汽车险核保办法.docx

1、汽车险核保办法個人傷害保險(含個人旅綜險、微型保險)核保要點（個人保險商品部）目錄1、 前言P032、 承保對象、方式及承保範圍P033、 業務評估流程P074、 核保權限P085、 其他注意事項P096、 核保程序遵循及監督P137、 公教、快樂旅平（卡）、醫療加值型或申根國適用計畫P14壹、前言：天有不測風雲、人有旦夕禍福，意外事故已名列國人十大死因之一，面對隨時可能發生的大小事故及隨手可得之保險資訊，買個意外險將風險轉嫁至保險公司上，已是極為便利且稀鬆平常的避險方式，再者由於保險詐欺事件頻傳，如何做好核保把關已是本公司相當正視之課題，因此無論在同險累計之限制上、異常投保資料之建置及業務人

2、員親訪回報等都有相當程度之琢磨，同時亦秉持核保利潤優先之考量，承接所有可能之優質業務，為公司創造最大利潤。貳、承保對象、方式及承保範圍：一、承接的業務與不保的業務（保額限制）： （一）、個人傷害險：1、投保身份：投保身份保額限制未滿15足歲限保殘廢200萬建築工程業職類4類(含)以上(勞安型除外)100萬無業者、外籍幫佣、勞工（註1）、職業類別為五、六類200萬外籍配偶（註1）、懷孕婦女、外籍學生300萬受益人非為配偶、直系親屬及法定繼承人非授權業務備註外籍勞工、幫佣投保及外籍配偶（指與本國國民辦理結婚登記）受理時應填寫居留證號碼。2、年齡：傷害主險保險金額可投保之上、下限未滿15足歲滿15足

3、歲未滿20歲滿20歲未滿65歲滿65歲未滿71歲滿71歲未滿76歲限保殘廢200萬500萬1,000萬500萬100萬註1：最高投保年齡無論新、續保皆可至75歲。註2：採保險年齡，即被保險人的投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數若超過六個月則加算一歲，保險年齡契約生效日期被保險人之出生年月日。 3、職業類別：傷害主險保險金額可投保上限：職業等級第一類第二類第三類第四類第五類第六類保險金額1,000萬1,000萬500萬300萬200萬200萬注意事項相關職業等級請確實依照本公司職業等級分類辦理4、疾病投保規則：投保身體疾病或殘障程度投保限制單、雙眼失明或一級殘、癌症、植物人、腦中風、腦瘤、心

4、臟病、酒精或藥物成癮者、肝硬化、尿毒症、肌肉萎縮症、糖尿病、心血管疾病、巴金森氏症、梅尼爾氏症、紅斑性狼瘡。非授權業務精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者55.5萬癌症經開刀手術已治愈，且5年內未復發者（請客戶提供診斷證明或體檢報告）、聾啞及語言、咀嚼、四肢機能障礙、四肢缺損或畸形（非整團業務）、屬告知事項之疾病未拒保者200萬高血壓500萬非授權業務及未屬告知事項所列之各項身體疾病及障礙者，仍應依個案狀況由核保人員核定5、高保額規定：適用對象（一）、傷害險（41險種）：新保單張保額1,001萬以上。（二）、傷害險（41險種）：新保累計保額2,001萬以上。契約

5、生效日被保險人投保保額達高保額規定時，業務人員不得對要保人做任何承諾並預收保費，需先送核保人員，待核保人員同意承保後，保險始得生效。應備投保文件（一）、要保書（資料需完整）。（二）、業務人員報告書（自動續保件勿需再行填寫）。（三）、視情況需要請被保險人提供財力證明。業務人員選擇業務人員需了解要、被保險人之投保動機，身體狀況、職業狀況、財務狀況及繳費能力。核保人員選擇（一）、核保人員對高保額件得視保件需要，請業務人員或要、被保險人提供財務相關資料，並視檢附資料之充分與否，以為核保參考。（二）、業務人員報告書倘內容- 業務人員經纜過程：經纜時是否親晤要保人、被保險人 之選項，倘勾選為否者及業 務人

