医学心理学课件：精神分裂症.pptx

1、1精神分裂症(Schizophrenia)精神分裂症离我们遥远吗？电影“美丽心灵”主人公的原型、美国天才数学家约翰.纳什就患有精神分裂症，但他却在数学领域作出了杰出的贡献，并在晚年获得了诺贝尔经济学奖。2郑瞻培，王善澄，主编。精神医学临床实践。第1版。上海：上海科学技术出版社。2006，195概念3是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病多起病于青壮年特殊的思维、知觉、情感和行为多方面的障碍精神活动与环境不协调无意识障碍和智能障碍病程迁延预后不良占住院患者50%，慢性精神病院患者的60%内容4HistoryEpidemiologyClinical manifestationDiagnosis an

2、d differential diagnosisEtiologyTreatmentPrognosis发展史流行病学临床表现诊断和鉴别诊断病因治疗预后发展史（一）518世纪西欧精神病学开始将精神病看作一种需要治疗的疾病比奈尔（Pinel,17541826)是第一个被任命当“疯人院”院长的医生，他的学生Esquirol发现了错觉与幻觉的区别德国Griesinger(18171868)在1845年发表的专著中引用当代大脑生理和病理解剖的科学资料，论述了精神失常是一种脑病的观点发展史（二）619世纪中叶以来，本病的不同症状分别被看成为独立的疾病早发性痴呆（demenceprecoce)：法国Morel

3、(1857)认为无外界原因而在青年发生的精神衰退紧张症：德国Kahlbaum(1874)具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神障碍青春痴呆：Hecker(1871)于青春期而具有荒谬、愚蠢行为发展史（三）7早发性痴呆（dementia praecox)：1896年，德国克雷丕林认为上述不同描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，此病多发生在青年，最后发展成衰精神分裂症：20世纪瑞士精神病学家布鲁勒（E.Bleuler,1911)指出4A 症状联想障碍（Association disorder)情感淡漠（Apathy)意志缺乏（Abulia)内向性（Autism）流行病学（一）8患病率(p

4、revelance):1%中国流行病学1982年：城市时点和总患病率为6.07 和7.11，农村为3.42 和4.26 1993年：城市时点和总患病率为6.71 和8.18，农村为4.13 和5.18流行病学（二）9性别、年龄和患病率：女性高于男性，35岁以上明显，男：女=1:1.60社会经济背景、职业：患病率与家庭经济水平呈负相关1982年：经济水平低下人群10.16，经济水平高者为4.75 1993年：18.90 和3.54 流行病学（一）10发病率(incidence):0.16 0.43 中国1982年资料为平均年发病率0.11 临床表现（一）11症状特点复发多样疾病的不同时期和不同类

5、型均可出现没有任何一个病例能够全部表现精神分裂症的症状特征性感知、思维、情感、意志及行为的不协调脱离现实环境临床表现（二）12思维障碍：是精神分裂症所有症状中最令人费解的特征性症状思维连贯性障碍思维逻辑障碍思维内容障碍临床表现（三）13思维松弛：患者的言语或书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，失去中心思想和现实意义思维破裂：言语支离破碎，甚至个别词句之间也缺乏联系临床表现（四）14逻辑倒错：思维联想过程中逻辑明显障碍前驱期症状（一）15类似神经衰弱的表现头痛、失眠、多梦、易醒倦怠乏力，做事丢三落四、注意力不集中遗精、月经紊乱虽有诸多不适，

6、但无痛苦体验，而且不主动就医前驱期症状（二）16性格改变脾气古怪疑心重重前驱期症状（三）17情绪反常无故发笑对亲人和朋友变得淡漠和疏远，既不关心别人，也不理会别人对自己的关心无缘无故的紧张、焦虑、害怕前驱期症状（四）18行为退缩原来积极、热情、好学上进的状态，变得工作马虎，不负责任，甚至旷工学习成绩下降，不专心听讲，不愿交作业，甚至逃学生活变得懒散，不修边幅，没有进取心，得过且过前驱期症状（五）19行为为及动作异常沉默不语，动作迟疑，面无表情呆立、呆坐、呆视，独处不爱交往，或对空叫骂，喃喃自语做些莫明其妙的动作临床表现显症期症状（症状群）感知觉障碍思维障碍情感障碍意志行为障碍认知及自知力20临

