CaseReportFormCRF表格例范本.docx

1、CaseReportFormCRF表格例范本受试者编号：人体生物等效性试验病例报告表(Case Report Form)受试者缩写：匚口试验结束：完成 退出研究医师： 试验开始日期： 年 月 日试验结束日期： 年 月 日试验单位：申办单位：填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用圆珠笔用力填写（由申办单位统一提供。3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，緒误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修 改者缩写及修改时间。举例：匹6 56.8 L6W05-2_14.患者拼音缩写四格需填满，两字填写两字拼音前两个字母；三字填写三字

2、首字母及第三字 第二字母；四字填写每一个字的首字母。举例：红 |Z|H|H|O|;淑明 |L|S|M|l|；欧阳小惠 p|Y|X|H5.所有选择项目的用J标注。如：Vo表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得 留空。6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。7.期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取 的措施和转归。如有严重不良事件发生（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时 间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究 单位市鼓楼医院国家药物临床试验机构

3、伦理委员会及申办者。姓名单 位电 话传 真临床试验批件号受试者缩写受试者编号临床试验 流程表临床试验流程表项目肺选期第一阶较清洗期第二阶段Day 10 -Day -1Day1Day2Day3Day4Day5Day5-10Day10Day11Day12Day13Day14Day15知惜同意X筛选X体检XX生命体征XXXXXXXXXXXXX心电图X部分血液生化XX血常规XX尿常规X特殊检查X禁食XX不良爭件XXXXXXXXXXXX给药XX血样釆集XXXXXXXXXX入住观察室XXXXXX临床试验批件号受试者缩写 受试者编号弼选记录筛选期记录受试者是否符合入选标准1、；是口否口2、是口否口3、是口否

4、口4、;是口否口5、；是口否口6、是口否口如果以上任何一项回答是“否”，则受试者不能进入研究。受试者是否符合排除标准1、是口否口2、；是口否口3、;是口否口4、是口否口5、是口否口6、是口否口7、是口否口8、是口否口9、是口否口如果以上任何一项回答为“是”，则受试者不能进入研究。受试者编号筛选期记录筛选期记录基本信息出生年月：19口年月日 性别：男女民族：汉其他（说明： ）工作性质：体力劳动 脑力劳动身高：cm 体重：kg签署知情同意书日期：200年月日过敏史：无有如有请填写重大既往史：无有如有请填写体格检查检查项目数值单位检查项目数值单位脉搏次/分血压mmHg正常 异常 匚,请选择下列相应容

5、进行描述：一般情况头部 颈部 胸部 心脏 腹部济柱与四肢 神经系统受试者编号筛选期 实验室检查实验室检查指 标实测值判定12 3 4血常规白细胞（X109L） 红细胞(X10,2/L) 血红蛋白（g/L） 血小板（X10T） 尿常规尿蛋白 白细胞（个/HP） 红细胞（个/HP） 肝功能ALT(U/L) AST (U/L) T-BIL(n mol/L) ALP (U/L) 表面抗原HBsAg 血 糖GIu(mmoI/L) 肾功能BUN(mmoI/L) Cr (p mo I/L) 心电图正常；未查；异常，具体描述：有无临床意爻：有 无胸 透正常；未查；异常，具体描述：有无临床意狡：有 无备 注注：

6、实测值判定：1正常，2异常但无临床意义，3异常且有临床意狡，4未查第一阶段 记录开始禁食时间： 匚I年月日时分第一阶段记录 匚I年月日参比品R:生命体征Vital Signs脉搏（次/分）血压(mmHg)呼吸（次/分）体温（C）Day 1Day 2Day 3临床观察记录 Clinical Observation是否有相关临床症状发生： 否N0是YEST若是，请描述是否出现不良事件： 否N0是YEST若是，请填写不良事件记录表是否有合并用药或相关治疗： 否N0是YEST若是请填写合并用药表受试者编号第二阶段记录开始禁食时间： 匚I年月日时分第二阶段记录 匚I年月日参比品R:生命体征Vital S