6、員欄業務員未親筆簽名者， 則一律不予受理，退件處理。（二）、個人旅綜險：1、險種：31個人責任保險25萬投保金額500萬32行李、交通票證及旅行文件損失保險2.5萬、5萬33緊急救援費用保險1萬投保金額100萬34旅程取消費用保險1萬投保金額100萬35旅程縮短費用保險1萬投保金額100萬38行程延誤費用保險1萬投保金額15萬39行李延誤費用保險1萬投保金額15萬40劫持事故慰問金保險5,000投保金額5萬41旅行平安險60萬投保金額1,000萬42傷害醫療保險金旅行平安險投保金額 * 10% 為上限45旅行平安殘廢保險金60萬投保金額200萬52海外突發疾病住院醫療保險金1萬投保金額100萬

7、（需與傷害醫療保險金同時投保且保險金額需一致）年齡旅平險旅行平安殘廢保險金傷害醫療海外突發疾病住院醫療未滿15足歲不予承保200萬20萬（專案除外）20萬（專案除外）滿15足歲未滿20歲500萬不予承保50萬50萬滿20歲未滿70歲1,000萬不予承保100萬100萬滿70歲未滿75歲500萬不予承保50萬50萬滿75歲未滿80歲200萬不予承保20萬20萬滿80歲未滿86歲100萬不予承保不保不保2、年齡：旅行平安險及傷害醫療之保險金額可投保之上、下限（採保險年齡）：3、拒、限保地區：（1）拒保國家：阿富汗、利比亞、馬利、茅利塔尼亞、尼日、巴基斯坦、索馬利亞、敘 利亞、伊朗、埃及、伊拉克及葉

8、門。（2）限保：A.限保國家：阿爾及利亞、巴林、中非共和國、查德、剛果、厄利垂亞、衣索比亞、喬治亞、幾內亞比索、海地、北韓、吉爾吉斯、黎巴嫩、象牙海岸、馬達加斯加、南蘇丹、蘇丹、東帝汶、多哥、辛巴威、以色列、巴勒斯坦、約旦及尼泊爾。B.保額限制：旅平險保額300萬其他分項險種保額依核保手冊原限額辦理 4、投保身份：投保身份保額限制未滿15足歲限保旅行平安險殘廢保險金、傷害醫療及海外突發疾病住院醫療受益人非為二親等以內者200萬(附受益人ID及電話)精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者55.5萬聾啞及語言、咀嚼、四肢機能障礙、四肢缺損或畸形、外籍幫佣、外籍勞工20

9、0萬且不得承保海外突發疾病外籍配偶（無中華民國身份證）300萬且不得承保海外突發疾病一般外籍人士來台旅遊期間、一般外籍人士在台工作出國出差500萬且不得承保海外突發疾病一般外籍人士出差、旅遊非原國籍地500萬出差活動是以從事危險性質較高之工作如伐木、搬運、廠房機械維修或其他核保判斷屬於高危險行業之工作等活動者200萬單獨承保飛航期間（飛安險）、單、雙眼失明或一級殘、搭乘漁船、商船出海、實彈射擊（打靶）、政治集會、遊行非授權業務 5.特定活動綜合保險 類別特定活動內容 保額限制第一類滑翔傘(翼)、飛行傘、拖曳傘、高空跳傘、攀岩/冰、馬術、武術比賽、潛水 200萬第二類第1類以外之活動(登山活動需

10、投保登山險) 500萬（三）微型保險： 1、承保對象： （1）被保險人資格限制(應符合下列經濟弱勢條件之一)：A.無配偶且全年綜合所得在新臺幣三十五萬元以下者。B.屬於夫妻二人之全年綜合所得在新臺幣七十萬元以下家庭之家庭成員。C.具有原住民身份法規定之原住民身份，或具有合法立案之原住民相關人民團體或機 構成員身份或為各該團體或機構服務對象。D.具有合法立案之漁民相關人民團體或機構成員身份，或持有漁船船員手冊之本國籍 漁業從業人或取得我國永久居留證之外國籍漁業從業人。E.合法立案之社會福利慈善團體或機構之服務對象。F.屬於內政部工作所得補助方案實施對象家庭之家庭成員。G.屬於兒童及少年醫療補助辦