7、床表现21感觉障碍：感觉增强、感觉减退和感觉倒错幻觉特点：内容荒谬，脱离现实；持续时间长形式：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏幻觉临床表现22幻听：65%以上的精神分裂症患者存在幻听症状特点：持续时间较长，与环境及患者情感不协调幻听形式评议性幻听争议性幻听命令性幻听思维鸣响：读心症和思维化声假性幻听临床表现23幻视逼真，颜色、大小、形状清晰内容单调，一只手、半边脸、没有头脑的影子假性幻视临床表现24人格解体：患者感到脑子离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻的好像风能吹起来，走路时感觉不到下肢的存在；丧失了完整的“我分类精神人格解体：感到精神活动不存在或不属于自己躯体人格解体：躯体某部分不存在

8、或不属于自己的身体现实人格解体：对环境缺乏真实感临床表现25思维障碍思维内容障碍：关系、被害、夸大、嫉妒、钟情、非血统等妄想被动体验思维形式障碍：思维散漫、思维破裂、思维不连贯、思维贫乏、思维中断、思维插入、思维化声、思维扩散、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维临床表现26妄想：60%-70%精神分裂症内容：关系、被害和影响妄想突出特点内容离奇、逻辑荒谬、发生突然妄想所涉及的范围有不断扩大和泛华的趋势，或具有特殊意义患者对妄想的内容多不愿主动暴露，并往往企图隐蔽它临床表现27分类：根据妄想发生的形式原发性妄想：突然发生，没有任何精神活动基础，不以感知、意识、情感或其他精神障碍，或患者的特殊心

9、理状态为基础，深信不疑继发性妄想：继发于其他认识活动临床表现28被动体验被控制感：感觉有外人或外界力量控制、干扰和支配自己的思想和行为内心被揭露感思维被播散物理影响妄想精神自动症：被控制感、强制性思维与假性幻觉、内心被洞悉感相结合出现临床表现29思维形式障碍思维连贯性障碍：思维松弛、思维破裂思维逻辑障碍：诡辩症、逻辑倒错性思维、词语新作、病理性象征性思维临床表现30情感障碍：情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合早期：缺乏细腻的情感症状明显期：情感淡漠，既有客观的情感淡漠，又有丧失了情感表达能力的主观体验情感倒错（表情倒错）情感反应不协调情绪低落：65%（包括精神分裂症后抑郁）临床表现

10、31意志行为障碍意志减退、缺乏意志活动增强意向倒错矛盾意向内向性不协调性精神运动性兴奋精神运动性抑制：木僵、蜡样屈曲、缄默症、违拗症临床表现32认知功能缺损症状 认知功能：包括注意、记忆、信息加工和整合、抽象思维和判断、目标行为的制定与执行能力水平等方面内容，主要反映大脑额叶与颞叶区域的功能传递信息：学习和注意障碍：注意涣散，影响社交和工作能力觉醒度降低：对外界刺激较高较快的反应能力抽象思维障碍：抽象概括能力、思维联想能力、解决问题能力执行功能障碍：难以独立工作，令人不信任自制力：缺乏临床表现暴力倾向一般，精神分裂症患者并无明显的暴力倾向，但偏执型精神分裂症患者在幻觉和妄想的支配下有时可能会发

