临床药物治疗学（暨南大学）心血管系统疾病的药物治疗.pptx

1、第十四章 心血管系统疾病的药物治疗,心力衰竭（Heart Failure）,心力衰竭,定义：心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于各种原因引起的心脏结构和功能变化，最终导致心肌舒缩功能障碍，心排出量减少，不能满足全身组织代谢需要，伴有肺循环和（或）体循环淤血的临床综合征.,心力衰竭发生发展的主线心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。,病因和发病机制,心力衰竭的发病机制,心力衰竭是一种进展性疾病,代偿阶段,失代

2、偿阶段,心室重构,神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS）,罪魁祸首,斩断这条通路才是硬道理,心力衰竭的分类,左心衰竭（通常表现为急性心衰）右心衰竭（通常为慢性心衰）全心衰竭（通常为慢性心衰）慢性心衰是临床极为常见的危重症，是各种器质性心脏病的终末阶段,7,心力衰竭的临床症状,动脉系统供血不足：倦怠、乏力静脉系统淤血：左心衰竭肺循环淤血（呼吸困难、咳嗽、肺水肿）右心衰竭体循环淤血（水肿、内脏淤血、颈静脉怒张）肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血：食欲、恶心、呕吐肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退,全心衰竭,同时具有左右心衰的表现右心衰出现，与左心衰有关的呼吸困难等症状减轻,心功能分级（N

3、YHA，1928）,根据患者自觉的活动能力划分为四级，强调患者的症状，反映了医生的主观评定并在短期内经常改变。级：有器质性心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：活动量轻度受限。休息时无自觉症状，一般活动可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：活动量明显受限。小于日常活动时即可出现上述症状 级：不能从事任何体力活动，休息状态下也有心衰症状，体力活动后加重,心衰的四级分法（ACC/AHA，2001）,l强调疾病的演变和进展，突出预防的地位 A级：有心力衰竭高危因素如高血压、糖尿病等，但没有器质性心脏病或心衰症状，治疗的重点在于积极干预危险因素。B级：有器质性心脏病

4、但没有心衰症状，治疗的重点在于阻断或延缓心室重构。C级：有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状，治疗的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院率和死亡率。D级：终末期心力衰竭，严重心脏结构改变伴难以控制的心衰，需要特殊治疗如机械循环装置、心脏移植,治疗原则,治疗目的改善症状，提高生活质量防止和延缓心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率,一般治疗原则,积极治疗原发病：治疗高血压，改善冠心病心肌缺血，瓣膜置换术，畸形纠正术及时去除诱因：控制感染，纠正心律失常，纠正贫血及电解质紊乱调整生活方式：避免过度劳累及情绪激动，注意休息；适度运动；限水、限钠,强心利尿扩管,强心利尿扩管,药物治疗原

5、则,抑制过度激活的神经内分泌神经内分泌拮抗剂是治疗心衰的基石。,治疗药物分类,利尿剂神经内分泌拮抗剂血管扩张剂强心药物,利尿剂,机制：排钠排水，减轻心脏容量负荷,最常用的治疗心力衰竭药物。能够迅速缓解淤血症状，减轻水肿适用于所有心力衰竭患者，尤其有体液潴留或曾经有过体液潴留患者心功能1级患者一般不需应用利尿剂。阶段B不需要利尿剂一般与ACEI、BB联合应用不良反应：电解质紊乱,利尿剂,小剂量开始，如呋噻米20-40mg/d，氢氯噻嗪25-50mg/d，或托拉塞米10 mg/d，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效

6、剂量长期维持。维持期间，根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。,常用利尿剂,噻嗪类：中效利尿药。轻度心力衰竭首选。氢氯噻嗪，口服起始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d 袢利尿剂：强效利尿剂。适用于急性心衰或慢性心衰加重期。呋塞米，20-100mg，1-2次/日；保钾利尿剂：常与排钾利尿药合用。螺内酯20-40mg口服，2-4次/日，氨苯蝶啶，50-100mg,bid。,神经内分泌拮抗剂,ACEIARBBB醛固酮受体拮抗剂,ACEI的适应症,ACEI证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证

7、医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。全部收缩性心衰患者必须使用ACEI，包括阶段B无症状心衰，LVEF40%者，除非有禁忌症或不能耐受 无症状的左室收缩功能不全者也应使用，可预防和延缓发生CHF 适用于CHF(轻、中、重）患者的长期治疗,ACEI应用要点,全部心衰患者除有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用；突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。ACEI治疗早期可能出现一些不良反