11、法所定中低收入家庭或特殊境遇家庭扶助條例所定特 殊境遇家庭或符合社會救助法規定低收入戶之家庭成員。H.符合身心障礙者權益保障法定義之身心障礙者，或具有合法立案之身心障礙者相關 人民團體或機構成員身份或為各該團體或機構服務對象。 （2）本公司承保之微型保險每一被保險人投保金額最高為50萬，倘欲投保之被保險人， 累計本金額及已投保(限本公司)之微型保險金額超過50萬元時，則不予承保。 敬請確實落實通報查詢及核保作業，影響深遠，不容有誤！ 2、新、續保年齡：滿15歲(採足歲)未滿76歲（採保險年齡）。 3、不同職業類別保險費率： （單位：NT$）職業等級第一三類第四類第五類第六類保險金額30萬保險費

12、198 元405 元630 元810 元保險金額50萬保險費330 元 675 元1050 元1350 元注意事項相關職業等級請確實依照本公司職業等級分類辦理 4、非授權業務： （1）不予承保：特殊客戶註記名單。 （2）非授權業務：身心障礙手冊程度達重度與極重度之智能障礙及精神障礙、植物人。5、投保檢附文件：符合被保險人身份或資格之文件影本，如身分證明文件、中低收入戶證 明、身心障礙手冊等。 6、佣金率：5%(四)璀璨人生專案： 1.投保年齡：新保年齡依專案條件，續保年齡85歲。 2.疾病投保規則：除高血壓外，屬疾病投保規則表中非授權業務疾病不予承接，其餘疾病仍應依個案狀況由核保人員核定。二、

13、考慮採用臨時分保之判斷標準：針對同一風險累積保額12億以上之業務基準安排臨時分保。參、業務評估流程： 一、風險評估的判斷標準：（一）、定期透過損失率報表檢視各通路損失率變化，針對損失率不佳險種予以限保或改變商品組合。（二）、檢視個人出險狀況，篩選體況不佳或道德危險高客戶並建立電腦檔案予以限保或拒保。二、新型態風險的監督方式：（一）、落實公會通報系統資料之查詢，及與同業核保資訊串連網絡。（二）、建立客戶風險控制系統，完整保存客戶投保及理賠歷史資料。三、因應新型態風險的核保流程：現在保險犯罪手法日新月異，隨時收集新興社會犯罪方式，擬定新核保政策並落實核保教育訓練。肆、同險累計：以下條件皆以同一ID

14、於本公司於同一時點之有效保單為基準。一、公司條件： 一般傷害險+團體傷害險 2,001萬 旅平險 2,001萬 一般傷害險+【飛航加倍+大眾運輸（陸海空）+空中大眾運輸+搭乘交通工具增額給付】 /陸海大眾運輸 3,100萬 海外加倍 500萬 傷害住院日額（含日額實支二擇一） 3,000元 健康、傷害住院日額（含日額實支二擇一） 6,000元 住院慰問金 10,000元 意外傷害全殘增額給付保險金 1,500萬 看護費用 3,000元 二、同業一併計算（公司 + 產、壽同業）： 1.一般傷害險+團體傷害險+同業（個傷+團傷） 2,001萬 2. 旅平險+同業(旅平) 2,001萬 累計同業2,