11、生暴力行为，对此类患者应极为重视，及时住院治疗。33临床分型34精神分裂症根据稳定的临床症状群单纯型“懒”青春型“乱”紧张型“僵”妄想型(偏执型)“疑”未分化型（混合型）单纯型（simplex type)约占本病患者的2起病年龄：青少年起病起病形式：隐袭病程：进展缓慢临床特征：阴性症状为主，极少有幻觉和妄想离奇行为、社会退缩、被动懒散、工作能力下降预后：逐渐发展的精神衰退不想动，没精神35青春型(hebephrenic type)行为幼稚，愚蠢，奇特，常有兴奋冲动。本能活动亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西，吃痰，吃大小便等；幻觉生动，妄想片段，常凌乱不固定，内容荒诞与患者的愚蠢行为相一致年龄：

12、青年期起病起病形式：急性或亚急性特征性症状包括行为和（或）言语，伴有平淡和不恰当（不协调）的情感临床表现：言语增多，内容荒诞离奇，想入非非，思维 凌乱，甚至破裂；情感喜怒 无常，变化莫测；表情做作，好扮鬼脸；世界大同了，大家都直接去银行拿工资了，去抢啦，有多少给多少啦36紧张型(catatonic type)年龄：中、青年起病形式：起病较急病程：发作性病程发性运动或作态临床表现：急性期，违拗或者缄默，精神运动性迟滞或精神运动性兴奋，模仿言语，模仿动作，或者奇怪的自紧张性木僵和紧张性兴奋志玲，空气座哦！37紧张性木僵38突出的表现是运动性抑制轻者动作缓慢，少语少动；重者终日卧床，不食不动，缄默不

13、语，对周围刺激缺乏反应。肌张力增高，可出现蜡样屈曲、被动性服 从，出现主动性违拗，模仿动作，模仿言语一般持续数周或数月紧张性兴奋39以突然发生的运动性兴奋为特点患者行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板。如患者突然起床，砸东西，伤人毁物，无目地的在室内徘徊，不停的在原地踏步。可持续数日或数周，转入木僵状态。偏执型（妄想型）(paranoid type)40约占本病患者的半数发病年龄相对较晚，多在青壮年、中年或更晚年龄起病缓慢临床表现起初多疑敏感逐渐发展成妄想，以关系、被害妄想最多见，其次是自罪、影响、夸大、钟情和嫉妒妄想等；妄想范围可逐渐扩大，有泛化趋势；绝大多数患者有数种妄想同时存在；幻觉：言

14、语性幻听为最常见，幻觉可以直接影响到患者的行为命令性幻听常常使得患者可以出现伤害他人或伤害自己的行为偏执型（妄想型）41该型患者常有内向性思维，除表现为不暴漏自己的病态体验外，沉湎于幻觉或妄想体验之中，行为孤僻，不与外界接触部分患者在发病数年后，在相当长的一段时间内，部分工作能力尚能保存，往往不易早期发现此型自发缓解者少见未分化型(undifferentiated type)42是指符合精神分裂症的诊断标准，但不符合上述任何一种亚型的标准，或表现出一种以上亚型的特点但没有一组明显占优势的诊断特征有明显的精神病症状，如幻觉、妄想或严重行为紊乱，但又不宜归入偏执型、青春型或紧张型者往往存在不止一个

15、类型的精神症状，但又难以判别何种为主要临床相分裂症后抑郁相(post schizophrenia depression)43精神分裂症好转而未痊愈时出现抑郁症状作出诊断当时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相排除抑郁症、分裂情感性精神病。残留型(residual type)44指精神分裂症的慢性期，疾病从明显的精神活动期进入晚期，以长期、但并非不可以转的“阴性”症状为特征部分精神症状至少2年一直未完全缓解，病情好转，但至少残留下列1项：个别阳性症状；个别阴性症状；人格改变社会功能和自知力缺陷不严重最近1个月症状相对稳定，无明显好转或恶化。老年期精神分裂症45年

