胃食管反流病的治疗.docx

1、胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗1、胃食管反流病有何危害？ 胃食管反流病是最常见的消化科疾病之一，有研究表明其对人群生活质量的影响不亚于人群中常见的高血压病、糖尿病。具体危害包括：（1）降低人群的生活质量。（2）影响工作，降低工作效率。复旦大学附属华东医院消化内科郑松柏（3）严重食管炎合并出血时，可危及病人生命。（4）反复发生严重食管炎可导致食管狭窄。在严重食管炎、巴雷特（Barrett）食管的基础上，可发生食管腺癌。2、食管反流病治疗的目标是什么？缓解症状、愈合炎症、防止复发、避免（在巴雷特食管的基础上）癌变。3、胃食管反流病治疗包括哪几个方面？概括地讲包括三个方面，饮食与生活习惯调节、

2、药物治疗、维持治疗。4、胃食管反流病患者在生活方式上要注意些什么（1）、平时的饮食注意点：有些食物及饮食习惯可加剧胃食管反流，因此患有胃食管反流病患者，在饮食上需作调整，注意以下几点：饮食成分：减少每餐食量和脂肪摄入量，避免吃巧克力和驱风剂如留兰香和薄荷。这些食物都能降低食管下括约肌静息压，并致胃膨胀，从而增加了反流频率。饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪为主，如能做到少食多餐则更好；饮料：应避免饮咖啡、浓茶、可乐等饮料，这些饮料均有刺激胃酸分泌的作用。另外番茄汁、桔汁和其他柑桔类制品。均可通过这些饮料的酸性和高渗透性而产生症状，故也应少饮或尽量不饮；睡前勿进食：应避免临睡前2-3小时内进食，以减

3、少食物刺激胃酸分泌，同时防止仰卧时胃内容物反流；控制体重：超重者应减轻体重，肥胖者易发生胃食管反流，实践证明体重下降4.5-7公斤，可明显减轻症状。控制体重，除坚持体力活动，增加热量消耗外，更重要的是控制饮食量了。（2）、平时衣着、用药方面的注意点：胃食管反流病患者最佳体位，应包括餐后保持直立位，睡觉时抬高头侧床脚位置或垫高上半身。抬高床脚可用砖头或木块，把头侧床脚抬高1520厘米，如用摇床则更方便自由了。也可用61厘米宽，75厘米长，高25厘米的泡沫塑料楔形垫放在肩下。这样因重力关系可加快食管对酸的消除，减少食管粘膜暴露在酸环境的时间。勿穿紧身衣服、裤带不宜过紧，避免用力提重物，特别在餐后不

4、要弯腰系鞋带等动作，总之尽量避免各种引起腹压过高状态，因腹压过高时，易发生胃食管反流。又据研究，有些药物如抗胆碱能药（阿托品、颠加、山茛菪碱、普鲁本辛等），茶碱、地西泮（安定）、钙通道阻断剂（络活喜、硝苯地平、波依定、尼莫地平等）、肾上腺能激动剂（异丙肾上腺素）、肾上腺能拮抗剂（酚妥拉明）、黄体酮、多巴胺、雅片类和前列腺素制剂等均可使反流发生。钙通道阻断剂、抗胆碱能药、多巴胺还能使食管收缩力减弱，故均应避免应用。（3）、戒烟禁酒吸烟和过量饮酒都能使食管下括约肌压力降低，减弱食管对酸的消除力，延长食道粘膜暴露于酸性环境的时间，还直接影响上皮细胞功能。吸烟不仅增加胃食管反流，还促使幽门括约肌功能不