15、001萬，需檢覆財務資料問卷並進行生調作業，完成後保額200萬以內專案（不含健康險）由各單位依核保規範及以一張為限之原則進行核保。 生調作業：由非原招攬業務員專人親晤被保險人2.健康、傷害住院日額（含日額實支二擇一）+同業 8,000元 PA日額實支二擇一保額累計同業超過上述同險條件，在本公司無任何生效中之PA保單， 一般傷害險+團體傷害險+旅平險+同業（傷+旅）3,100萬及無密集投保【3個月2張 （含）以上】之情形下，PA日額實支二擇一之專案（不含健康險）由各單位依核保規範 及以一張為限之原則進行核保。 3.醫療實支實付+同業醫療實支實付 3張 (保經代適用) 4.旅平險 3張三、投保張數

16、限制：（1）不計算安心加值專案。（2）無密集投保之情形（3個月2張含以上） 四、原續保可不受同險設限而調整保額。伍、其他注意事項：一、承保對象：（一）、主被保險人：係指要保書及保險單上主被保險人欄位所列名的被保險人本人。（二）、要保人：可為法人且以申請訂立保險契約，並交付保險費之人，如無指定則同主被保險人。（三）、被保險人：係指主被保險人及其家屬，且須載明於要保名冊上，經其簽名同意。（四）、身故受益人：1、自然人：身故受益人與被保險人之關係以配偶、直系親屬及法定繼承人為限，除上述以外身故受益人之指定，需檢附財務問卷並由核保人員親自電訪被保險人確認投保意願，審核通過後其傷害險之保險金額須以200

17、萬為上限且必須附上身故受益人之ID號碼及連絡電話填於要保書上，倘欲投保200萬以上，除需檢附上述文件外，另需指定法定繼承人並列受益人且受益成分必需均分；外國人需另註名聯絡方式等資料。2、法人：原則上同意，但以文教、慈善基金會為前提，其餘一般公司行號為例外，倘需指定需問明原因後判斷，但不得指定僱主為身故受益人。 身故受益人指定需電訪及檢附財務問卷以第一順位為準，如第一順位有含配偶、直系親屬或法定繼承人，其餘關係身故受益人分配保險金額未超過200萬時，則不需電訪及檢附財報。 旅平險受益人非直系親屬時不需電訪及財報，但以二等親及法人、慈善機構為限。二、要保書注意事項：（一）、簽名限制：1、要保書之被

18、保險人簽章處，應由要保人/被保險人親自簽名，倘被保險人為未成年 人，7歲以下則由法定代理人簽名及代簽被保險人姓名；7歲以上，除法定代理人簽名 外，被保險人亦需親筆簽名。2、倘法定代理人（含要保人）不識字或雙手因故無法完成簽名動作者，則可改以兩人見證且以指印代替簽名（註明何手何指），並需加蓋其本人印章。3、倘要保人為法人，需加蓋公司章（不限大小章，但不可為專用章如發票專用章.）。4、A.倘要保人為法人(ID欄位需填入統一編號)，則被保險人需以受僱人為限，簽名欄位亦需加蓋公司大小章。B.倘法人無統編，要保人除法人外需再加上僱主姓名，簽名規定同上。5、凡透過EC投保之個人旅綜險，應依保險法第105條

19、規定辦理，即由第三人訂立之死亡保險契約，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無效。6、保險期間及要保書相關規定：（1）、保險之起迄日期，若較核保人員核定之日為晚者，則依要保書上所填寫之日期為準。（2）、保險之起迄日期，若較核保人員核定之日為早者，則依核保人員核定後當日生效。（3）、保險之生效時間，依各險種之規定辦理。 （二）、告知事項：為減少本公司對危險之錯誤評估，告知事項內容請務必要求被保險人詳實 告知並親自填寫。（三）、招攬人簽章：非本公司員工親自招攬之業務，如跨售及保代業務均需請業務經辦於招攬人簽章處簽名。（四）、要保書規則：要保書上任何欄位之塗改需請要保人簽名確認。依保險法規定

