶寒,肌肤干燥少汗,烦躁不得眠,扬手掷足,大声叫“周身痛”,“胸口难过”,头项强痛,不敢转侧,渴喜热饮,面色赤,痰色白而质稠粘,咳不杨,口淡,舌苔尖白根薄黄、脉浮数有力,大便三天未行。生麻黄六钱桂枝二钱杏仁三钱甘草二钱生石膏一两(先煎),生姜二钱红枣十二枚。一剂水煎服。当日上午十时煎服一次,下午二时服二煎,一小时后,汗出由少到多,头上出气如蒸,衫裤尽湿,换衫裤后,去盖身之被单,汗出渐减,夜能安睡。次晨醒来,各症如失。休息一天,恢复工作。原作者认为,因患者年青、身壮,病势猖撅,毅然与麻黄六钱,石

27、膏一两,但在服法上取谨慎态度,上午十时服首煎,观其汗出不多,下午二时始令服二煎。(本案引自广东中医2:63.17。张志民:大青龙汤用法研究)按:临床上表寒郁热证甚为多见,但往往被发热偏高而忽视寒表,遂用清凉药退热,每多导致病延日久。如本案用大青龙汤发之,一汗而解,其病如失,耐人寻味,值得学习。 桂枝汤类方探讨（江西中医学院-陈瑞春） 伤寒论中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。 (一)桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。论其性味,桂

28、枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性微温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫,滋阴和阳的良方。论其组织,桂枝汤是由两队药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组织,“阳中有阴,刚中有柔;攻中有补,发中有收。”所以说,桂枝汤的功用并非是单方面的。概括地说,桂枝汤方的组织包含了“对立统一”的辩证法则,方中既有阴阳的对立,又有

29、动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之魁”的理由所在。 有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说的。因为桂枝汤确有培补中焦、兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而使营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的。同时,结合方后“服已须史,吸热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。 此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽则毙,那

30、就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤。这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热滇中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。 (二)桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。伤寒论说:“太阳中风音尚恶寒,浙浙恶风,蠢蠢发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛,发热,恶风寒,自汗出,脉浮缓,舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于休表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮

31、缓是桂枝汤证的辨证要点。是区别于表实证的鉴别之处。(三)桂枝汤证的兼证,内容繁多,牵涉面广,在伤寒论中占有极为重要的位置。兹分述于后。一、兼项强证 太阳的经脑部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经脑之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,一者有汗,一者无汗,有表实与表虚之别。临床用本方治“落枕”。疗效甚捷,亦有经年项部不适者用之亦验。近年用本方加生黄茂、姜黄、秦笼之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。二、兼喘证凡素有宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒、可以用桂枝加朴杏汤主

32、治,伤寒论说“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。三、兼风湿症伤寒论说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似症,属杂病范畴。内经称为痹症。日人丹波元坚说:“风非中风,盖总括风寒之词。”体现了素问痹论“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,似性质上又略有区别,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍加附子,且附子用量(三枚)特大,旨在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。四、兼郁热证伤寒论说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少庄桂枝二越蝉一汤。”此即太阳表邪