5、全和十二指肠胃反流，增加胃内胆汁和溶血卵磷脂的浓度，从而阻碍食管炎病损的愈合，故胃食管反流病患者不应吸烟饮酒。戒烟戒酒意志要坚持，切勿如戒非戒，因你如不彻底，你有亲朋好友会劝酒给烟，这样就永远不会远离烟酒了，会加重疾病，抵销药物治疗的疗效。5、如何制订胃食管反流病的治疗方案胃食管反流病不论其轻重，均应先调整患者的生活方式，亦即是一般治疗，正如与治疗糖尿病时首先饮食控制一样重要。但不论是医师或患者自己常重视药物治疗，忽视一般治疗，这因大多胃食管反流病患者，光靠一般治疗不能解决相关症状。但需提醒大家一般治疗是基础治疗，即使在药物治疗时也不能放弃一般治疗。一般治疗往往要改变患者的生活习惯有时确很困难

6、，但为了对疾病治疗有利，应逐渐调整生活习惯，持之以恒也必会养成习惯。吸烟饮酒本是一种对身体健康的不良的坏习惯，更应戒除之。其次是药物治疗，经一般治疗无效时，再加用药物治疗，目前是治疗胃食管反流病的主要方法，由于药物的不断发展，最原始的有中和胃酸的制剂，后又出现了抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂，目前又发展了质子泵抑制剂，对胃酸的抑制更为明显，提高胃食管反流病的疗效，深受医师和患者的欢迎。最后是外科手术治疗，只对顽固严重的患者才作手术治疗，对此也有很大的发展，过去以剖腹作胃底拆叠术为主，日前大多以腹腔镜下作此手术，即使是食管裂孔疝伴胃食管反流病者，也可在腹腔下作疝修补术，因创伤小，更适于老年人。最近

7、又发展为在纤维内镜下作抗反流手术，创伤更小，更为方便。6、哪些药物可用于治疗胃食管反流病胃食管反流病虽然是动力障碍性疾病病，但至今尚无药物可以纠正此类异常，因而它目前的基本治疗药物是抑制胃酸的分泌，从而减少对食管粘膜的损害，促使病变愈合。少数病人由于反流的胆汁致病，此时抑制胃酸治疗的效果就较差了。总的来说，治疗胃食管反流病的药物大致可有以下几类：抗酸剂和粘膜保护剂：有时对轻型患者有效，很少用于初始治疗患者，可在维持治疗时试用；H2受体拮抗剂：属于抑酸剂，疗效优于抗酸剂和粘膜保护剂，用治疗消化性溃疡的常规剂量时，可提高临床疗效；调整动力障碍的制剂：适于治疗胃食管反流病的有关动力制剂，目前在临床上

8、还不多，且疗效亦一般，在国外最近有该类制剂的新药上市，但尚缺乏长期疗效的观察；质子泵抑制剂：为一种强烈抑制胃酸分泌的药物，最适于治疗胃食管反流病菌的药物，目前大家多认为是治疗本病的首选药物，临床疗效显著，很受医务人员和广大本病患者的欢迎，最近对该类药又有新的发展，第二代的新品种，已陆续上市，疗效比第一代制剂更为明显。7、常用的有哪几种制酸剂？治疗胃食管反流病其疗效如何制酸剂是一种中和胃腔内胃酸的碱性药物，用于临床治疗相关性疾病已的十年的历史，其品种很多，有碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。这些单一品种均有一定的不良反应，为了减少其不良反应，常将二或多种制酸药制成复合剂，

9、以抵销其不良反应。目前临床常用的复合剂有铝碳酸镁片（达喜）、镁铝合剂，和以碱性药物为主的胃舒平、胃舒宁等。目前用于治疗胃食管反流病的以达喜为多。使用制酸剂时的注意点：含镁制剂，对肾功能不良的患者应慎用，尽管镁吸收很少，但排泄困难，发生高镁血症的危险；制酸药的剂型以凝胶溶液最好，粉剂次之，片剂最差；用量要充足，增加每日给药次数比增加每次用量为好；在进餐后2小时服用，晚间临睡前服用一次；达喜片剂嚼碎后吞下为好。治疗胃食管反流病的机制，主要是减少反流至食管的胃液酸度，减轻症状，据临床观察疗效一般，只对轻症有效。再加上述的不良反应较多，又需多次服用，给患者带来不便，故不是治疗胃食管反流病的首选药物，有

