运行病历质量检查标准.docx

1、湛江市第一中医医院运行病历质量检查标准科室 床号 住院号 主管医师 病历评审员：项 目检 查 要 点标准分扣分1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；1/项1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；21.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；中医四诊记录要求全面、准确。21.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等）；11.1.6、

2、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；11.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；11.1.8、手术病历有专科情况；11.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；11.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合 ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。 21.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名；11.2首次病程记录71.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；否决1.2.2首次病程记录

3、应有诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分72、三级查房（27）2.1一级查房记录152.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；否决2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化22.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；12.1.4、上级医师查房意见与实施措施；12.1.5、医嘱更改及理由；12.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措

4、施；12.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；22.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；12.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；22.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；12.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录12.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；12.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；12.2二级查房记录62.2.1、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成； 否决2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行

5、补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；22.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天；22.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名；22.3三级查房记录62.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；否决2.3.2、查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；22.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；22.3.4、对重要医嘱更改及理由；23、围手术（含介入）期管理（10）3.1术前53.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：否决 A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；1

6、B.术前诊断; 1C.全身情况/重要脏器功能的评估; 1D.手术适应症/指征; 1E.术前准备/输血; 1F.拟实施手术名称/麻醉; 1G.术者与助手; 1H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作; 1I. 对中等以上手术应有手术者查房与签字; 1J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字; 1K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;否决3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：否决A.由副主任以上医师主持下的讨论; 1B.术前诊断认定; C.全身情况/重要脏器功能的评估; 1D.手术适应症/指征; 1E.对可能出现的并发症及意外情况的对策

7、; 1F.拟实施手术名称/麻醉; 1G. 在手术医嘱下达前完成;13.2术后(5)否决3.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括： A.手术后的诊断; 1B.手术过程, 术中所见及处理情况; 1C.手术医师及助手姓名; 1D.手术前后状态的图示; 1E.标本去向, 引流管设置, 出血量, 器材与纱布清点情况等; 1F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;13.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：否决 A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况; 1B.术后处理措施; 1C.术后情况以及术后应当特别注意观

8、察的事项等; 13.2.3、麻醉后随访应有记录；否决4、知情同意（10）4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通备忘录）；否决 A.输血或使用血制品; 1B.手术; 1C.麻醉; 1D.介入治疗; 1E.有创诊疗操作; 1F.呼吸机、血液净化; 1G.自费药品及器材; 1H.转院转科; 1I. 高额医技术检查; 1J.各类腔镜检查; 15、其他记录105.1、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；15.2、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；15.3、转出科医师在患者转出科前书写完成；15.4、转入记录于转入后24

9、小时内完成；15.5、阶段小结每月书写一次 15.6、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；否决5.7、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；25.8、输血治疗病例应有患者签署意见并签名输血同意书；否决5.9、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；15.10、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；25.11、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；否决5.12、抢救记录中抢救指征明确，效果评价适度，有依据；否决5.13、抢救记录对病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称进行记录；16、书写基本要求（6）6.1、病

10、历应用蓝黑墨水书写或黑色打印。16.2、修改时应注明修改日期并签名；16.3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名；26.4、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；16.5、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分）；17、病历记录的一致性（10）7.1、医疗记录与护理记录内容一致；否决7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；2.57.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；2.57.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；2.57.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；2.58、医嘱单及相关内容（5）8.

11、1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；18.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容；38.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；19、辅助检查报告单（2）9.1、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；19.2、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范；1总分数： 分；否决项目数： ； 病历等级： 说明： 1、病历质量缺陷判定标准共九个部分75项内容，17个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2、病历质量分甲、乙、丙三级：总扣分10分或有一项为否决的，即为乙级病历，总扣分30分或有三项为否决的，即为丙级病历。 3、各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。4