8、应，但一般不影响长期应用。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留可单独应用，一般不需补充钾盐。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。,ACEI,各种ACEI制剂均可选用，长效制剂可提高依从性。卡托普利，12.5-25mg，2次/日；苯那普利，5-10mg，1次/日；培哚普利，2-4mg，1次/日从小剂量开始逐渐加量，调整至合适剂量后长期维持不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。因干咳不能耐受者可改用ARB，严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女禁用,ACEI的制剂和剂量,ARB,作用机制：类似ACEI，但对缓激肽无影响适应症：可用于A阶段，以预防心衰的发生；也可

9、用于不能耐受ACEI的B/C/D阶段的患者；小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。常用药物：氯沙坦、依贝沙坦、替米沙坦注意事项：与ACEI相似,ARB的制剂及剂量,受体阻断剂,负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF；治疗4 12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，心功能、级患者，LVEF0.35-0.40，病情稳定者均须长期应用，除非有禁忌症或不能耐受。心功能级患者须待病情稳定后，在严密 监护下由专科医师指导使用。心衰伴糖尿病仍可使用,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心

10、率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。推荐应用美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每24周剂量加倍。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,受体阻断剂,不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者；支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率小于60）、二度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）均不能使用。应在ACEI和利尿剂基

11、础上加用受体阻滞剂。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。,受体阻滞剂制剂及剂量,醛固酮受体拮抗剂,通过抗醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰远期预后作用适用症：心功能-级的中、重度心衰患者 急性心梗后合并心衰且LVEF40%的患者。药物：螺内酯起始量10-20mg/d,目标剂量20mg/d,不推荐用大剂量。依普利酮，初始剂量12.5mg/d，目标剂量25-50mg/d,醛固酮受体拮抗剂,注意事项 停止使用补钾制剂，避免食用高钾食物；监测血钾和肾功 同时使用的ACEI应调整剂量 必须同时使用袢利尿剂 避免使用非甾体抗炎药和COX2抑制剂 螺内酯可提高地高辛的浓度 螺内

12、酯可导致男性乳房增生症、女性月经不调,血管扩张剂,硝酸甘油：10-50ug/min静滴，或0.5mg舌下含化；或硝酸异山梨酯长期口服。适用于急性左心衰或慢性心衰肺动脉高压者,硝普钠：10-25ug/min静滴，最大量100ug/min，必要时与多巴胺联用，适用于急性左心衰或慢性心衰加重期,酚妥拉明：10-25ug/min静滴。适用于肾功能差不适用硝普钠时,强心药物,洋地黄类强心药其他正性肌力药物,洋地黄类,作用机制：抑制钠泵，细胞内钠升高，钠钙交换增强，细胞内钙浓度升高，发挥正性肌力作用直接兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，使心率减慢并抑制传导系统一般治疗剂量可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑

13、制最明显大剂量可提高心房、交界区及心室的自律性，血钾过低时，更易发生各种快速性心律失常,适应症,适用于已应用ACEI（或ARB）、BB和利尿剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者，重症患者可将4种药联合使用适用于心衰伴有快速心室率的房颤患者不主张早期使用，不推荐用于心功能级患者慎用于肺心病病窦综合症、度及以上房室传导阻滞且无起搏保护者、肥厚型心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦律者禁用,洋地黄制剂,地高辛：适用于慢性心衰维持治疗。维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率剂量可增加至0.375-0.5mg/d。毛花苷丙：静脉注射后10min起效

14、，每次0.2-0.4mg，24小时总量0.8-1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者毒毛花苷K：静注后5min起效，每次0.25mg，24小时总量0.5-0.75mg，用于急性心力衰竭,使用注意事项,安全窗小，中毒量为有效治疗量的2倍。小剂量开始，剂量个体化。地高辛经肾脏排泄，老年人及肾功能不全者应调整剂量低钾、低镁、肾功能减退、心肌缺血等更易出现毒性监测电解质、肾功、心电图、血药浓度药物相互作用：联合维拉帕米、胺碘酮、红霉素、克拉霉素、环孢素、伊曲康唑等可使血浆药物浓度升高；硝普钠可降低药物浓度,洋地黄中毒,中毒表现：各种心律失常，快速房性心律失常

