质控制度.docx

1、质控制度祁县人民医院医疗质量管理方案医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据山西省等级医院复审标准（2008年修订版）的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负

2、责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、目的（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全医疗质量管理体系医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各

3、级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、成立院级质量管理组织1、院医疗质量管理委员会：由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。3、医疗质量管理委员职责（1）、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题

4、，提出整改要求。（5）、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（7）、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。4、医疗质量管理办公室职责（1）、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）、收集门诊和病

5、案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、做好医疗质量控制活动记录。（二）、科室医疗质量控制小组1、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识。（4）、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理在

6、医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。四、实施全院医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用

7、血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范。重点部门、重点岗位（如急诊科、重症监护室等）；重点（关键）环节（如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等）；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全。3、重点做好（一）三大重点工作：建立新的医疗质量考核体系；合理检查；合理用药；（二）抓好四个重要环节：进一步提高急诊质量；进一步提高手术质量；进一步提高医技质量；进一步提高病历质量；（三）加强四个层次管理：抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；加强高年资医师的

8、管理；加强主治医师的管理；充分发挥三级医师查房的作用；4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。五、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人

9、的安全保护。六、各级医务人员的职责：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写要符合要求。（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应a.建议专科会诊；b请上级医师诊视；c收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续；c.请科主任会诊；d.转上级医院就诊。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护2、病房住院医师职责（1）、实行2

10、4小时负责制，分管一定床位的病人。休班时将所管病人向同组医生交代。如有情况能随时取得联系并能到岗。代管好其它休班医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录。（2）、每天查房两次，上、下午各一次。（3）、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助检查情况（已出结果的、未出结果的）、入院后治疗、病情演变、目前病情、一般状况、思想状况及特殊情况。及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理。（4）、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作。对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见。住院病人常规查血、尿常规系列；手术病人

11、根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查。（5）、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况。检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期。（6）、书写病历。包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首页上签字。（7）、指导实习进修医师。带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报。（8）、上级医

12、师查房时汇报病历。汇报病历内容：新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的辅助检查及治疗。老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等。（9）、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字。（10）、记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明。记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、注意事项、复诊时间及复诊门诊内容。（11）、检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单，确保无误后签名。（12）、切实履行医患沟通制度，并形成文字记录。向病人交代病情、治

13、疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院。（13）、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报。（14）、严格各项操作，避免医疗差错与事故。（15）、参加全院及科室业务学习活动。（16）、参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排。（17）、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录。3、病房主治医师（1）即时对下

14、级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院3天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分

15、级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师、科主任（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次。（4）查房内容除

16、对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法和抢救措施。（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊，必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。审批和参加重大手术和重要抢救治疗。（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。 祁县人民医院医务科外科 、妇科医疗质

17、量控制制度一、目的：外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。二、原则：制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则。三、科室质控小组主要职责1、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医。2、按照中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例、传染病防治法等有关法律法规，制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况。3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核

18、。4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药。6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。四、外妇科诊疗规范（一）外、妇科系统住院病人诊疗规范1、住院的传染病人要有消毒隔离措施；2、普通病人完成检查时应在30分钟内，危重病人立即检诊；3、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告上级医师检诊。4、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后2小时内完成，危重抢救病人立即实施。5、科间会诊2小时内到位，紧急会诊10分钟内到位，抢救病人会

19、诊10分钟内到位。6、住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，主任医师查房1 -2次/周。7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）。8、3日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊。9、7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。10、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准。11、死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡病例讨论。12、按时完成住院病历和病程记录。24小时内完成一般病人的入院记录、手术记录，病例讨论记录、交接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录。12小时内完成查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化

20、记录。8小时内完成首次病程记录急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在6小时内及时补记。（二）、诊断规范1、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准2、诊断结论须符合诊断标准3、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊4、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊5、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死亡原因6、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定7、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批准8、普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊9、禁止滥用检查手段和过度检查行为10、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成

21、，必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成。（三）、治疗规范1、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准2、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称医师制定3、非本科疾病治疗效果不佳时，3日内须由专科医师会诊确定治疗方案4、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定5、治疗方案和主要治疗措施有明确记录6、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审批7、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；8、修改治疗方案应有上级医师指示；9、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；10、主要治疗措施应在确诊后及时实施；11、禁止滥用药物或过度操作；（四）、抢

22、救规范1、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规；2、抢救室监护、抢救设备及药品完备；3、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；4、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；5、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；6、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；7、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；8、抢救手术在诊断确立后进行实施；9、对病人生命体征的监护3分钟实施；10、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；11、抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；12、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；(五)、手术

23、规范1、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；2、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；3、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；4、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；5、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；6、严格执行术前谈话和签字制度；7、当日术前术后病人应有书面交班；8、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好手术部位标识；9、中、大型手术必须实施术中监护；10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。11、择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）

24、，急诊手术当日实施；12、传染病人手术应严格实施隔离措施；13、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送回病房；14、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；15、禁止擅自实施非本专科手术；16、乙类以上手术必须有医患谈话记录；（六）、围手术期管理规范1、术前诊断明确2、术前完成下列检查：血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系列、心电图、胸片、专科特殊检查等3、术前手术医生查房4、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录5、有科学的手术方案6、麻醉方式合理满意7、术中有处理意外情况的应急措施8、术中术后进行生命体征监测9、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染

25、10、术后引流管处理符合规范11、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目：血、尿系列、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查12、有术后合并症处理预案13、术前术后诊断符合率达95%以上五、质量关键环节流程（一）科室普通患者诊治方案确认流程1、对普通入院患者1小时内指定主管住院医师，并由住院医师2小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗。2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案。3、急诊入院患者24小时内（急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者48小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。主任医师每周查房1-2

26、次。4、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论。（二）危重患者质量关键过程流程1、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字。2、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位，应立即通知值班医师接诊。3、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品。4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。5

27、、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情。6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观察生命指标。7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。9、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事故发生。10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。1

28、2、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。13、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。六、考核内容质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的病历书写规范中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。 祁县人民医院医务科祁县人民医院内、儿科系统医疗质量控制制度一、目的：（一）通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高。（二）通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量

29、持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全。二、原则：制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则。三、质控小组职责：1、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；2、按照中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例、传染病防治法等有关法律法规，制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况。3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订内、儿科系统的诊疗常规及

30、临床合理用药。6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。四、内、儿科系统医师自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性。1、住院医师病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。病历书写完整、规范，不得缺项

31、。24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告，病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2、主治医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。及时检查、修改下级医师书写的病