10、时可作为轻型患者的维持治疗。8、胃粘膜保护剂治疗胃食管反流病的疗效如何近年来研究认为，强化胃粘膜防卫能力，促进粘膜的修复是治疗胃内疾病的重要环节，特称之胃粘膜保护剂，这些制剂对食道粘膜同样也有保护作用。目前临床常用的有：胶态泌剂：商品名有德诺、丽珠得乐、迪乐等，它的作用机制既不是中和胃酸，也不是抑制胃酸分泌，而是在胃粘膜表面形成保护膜，防止胃酸、胃蛋白酶对粘膜损伤，其复盖的部位有选择性，在粘膜有病灶的部位（如溃疡面）最厚，病灶边缘次之，正常部位缺如。一般无任何不良反应，会使大便变黑，误为胃出血。在服药期间，血铋浓度应在安全范围（50mg/L），若超过该浓度可引起脑病，不主张长期取用，疗程为4-

11、6周。剂量为110mg，每日3-4次。硫酸铝：是八硫酸蔗糖的碱性铝盐，作用机制是在酸性环境下变成具有粘性复合物，与粘膜表面蛋白质结合成复合物，粘附于粘膜，形成一层保护膜，阻断胃酸和胃蛋白酶的消化作用。这种保护膜在病灶部位更为明显。口服后大部不吸收，无全身不良反应，唯一不良反应是便秘，最高发生率达10%。餐前1小时和睡前各1 次。 目前供应的舒可捷和苏克菲是硫酸铝混悬液，较片剂、胶囊剂为好。剂量为每次1克。内分泌制剂：目前在临床上应用较多的为前列腺素E2制剂米索前列醇，商品名喜克溃，具有细胞保护作用，能增强胃肠粘膜的防御能力，还可抑制胃酸分泌。常见的不良反应是腹痛和腹泻。对子宫有收缩作用，可导致

12、孕妇流产，因此孕妇忌用。其它，曾用作胃粘膜保护剂的有生胃酮（不良反应太多巳被淘汰）、施维舒、麦滋林S颗粒和思密达等。该类药很少用于治疗胃食管反流病。目前有时用硫酸铝作辅助治疗，很少单一治疗本病，剂量为每次1克，一日4次，疗效为一般，有认为适用于治疗孕妇的反流症状。9、治疗胃食管反流病以哪种抑酸剂常用治疗酸相关性疾病，特别是消化性溃疡，应用制酸剂治疗长达数十年，即以碱性药物中和胃内已分泌出来的胃酸，确也起到了一定的疗效。自上世纪的70年代开始发现了胃内泌酸细胞壁细胞底膜含有三种受体，即组胺（H2）受体、胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组织胺（H2）、乙酰胆碱和胃泌素激活而分泌胃酸。接着研究发现了

13、这些受体的拮抗剂，可阻断这些受体被相关物质激活，达到了抑制壁细胞分泌胃酸的作用，即称之谓抑酸剂，这对治疗酸相关性疾病与制酸剂相比，确是治疗史的一个飞跃。这三个受体的拮抗剂，在临床上均曾试用过，如胆碱能受体拮抗剂，过去沿用的癫茄、阿托品、普鲁本辛和山茛菪碱等，达到抑制胃酸分泌的剂量，常使患者有不能耐受的不良反应，因此早已放弃，后又发现了新的拮抗剂哌吡氮平，有选择性阻断壁细胞膜上的胆碱能受体，应用治疗剂量仅抑制胃酸分泌，而无上述抗胆碱能药物的不良反应，但经临床应用，该药的疗效及不良反应均逊于H2受体拮抗剂，故目前也较少应用。胃泌素受体拮抗剂丙谷胺，经临床应用疗效欠佳，已被淘汰。最后只有H2受体拮抗