20、保險契約訂定未經被保險人書面同意，其契約無效，因此不論新續保件皆需被保險人親簽。（五）、各單位核保人員於核保個人保險傷害險（CH）時，記錄各要保書所填寫之告知事項內容(含任何敘述，無論拒保或限保，皆需回報)，並以MAIL方式回覆所屬對應窗口，倘該週無須回報，則以E-MAIL方式回覆無。（六）、有關人身保險要保書中被保險人是否已投保其他實支實付型(傷害)醫療保險之相關詢問事項，務請落實要求其回覆結果為是或否(未回覆者不予受理)，以避免日後理賠處理產生困擾並確保客戶權益。 （七）、要/被保險人之聯絡或通訊地址，不得填寫郵政信箱號碼。 (八)、核保人員對於核保逾期取消或不予承保之案件，因仍有核保需求

21、，為確保客戶個人資料不致外流，應由核保人員將該文件與要保書一同歸檔留存。三、暫保機制：（一）、暫保件之要保內容必須填寫清楚並以乙次且三天為限，此外，重新計算起保日期。（二）、暫保文件上需有核保人員蓋職章或簽名為準。四、有關個人保險之來電(店)客投保規定請按個人保險傷害、健康險有關來電(店)客投保相關規範辦理。五、自動續保件於到期日後30日內(含)完成繳費者，則保期可由原到期日接續。六、不續保、轉保條件：條件處理原則一級殘到期不續保心臟病、腦中風、肌肉萎縮症、尿毒症、肝硬化、癌症及中重度智障等疾病經核保判斷，轉保1,680無實支醫療方案中醫理賠自費用藥異常轉保無實支醫療方案或到期不續保違反告知義

22、務、輕症久醫、既往症等有道德危險疑慮者，到期不續保（健康險亦適用）15足歲以下殘廢方案滿15足歲（仍得投保傷害殘廢保險）續保提醒客戶轉保死、殘方案71-75歲（以保險年齡計算）轉保最低保額方案超過75歲以上（以保險年齡計算）（健康險為70歲）到期不續保或轉保璀璨人生專案七、業務人員報告書：1. 新投保件一律需填寫業報書，續保件因已實施業務員報告書超過一年，續保可不檢附。2.業務人員經纜過程：經纜時是否親晤要保人、被保險人之選 項，倘勾選為否者及業務員親自簽名欄位，業務員未親筆簽名者；一律不予受理，退件處理！3.要、被保險人非直系親屬或配偶：業務人員需於業報書上說明要、被保險人關係及原因。4.身

23、故受益人非配偶、直系親屬及法定繼承人：需於業報書上完整說明原因。八、新增保單生效、收件日認定及進件相關規範：（一）、生效日之認定：業務人員收受要保書（有名冊含名冊）後，須經各單位作業科加蓋收件章，保單於核保通過後：1、旅平險：自要保書上所寫之生效時日起生效（惟生效時日不得小於收件時日1小時內）。2、非旅平險：自各單位作業科收件日期之翌日零時起生效。3、倘送件之要保書保險期間欄位所填內容與上述規範不符時，敬請營業同仁更正後蓋章確認，並請通知保戶，以維保戶權益。4、問題件之補件，需於退件當日+七個工作日內交至作業科（屬特殊狀況且經作業科同意後，不在此限），核保通過後可以原生效日期生效（補件之要保書

24、內容必須填寫清楚），此外，原收件章效力做廢，並以作業科收件日期之翌日零時起重新計算生效日期。（二）、收件日之認定及進件天數限制，依不同報備方式可分為：1、語音報備：收件日係指語音報備日期且須於3工作日內（自報備翌工作日計算）交作業科進件。2、傳真投保：收件日係指要保書上之傳真日期且須於3工作日內（自傳真翌工作日計算）交作業科進件。3、e-mail進件：收件日係指e-mail日期且須於3工作日內（自e-mail翌工作日計算）交作業科進件。4、保經代通路者：依各保經、代版核保手冊之規範辦理。5、跨售業務行專收件：收件日係指要保書上行專收件日期且須於3工作日內（自行專收件翌工作日計算）交作業科進件。

