输血记录要求.docx

1、输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、 连续地记录了血液从入库到临床输 注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉 讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及 相关疾病调查提高回顾性的档案资料。 4、 临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血 不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助 检查申请（报

2、告）单以及病历首页的输血相关信息等等。 （一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血 技术规范。2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血， 并在输血前应抽取血液备查各项输血前传 染病检测后， 补填检测结果； 输血前传染病检测报告单应将送检时间、 检验时间精确到分钟。 3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、 备案。 4、输血(血液制品)知情同意书 医患双方签字应精确到分钟； 谈话时间与签名时间要有时间差； 患者授权代理人签字 时要注明与患者关系。 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血

3、，必须报医院职能部门或主管领导同意、 备案。 （二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请， 逐项、 规范地填写 临床输血申请单 ， 不缺项漏项，字迹工整。 2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后， 报医务科批准。 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。 4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。（三）配血、输血记录单1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上

4、班，也 要反复核对并签名。 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。 （四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单（五）输血护理与记录1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态 2、输血过程中：从输血开始前 15 分钟起密切观察。比如输血小板后，应观察患者出血 是否减轻，有无新的出血倾向等 3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录 （六）输血前评估输血前评估的主要依据和内容如下： 患者主诉 ，病史回顾 ，临床表现，适应征 ，临床实验室检测结果 ，预期临床转归 ，患者知情选择（患方签署临床输血治疗同意书时的态度） ，社会健康与医疗保险 ，经济 （七）输注后评价：输

5、注后评价2次 1、输注后评价输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血适应症，输注的血液制品种类 、剂量和血型，输血过程观 察情况，有无输血反应以及输血反应处置措施。 输血过程中至少观察二次。2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血常规、出凝血时间等相应的 实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并 记录在病程记录中。 输注后评价标准通常是： （1）临床转归：精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。甚至包括患方对本次输血 过程和输血后疗效的认同情况。 （2）实验室检查： HGB 或 HCT、 计数、 PLT 血小板回收率 （RPR）PL

6、T 计数增高指数 、 （CCI） 、 凝血功能等。 血液输注无效及其处理 血液输注无效处理判断标准 （3）红细胞输注后贫血症状未得到改善，HGB 或 HCT 继续降低或升高未达到预期（八）手术记录、麻醉记录单1、术中输血的要在手术记录和麻醉记录中记录出血数量，输注的血液制品种类 、剂量 和血型，有无输血反应以及输血反应处置情况。 2、输血量与发血量一致。 3、术中紧急配血输血的应及时补开医嘱。（九）输血医嘱：1、输血医嘱应明确输注的血液制品种类 、剂量和血型。 2、医嘱执行时间和执行人签名清晰。 3、备血医嘱和输血医嘱明确清晰，未执行的备血、输血医嘱应红字取消。4、医嘱血液制品种类 、剂量应与配血发血单、护理记录单、输血病程记录、麻醉记录 单等一致。 应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、（十）输血病案首页应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、