14、剂，目前仍是常用的抑酸剂之一。上世纪的80年代又发现了壁细胞内质子泵，亦即是H+、K+-ATP酶，它是壁细胞泌酸的最后通道，体内不管那种促使胃酸分泌的刺激，均通过质子泵分泌胃酸，后又发现质子泵抑制剂，其抑制胃酸的程度强于H2受体拮抗剂，是目前最强的抑酸剂，确对酸相关性疾病的治疗，又来了一个飞跃。目前临床上常用的抑酸剂即是H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，各有其相关适应症。也是治疗胃食管反流病常用的抑酸剂，但首选主要是质子泵抑制剂。10、H2受体拮抗剂治疗胃食管反流病的疗效如何目前临床上十分常用的抑酸剂。已进入市场的品种，最早为甲氰咪派（目前名为泰胃美，现有0.4克和0.8克二种剂型）、接着有雷尼替

15、丁（150mg/ 片）、法莫替丁（20mg/片），也是目前在临床上最常用的三种品种。以后又有尼札替丁、罗刹替丁等，因其疗效、不良反应等不比前三个品种更优，故国内很少应用这种品种。前三个品种虽各自抑酸程度有差别，但给药剂量不同减少了作用强度差异，如雷尼替丁的常规剂量为300mg/天，而泰胃美为800mg-1200mg/天，法莫替丁只为40mg/天。由于治疗胃食管反流病的抑酸程度比消化性溃疡强，如消化性溃疡病，胃内PH3.5持续18小时以上，就可加速溃疡愈合，但胃食管反流病的胃内PH4.0维持18-20小时才有效，故用治疗消化性溃疡病的剂量有时对缓解症状不理想，须更大的剂量才起治疗作用，且一定要一

16、日二次服用，故目前已被抑酸效果更显著的质子泵抑制剂替代。但由于H2受体拮抗剂在临床应用时间较长，安全性可靠，临床医师喜欢以此类药作长期维持治疗用。11、H2受体拮抗剂有哪些不良反应？经长期临床应用，该类药相当安全的，严重不良反应的发生率很低，年龄大，伴有肾功能不良和其他疾病者，易产生不良反应。最常见的不良反应有腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘等。少见的不良反应有精神错乱（老年人多见）、男性乳房发育和泌乳、性欲减退、中性粒细胞减少，血清转氨酶升高、过敏反应、间质性肾炎、多发性肌炎、心律异常等。虽然某些不良反应可能与H2受体拮抗剂有关，但部分是个体的特异反应所致。此外也存在着药物间的相互作用，如

17、泰胃美对华法令，茶碱、苯妥英钠有着具临床意义的影响。在这三个品种中，治疗酸相关性疾病的疗效相似，但不良反应以泰胃美为多，法莫替丁相对较少。12、质子泵抑制剂抑酸机制如何？胃酸分泌的最后步骤是壁细胞分泌膜内质子泵，亦即是H+、K+-ATP酶。质子泵抑制剂即是选择性抑制该泵（或称酸泵）的活性，达到抑制胃酸分泌。由于阻断了胃酸分泌的最后通道，所以能抑制基础胃酸分泌，组胺、乙酸胆碱、胃泌素和食物刺激引起的所有泌酸作用，且是抑制质子泵的活性不可逆的，故质子泵抑制剂抑酸作用强而持久，给酸相关性疾病的治疗带来更有效而方便，每日服药一次即可。作用机制：质子泵抑制剂本身不能直接抑制质子泵，必须在酸性环境下转化为

18、活性物质。该药剂口服吸收转至血液到达壁细胞后，因其本身是碱性，故仅在壁细胞的分泌性微管的酸性环境中积聚（此处是酸度最强，PH为1），并在其中代谢发挥活性，抑制质子泵活性，减少胃酸分泌，当微管中达到无酸状态时，药物不再积聚和激活。质子泵抑制剂的活化无需酶的催化，仅需酸性环境便可完成，酸性越高，活化速度越快。质子泵抑制剂的作用随PH的升高而逐渐减弱，故其抑制胃酸分泌的作用具有自限性，即质子泵抑制剂抑制质子泵胃内PH升高质子泵抑制剂活化速度降低抑制原子泵作用减弱。不同的质子泵抑制剂其活化过程对PH的依赖程度是有差异的，这种差异性反映出不同质子泵抑制剂作用的自限性不同。如雷贝拉唑在胃内的PH从1.0升