15、伴有传导阻滞是特征性表现；胃肠道症状，如恶心、呕吐；神经症状，如视觉异常、头痛中毒处理：停用洋地黄及排钾利尿药；快速性心律失常，补充钾盐、镁盐，利多卡因50-100mg静脉注射；传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品1-2mg静脉注射,其他正性肌力药物,作用机制：提高衰竭心肌细胞钙离子浓度，增强心肌收缩力适应症：短期用于重症难治性心衰肾上腺素能激动剂：多巴胺；多巴酚丁胺，对血压和心率影响较小磷酸二酯酶抑制剂：氨力农；米力农，作用较强,小结,小结,慢性心衰治疗药物选用,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂,ACEI（ARB）+受体阻滞剂,仍NYHA-级，LVEF3

16、5%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHA-级，LVEF45%，加地高辛,慢性心衰治疗药物选用,单纯二尖瓣狭窄所致左房衰竭：,若为窦性心律，首选硝酸酯类，硝酸甘油 0.5mg舌下含化，可反复应用达5次，每次间隔5分钟，或静滴硝酸甘油10-50ug/min，同时口服或静脉应用利尿剂合并快速房颤，可静注毛花苷丙每次0.2mg-0.4mg,急性左心衰的治疗,一般治疗：坐位、高流量吸氧、静注吗啡3-5mg利尿剂：静注速尿20-40mg，可联合噻嗪类和螺内酯，但在急性心肌梗死出现时应慎用。血管扩张剂：首选硝普钠静滴10g/ml开始，血压低时加用多巴胺、硝酸甘油5-10g/min静滴。洋地黄类：外周低灌注、伴或不伴

17、有淤血或肺水肿，其他药物无效时。急性心梗24h内避免使用。二尖瓣狭窄所致肺水肿禁用。氨茶碱：0.125-0.25mg静滴，解除支气管痉挛、正性肌力、扩张血管和利尿作用,顽固性心衰的治疗,积极寻找并纠正可能引起心衰的原因，调整用药，血管扩张剂和正性肌力药物联合应用重新分析治疗措施的合理性，如血压太低不能耐受ACEI和受体阻滞剂，或体液潴留不能使用受体阻滞剂等。积极纠正体液潴留，更严格控制钠盐摄入（2g/d以下），加强利尿，必要时血液超滤加强血管扩张剂和正性肌力药物的应用安装起搏器、心脏移植等,舒张功能不全的诊断,有充血性心衰的症状和体征；收缩功能正常或仅轻度损害；左室舒张受限或僵硬度异常F临床特

18、点：心肌显著肥厚，心腔大小正常，EF正常，左室舒张期充盈降低。单纯性舒张期心衰约占1/3，预后优于收缩性心衰患者。,舒张性心衰的治疗,积极控制原发病：如控制血压：130/80ACEI、ARB、受体阻滞剂等可逆转左室肥厚，改善舒张功能钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）具有降压、控制心率、改善心肌顺应性作用，可选用维持窦性心律以保持房室同步，控制心室率以增加心室充盈肺淤血明显者，可适量应用血管扩张剂或利尿剂，可缓解肺淤血和外周水肿无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主,病历,现病史：58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在

19、上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。既往史与家族史：有胃溃疡病史四年；高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳；有慢性关节炎史；有糖尿病家族史；无过敏史；患者未控制饮食。,体格检查：,呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率 28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝

20、经静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。,实验室检查：,血常规正常Na 132 mmol/L（136145）；K 3.2mmol/L（3.55.3）；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol/L（25.2）；Mg 1.5 mmol/L（0.71.1）快速血糖（FBS）6.2 mmol/L尿酸 420 umol/L（89357）；BUN 24 mmol/L（2.86 8.2）；血肌酐 116 umol/L（62106）谷丙转氨酶100u/L（1040）N端脑钠素前体5600 pg/ml,辅助检查：,胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测

21、量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。,法莫替丁片双氯芬酸钠缓释片,20mg bid 75mg qd,目前用药：,临床诊断及伴随临床状况,高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功能级胃溃疡慢性关节炎,该患者药物治疗原则,ACEI（没有禁忌症，应该使用）受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）速尿（以每日体重能降0.51Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄安体舒通补钾暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用,对目前用药方案的修改建议,原来用药：氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠修改建议：加用ACEI、洋地黄、氯化钾；可加用安体舒通；受体阻滞剂