7、igns脉搏（次/分）血压(mmHg)呼吸（次/分）体温（C）Day 10Day 11Day 12Day 13临床观察记录 Clinical Observation是否有相关临床症状发生： 否N0是YEST若霆.请描述是否出現不良爭件： 否N0是YEST若是请填写不良事件记录表是否有合并用药或相关治疗：否N0是YEST若是请填写合并用药表受试者编号合并用药 试验室复查合并用药(CONCOMITANT MEDICATION)无 有如有请填写下表商品名或通用名剂量/用法使用原因开始日期 （年/月/日）结束日期 （年/月/日）继续 用药*/ / / / /注：*如试验结束后继续用药，请在划J实验室复

8、查指标实测值判定12 3 4血常规 肝功能 T-BIL(umol/L) 检验异常，如有意义请详述注：实测值判定：1正常.2异常但无临床意义，3异常且有临床意5C, 4未查受试者编号不良爭件 记录表不良事件记录表（用标准医学术语）记录所有观察到的和用以下问句“自上次检查后，您有何不同的感觉？ ” 直接询问得出的不良事件。每一栏记录一个不良事件。如果在试验期间有不良事件发生，请填写下表。无论有无不良事件发生均应在此表下方签名。有无不良事件发生？ 有 无不良亨件名称（填写字迹要济晰）开始发生日期年 月 日年 月 日年 月 日用药时间及剂童年 月 日mg红丿）日mg年 月 日mg严重程度*轻度中度重度

9、轻度中度重度轻度中度重度是否采取措施（如是，请记录伴随用 药和伴随治疗记录表）是 否是 否是 否与研究药物的关系肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关在不良事件终止或研究结束时填写以下部分所发生不良 事件的站局仍存在已缓解不知道缓解日期：年 月 日仍存在 已缓 解不知道缓解日期：年 刀 日仍存在 已缓 解不知道缓解日期：年 月 日患者是否因此不良 审件而退出试验？是 否是 否是 否严重程慶：轻度（不处理，不停药），中度（停药，不处理）,重度（停药，对症处理）。不良爭件与试验用药的相关性评价标准表背定有关很可

10、能有关可能有关可能无关育定无关与药扬有合理时间顺序+为已知的药物反应类型+停药E反应减轻或消失+再次给药后反应复出现+?无法用其他原因来解释+土受试者编号严重不良事件 记录表严重不良事件（Severe Adverse Event）记录表严重不良事件 有 无药物临床试验批件号： 药扬编号:报告类型首次报告随访报告总结报告报告时间：年 月 日医疗机构及专业名称申报单位名称试验用药物名称中文名称：英文名称：药物类型中药 化学药新生物制品放射性药进口药其它第 类临床研究分期药代动力学 生物等效性试验安全性评价剂型：受试者情况: 性别：民族：出生年月：疾病诊斷SAE情况导致住院 延长住院时间 伤残 功能

11、障碍导致先天畸形 危及生命或死亡 其它SAE发生时间年 月 日SAE反应严重程皮：轻度中度重度对试验用药釆取措施继续用药 减少剂量 药物暂停后又恢复 停用药物SAE转归症状消失（后遗症 有 无）症状持续 死亡（死亡时间： 年 月 日）SAE与试验药的关系肯定有关可能有关 可能无关 无关 无法判定破盲情况未破盲 已破盲（破盲时间： 年 月 日）SAE报道情况国：有无不详国外：有无不详SAE发生及处理的详细情况:报告单位名称： 报告人职务/职称： 报告人签名:受试者编号试验完成 情况总结试验完成情况总结下列两项中，仅选一项 受试者完成本项研究 （完成日期：200年月日） 受试者从本研究中退出（退出

12、日期：200年月日）如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因:退出试验的原因（选择一个）：不良事件（请记录于不良事件页）不符合入选/排除标准请注明： 体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）违背方案请注明： 撤回知情同意其它请注明： 受试者编号病例报告表 审核声明病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所 有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。临床试验监查员审核CRF 明经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心监查员签名： 日期:_年 月 日