19、至5.0时仍可保持相当高的活化速度，其抑制胃酸分泌作用减弱程度小于其他制剂。13、目前临床上应用的质子泵抑酸制剂有哪几个品种自1989年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑（商品名洛赛克）问世，在不长的时间内数家药厂分别推出了不同的质子泵抑制剂，如1992-1994年间，兰索拉唑（商品名达克普隆）和泮托拉唑相继面市，以上3个品种统称为第1代质子泵抑制剂。1998年以后，相继又推出了雷贝拉唑（商品名玻利特）和埃索美拉唑（商品名耐信）。后二者又统称为第二代质子泵抑制剂。目前临床上用以治疗胃食管反流病的主要是这个五个品种。14、质子泵抑制剂治疗胃食管反流病的疗效如何质子泵抑制剂在胃食管反流病的治疗中起着重要作

20、用，不仅比标准剂量或加大剂量的H2受体拮抗剂能更快地缓解胃食道反流的症状，且能加速食管炎愈合速度。经临床观察不论是短期或长期应用，相对不良反应均较少。所以目前胃食管反流病的治疗，倾向于开始即采用质子泵抑制剂的一步法方案，控制症状，治愈食管炎比递增方案更迅速，患者的生活质量更满意。经多个药物经济学分析该方案并不增加治疗的总体费用。经临床观察，第一代质子泵抑制剂治疗胃食管反流病还存在着一些局限性，如疗效的个体差异、药物的相互作用，起效较慢，抑酸效果不持久，抑酸效果受给药时间和食物的影响等，或多或少影响着临床疗效，自从第2代的2个新品种面市后，克服了上述的缺点，成为治疗胃食管反流病的理想药物。15、

21、质子泵抑制剂的不良反应有哪些？如何预防常见的不良反应依次为头痛、腹泻、腹痛、咽炎、恶心、眩晕、鼻炎、便秘、药疹和口干等，各种不良反应的发生率在1%-5%之间。质子泵抑制剂罕见的不良反应（4，但亦有一段时间胃内PH可降至4甚至3以下，只需胃内PH3的状态能维持14小时，若夜间服药，仅能维持9小时；兰索拉唑晨起服用的抑酸强度比较夜间服药更强。一般空腹服用的生物利用度较好，药物血浆浓度较高（最高达1.5umol/L），而进食后服药的生物利用度较差，血浆浓度最高仅能达到0.75umol/L左右。故质子泵抑制剂每次服药一次者，应早晨空腹服用为宜。幽门螺杆菌感染状态：其它条件不变时，幽门螺杆菌感染患者的抑

22、酸作用强于阴性患者，在幽门螺杆菌根除前的抑酸作用强于根除后。原因在于幽门螺杆菌代谢产生的碱性物质氨能中和胃酸，增强质子泵抑制剂的作用。给药方法：一定程度上增加剂量的效果弱于增加给频度。有学者报道，奥美拉唑20mg每天2次，较40mg每天1次用药对胃酸抑制效果更好。这是因为质子泵抑制剂从体内消除快，增加剂量并不明显延长药物在体内的储留时间，而增加给药频率可增大质子泵抑制剂与分泌小管膜上质子泵结合的机会。与H2受体拮抗剂的相互作用：质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂是相互拮抗作用，故应避免联用，也不应质子泵抑制剂紧随H2受体拮抗剂之后用药。18、促胃肠动力药治疗胃管反流病的疗效如何促胃肠道动力药主要通过