22、可不变或减半；HCT应换成速尿；暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）；如血压降得不好可考虑用氨氯地平。,心律失常（Arrhythmia）,心律失常定义,心脏的节律失去正常活动的规律即为心律失常（arrhythmia),冲动起源异常冲动传导异常,心律失常的分类,窦性心律失常 窦性心动过速与过缓 窦性停博与窦房阻滞 病态窦房结综合征房性心律失常 房性期前收缩 阵发性房性心动过速 心房扑动与心房颤动,心律失常的分类,房室交界性心律失常 房室交界性期前收缩及交界性心律 房室结折返性心动过速 预激综合征室性心律失常 室性期前收缩 室性心动过速 特殊类型室速 心室扑动与颤动,心律失常的分类,心脏传导阻滞,

23、第一度房室阻滞（AVB)第二度房室阻滞（AVB)第三度房室阻滞（AVB)室内传导阻滞,治疗原则,明确原因：有无器质性心脏病及严重程度消除诱因：如电解质紊乱、药物中毒等 制定合理治疗方案,明确治疗目标，权衡利弊根据心律失常的类型、并发症情况和药物作用特点进行个体化用药注意对患者进行心电监护药物疗效差时，可选用其他介入方法,抗心律失常药物,类（钠通道阻滞剂）A类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长APD和ERP，对室上性心律失常疗效较好。包括奎尼丁、普鲁卡因胺等。B类：不减慢Vmax，缩短APD，对室性心律失常有效。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠等。C类：减慢Vmax，轻度延长APD，包括

24、普罗帕酮、莫雷西嗪等，对房性、室性均有效,抗心律失常药物,类（受体阻滞剂）：降低窦房结自律性，延长房室结不应期，降低房室传导速率 主要对室上性心律失常有效，对交感神经兴奋所致的室性心律失常也有效 包括阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,抗心律失常药物,类（动作电位延迟剂）：阻断钾通道，延长动作电位时程和有效不应期 广谱抗心律失常药，尤其合并心梗和心衰患者 包括胺碘酮、索他洛尔等,抗心律失常药物,类（钙通道阻滞剂）：延长慢反应动作电位的不应期，降低传导速度，对室上性心律失常效果较好 包括维拉帕米、地尔硫卓等,其他抗心律失常药,腺苷：是普遍存在于人体细胞的内源性核苷，对窦房结和房室结有显著而短暂的抑制作

25、用，是一种能终止阵发性室上性心动过速的独特的药物。静脉给药，首剂为6mg，在1-2s内快速注入。作用持续 10-30s，如在用药后l2分钟无效，可再快速静注 12mg(12秒内）,必要时可再重复1次12mg。可导致短暂的缓慢心律失常，面红、头痛、头晕、出汗等常见，但均持续时间不超过1分。,其他抗心律失常药,地高辛：用于治疗室上性心律失常，减低房扑和房颤时的心室率。,口服吸收良好，肾脏排泄，消除半衰期1.7d。不良反应包括消化道症状、神经系统症状和各种心律失常。,窦性心律失常,窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因，一般不需要治疗如需治疗首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂不能使用受体

26、阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓,病窦综合征,过缓型窦性心律失常，可选用阿托品、茶碱或1受体激动剂等。频发窦性静止、窦房阻滞，或反复发作的慢-快综合征，经一般治疗无效时，或房扑、房颤其心室率极缓慢时，宜选用起搏治疗。,房性心律失常,房颤是最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，与房扑在病因、发病机制、临床意义及处理等方面密切相关。病因治疗：甲亢性心脏病、二尖瓣狭窄等解除后；转复房颤：毛花苷丙0.4mg稀释后缓慢静注，必要时2小时后重复应用0.2mg，一旦转复，改用地高辛片0.125-0.25mg/d，维持一段时间，以防复发。未能转复者，可应用抗心律失常药物或电复律；慢

27、性房颤发作频繁或伴有明显症状者，可口服胺碘酮，0.6g/d，连用7-14天，一旦转复，减为0.2g/d维持；药物复律无效时，可选用电复律，一旦转复，药物维持；,房扑与房颤,控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能,地高辛0.125-0.25mg，长期服用如控制不满意，可加用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂抗凝治疗：慢性房颤有发生体循环栓塞可能，故需复律前抗凝三周，复律后继续抗凝四周；抗凝药物选用华法林口服，不适宜华法林治疗者，可改用阿司匹林100300mg/d，紧急复律者可改用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝；,房颤射频消融术,房室交界性心律失常,阵发性室上性