25、6、除上述外，收件日皆以本公司作業科收件日為準。（三）、新增e-mail進件相關規定：1、適用對象：所有通路。2、適用險種：個人傷害險、旅平險及住宅火險。3、e-mail對象：本公司經辦及該單位核保人員。4、e-mail內容：倘提供要保書SCAN檔，則僅須載明被保險人之姓名、id；此外，須再外加主險之保險金額個人健康險-住院醫療保險金日額保額、個人傷害險-傷害主險保額（HP41、PP41）、旅平險-旅行平安險保額（TP41）。5、進件流程：敬請各窗口人員於收到e-mail後將要保書及e-mail（須列印出e-mail日期及時間）印出，最晚於3日內（遇假日順延至次一工作日）交作業科進件。九、開放

26、個人傷害險及旅平險之獨立要保書可以傳真或影本方式進件，惟相關欄位資料必須清晰可辨，否則仍以退件方式處理。十、拒保件處理規範： （一）、因核保條件不符，必須給予適度婉拒時： 1、一般件： (1).可建議轉保其他方案。 (2).所有條件必須一次審核完畢，方能退件(切勿分次審核及退件)。 (3).倘為問題件，必須當日收件，當日退件。 (4).倘遇有謝絕承保通知書(如附件二)，必須立即且確實跟催經辦(含跨壽窗口)通知 保戶(相關內容需經總公司核保窗口確認)，以掌握時效。2、客戶註記件：敬請於當天詢問總公司核保窗口，而總公司亦需於次日內完成回覆(健康 險會由核保窗口主動通知)，作業科同仁必須於接獲回覆後

27、七個工作日內 完成結案：依情況不同，或有請經辦(含跨壽窗口)協助保戶簽回查詢個 人及保險資料授權書(如附件三)；或有通知經辦(含跨售窗口)及雙掛號 寄送謝絕承保通知書予保戶並歸檔存查。十、1、進件時要保書之生效日期請勿填寫，需由核保人員確認後填上（指定生效日為收件日 翌日以後者除外）。 2、要保書下方之要保日期（如附件二）不得空白，倘進件時要保日期與核保收件日期超 過五個工作日（含以上）時，敬請核保人員通知業務同仁並加以確認，以維保戶權益。要保日期並不等同於生效日期，僅為保戶填寫要保書當下之日期。 十二、對於金控子公司間之共同行銷，其與客戶之往來契約，有關客戶資料之使用條款應訂定 讓客戶選擇是

28、否同意提供往來交易資料或其他相關資料作為行銷建檔、揭露、轉介或交 互運用之欄位及簽名處，並應列明運用資料之子公司名稱，供客戶勾選，若未勾選或未 有同意之書面資料，皆應視為不同意。陸、核保程序遵循及監督：一、內部稽核：核保人員審核出單產出保單後，除核保人員自行檢視核保資料及流程正確性外，保單須經校對人員核對後才能交付客戶。二、主管檢核：核保人員於核保作業時，需依核保簽核流程蓋章負責並上呈主管及合格簽署 人簽章；在業務性質超出一般作業流程，必需經主管簽核後始能接受核保之檢核作業流程。三、核保人員自行檢核：透過公司內部稽核室針對個人保險業務品質及核保過程，定期稽核檢查，以檢視傷害保險核保過程之嚴謹度及核保辦法之確實遵守原則。柒、公教、快樂旅平（卡）、醫療加值型或申根國適用計畫 一、公教員工旅遊平安卡及快樂旅平（卡）專案核保規定： （一）專案內容：如DM。 1.本專案以套裝方式銷售，不得拆分。 2.被保險人之旅遊地點為台、澎、金、馬地區，不得購買國外旅遊計畫。 3.同一被保險人同一行程僅得投保一份保單，超額部份以退件方式處理，同時被保險人之 投保金額亦不得超過投保年齡之保額規定。 4.醫療加值型或申根國適用計畫規範： （1）適用計畫別： A.未滿15歲：僅適用兒童計畫。 B.滿15歲8