23、促进胃肠道平滑肌的动力作用，促进胃和肠的蠕动，而有效地治疗功能性胃肠道动力障碍所致的疾病。目前临床上常用的品种有甲氧氯普胺又名胃复安、灭吐灵，对胃肠道的作用主要为上消化道，促进其动力，增加食管下端括约肌张力和收缩的幅度，使食管下端括约肌的压力增加，防止胃内容物反流至食管，又可增加胃和食管蠕动，从而促进胃的排空，对胃食管反流病有一定治疗作用。主要不良反应可出现锥体外系症状，如静坐不能，运动困难，肌张力增强，角弓反张和抽搐等，特别是大剂量或长期应用时，更易发生。该药既可口服（10mg，每日3次），也可静滴或肌注（每次10mg-20mg）。多潘立酮又名吗丁啉，其作用机理与胃复安相似，该药极少透过血脑

24、屏障，所以不会发生锥体外系症状，但可促进泌乳激素的分泌。本品无针剂，只有口服制剂，目前临床上较为常用。剂量为10mg，每日3-4次。莫沙比利（商品名加斯有，新络纳），为一种全消化道促动力药，其作用比前述2种药物为广，既能增加食道下括约肌的张力，促进食管的蠕动和对酸的消除，还具有增强胃的蠕动和排空，增进胃窦、幽门、十二指肠的协调和小肠、结肠的动力，并有加速胆囊的收缩和排空。不良反应有腹泻、腹痛、头痛、头晕等。剂量均为5mg，每日34次。饭前半小时服有。过去的西沙必利经多年临床应用，发现该药可致心脏毒副反应，特别是心脏病患者，剂量稍大时更易发生，目前制药厂已将该药退出市场。剂量均为5mg，每日3-

25、4次。从这些促动力药的作用机制来看，似乎很针对胃食管反流病的动力障碍，但其临床疗效还不理想，如西沙必利在轻度胃食管反流病患者中缓解症状的疗效与H2受体拮抗剂相当，但愈合食管炎的效果稍逊。为此最近又研究新的药物如氯谷胺、氯苯氨丁酸、右旋氯谷胺等，目前尚无长期疗效观察结果，在临床应用尚少。19、治疗胃食管反流病的疗程多长？由于不同药物对胃食管反流病的疗效有差异，因此疗程的时间有所不同。以质子泵抑制剂治疗胃食管反流病的疗程，一般为4-8周（服用4周食管炎未愈合或症状持续存在，主要看症状未好转，则可延长至4周以上，不超过8周）。质子泵抑制剂的剂量如奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、

26、雷贝拉唑10 mg -20mg、埃索美拉唑20mg-40mg，均为每日一次。总的4周反流性食管炎的治愈率为70%左右，8周治愈率为85%左右，上述的质子泵抑制剂之间对反流性食管炎的疗效无明显差异。大部分患者，每天一次质子泵抑制剂标准剂量（如奥美拉唑20mg每天1次）即有效，少数患者可能剂量加倍（晚餐前加服效果更好），也可不增加质子泵抑制剂，而晚间加服一次H2受体拮抗剂的标准量（如法莫替丁20mg）。最近又研究了埃索美拉唑与其他质子泵抑制剂的疗效比较，发现埃索美拉唑不论缓解症状，反流性食管炎的愈合率，均优于其他质子泵抑制剂。目前对胃食管病的治疗首选质子泵抑制剂，如有条件埃索美拉唑最佳。20、治疗胃食管反流病一定要药物维持治疗吗?如何维持治疗胃食管反流病是一种慢性反复发作的疾病，部分病例在4-8周的初期治疗，症状缓解后的6-12个月复发，而绝大部分在短期抑酸治疗终止后6个月内复发，各项研究统计的复发率为57%-90%。所以大多病例需作维持治疗，维持治疗的原则应该是用最低的有效剂量充分控制胃食管反流病症状和防治其他并发症。目前具体方案有以下几个。持续服药治疗：短期治疗症状缓解后，继于维持药物治疗，一般以原始治疗剂量的一半维持之，如原以奥美