28、心动过速：是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为四种，后二者占90%以上：窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）,急性发作的处理,一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。药物治疗可选用：维拉帕米静脉注入普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。,急性发作的处理,腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在1040s内能终止心动过速静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但终

29、止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药,室性心律失常,室性期前收缩最常见的心律失常之一正常人与各种心脏病患者均可发生。常见于冠心病、心肌病、风心病与二尖瓣脱垂患者临床表现：常无症状BB、B类美西律、C类普罗帕酮、莫雷西嗪等,室性心动过速,单形性室速：发作时首选利多卡因1-2mg/kg，必要时3-5分钟可重复，总量半小时内不超过 300mg；亦可选用普罗帕酮静注合并心衰或心肌梗死时首选胺碘酮；病情危急，药物无效，尽早选用直流同步电复律，150-200J洋地黄中毒者，需补充钾盐、镁盐，同时选用苯妥英钠或利多卡因，禁忌

30、电复律。,室性心动过速,尖端扭转型室速：发作时补充钾盐、镁盐，必要时静脉注射硫酸镁，若无效选用异丙肾上腺素，用量0.5mg/500ml，缓慢静滴，对于冠心病、老年人应慎用，必要时联合应用利多卡因，禁用延迟复极药物。先天性Q-T间期延长综合征者避免紧张、噪音等，坚持服用受体阻滞剂，若有晕厥史，加用苯妥英钠0.3g/d反复发作，药物无效，可行左侧胸1-5交感神经节切除术。一般不主张电复律；,心脏传导阻滞,房室传导阻滞：常见于器质性心脏病，亦见于原发传导束退化症、手术损伤、高血钾、洋地黄中毒等。病因治疗：解除迷走神经张力过高，必要时选用糖皮质激素：地塞米松10mg/d，短期应用。,增快心率，促进传导

31、药物：阿托品对His束以上的 传导阻滞有一定作用，必要时2mg/500ml静脉滴注；异丙肾上腺素0.5mg/500ml缓慢滴注，使心室率维 持在50次/分左右。起搏治疗：起搏治疗是目前治疗房室阻滞最有效的方法,心脏传导阻滞,室内阻滞：多见于器质性心脏病，冠心病，治疗原发病，安装人工心脏起搏器。,课后思考题,抗心律失常药物有哪些种类？其各自代表药的作用特点是什么？,血脂异常和高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia),定义,血脂：血浆中甘油三酯(TG)、胆固醇(TC/CH)和类脂的总称高脂血症(hyperlipidemia)：血浆中一种或几种脂质高于正常脂蛋白：脂质与蛋白质结合形成

32、的大分子复合物。载脂蛋白(apolipoprotein,Apo):与脂质结合的蛋白质，分为A、B、C、D、E五类，是脂蛋白的重要组成部分，并与特异性受体结合，促进脂蛋白的合成与代谢。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL),定义,高脂血症：包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。从病因出发可将高脂血症分为两类：,原发性高脂血症:是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性疾病。继发性高脂血症:是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、肾病综合症等,脂蛋白代谢,实验室检查,治疗原则,全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标

33、水平饮食治疗和改善生活方式是基础的治疗措施根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适的调脂药物定期进行调脂疗效和不良反应的监测,治疗目标,LDL-C是冠心病的主要危险因素降低LDL-C明显减少冠心病的发病危险LDL-C是降脂治疗的首要目标,NCEP ATP LDL-C开始治疗标准,值及目标值表,药物治疗,病例：某男，53岁，自诉目前正行低饱和脂肪酸饮食并且一周三次慢跑两公里。不吸烟没有早发 冠心病家族史。患有高血压，并用依那普利控制 在正常界值以下（134/80mmHg）。血糖水平正常；没有甲状腺功能减退。总胆固醇是261mg/dl（升 高），HDL-C为45mg/dl（为男性正常平均水平），LDL-C为200mg/dl。他的高胆固醇血症没有继发或家族因素，并且体格检查是正常的。此人需要进 行药物降胆固醇治疗吗？,治疗药物分类,l羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)临床常