16、龄：指的是首次发病于60岁以后，或在60岁之前发病且症状持续到60岁之后未缓解或存在残留症状的患者临床以持续的偏执观念为主要特征，思维松弛、情感不协调比青壮年发病者少见I型和II型46I型：阳性症状为主，幻觉、妄想、冲动行为，对抗精神病药物反映良好II型：阴性症状为主，对抗精神病药物反映良好发病、病程和预后47年龄:约1/2患者在20-30岁发病病程：发作性和持续性，首发患者75%以上可以达到临床治愈首发患者，5年内复发率超过80%，中断药物治疗者复发风险是持续治疗者的5倍预后：早期系统治疗者预后较好影响预后的非治疗因素：起病年龄较晚，剂型起病，发作短暂，阳性症状为主，病前人格完整诊断48目前

17、国内常用的诊断标准有：中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-III）、世界卫生组织制定的国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）及美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV）。下面以CCMD-III为诊断标准来进行精神分裂症的诊断：诊断49症状学标准至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：反复出现的言语性幻听。明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。被动、被控制，或被洞悉体验。诊断50症状学标准原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。思维逻辑倒错、病理性象

18、征性思维，或语词新作。情感倒错，或明显的情感淡漠。紧张症综合征、行为怪异或愚蠢行为。明显的意志减退或缺乏。诊断51严重程度标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。诊断52病程标准符合症状学标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。若同时符合精神分裂症和情感性精神障碍的诊断标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需持续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。诊断53排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未完全缓解的分裂症患者，若有罹患本项中前述两项疾病，应并列诊断。鉴别诊断54躯体疾病、脑器质性疾病所致精神

19、障碍躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行。多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主较少有分裂症的“特征性”症状。体格检查多少可找出某些阳性发现。实验室检查常可找到相关的证据。药物或精神活性物质所致精神障碍有明确的用药史精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常。症状表现符合不同种类药物所致的特点。55鉴别诊断56创伤后应激障碍有明显的创伤性事件。患者的情感反应鲜明强烈，有明显的下列症状:对创伤事件的“闪回”、回避创伤事件、暴露于创伤事件出现高度警觉和焦虑等。精神症状随着精神创伤的解除而逐渐消失。鉴别诊断57强迫性神经症神经症的患者自知力

20、充分。患者完全了解自己的病情，有强烈的求治心理。神经症患者情感反应适切，分裂症患者则有情感淡漠、行为孤僻等。一时难以诊断则需一定时间观察随访，药物治疗反应也可提供参考线索。鉴别诊断58抑郁症、抑郁发作抑郁患者的情感不是淡漠，是低落，患者表情缓慢，但仍可与周围环境有情感上的交流。抑郁患者的自知力完整，患者有相应的痛苦内心体验，有求治要求。鉴别诊断59情感性精神病、躁狂发作两者在思维联想与连贯性及思维内容的表现形式均有所不同。躁狂患者的音联意联、语量增多有可理解性和现实性、带有夸大色彩。两者内心体验与对周围事物的情感反应及对周围客体接触情境的表情变化明显不同。躁狂患者的情感变化能与周围环境协调配合

21、，可以和周围人产生共鸣。分裂症患者虽然行为活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化不能与周围环境协调配合，言语交谈、接触困难。偏执型精神障碍（paranoid disorders)60以系统妄想为主要症状，幻觉不突出或历时短暂。在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常。病程演进较慢，有一定的工作和社会适应能力。妄想内容以被害、嫉妒、钟情、夸大、疑病等常见。妄想结构严密系统，妄想内容有一定事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展而来。思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致。治疗多棘手。急性短暂性精神病性障碍（acute and transient psychosis)61一组起病急

22、骤、缓解彻底、持续时间短暂的精神病性障碍。病因不明，应激因素和躯体因素在病因学中可能起重要作用。2周内或更短时间内出现症状，片段的妄想或幻觉，形式多样，也可表现为言语和行为紊乱。情绪可表现为淡漠、迷惑、恍惚、焦虑激越等。病因62遗传因素血缘关系越近，患病率越高单卵双生子的同病率约为双卵双生子的3倍，为普通人群的3560倍病因63神经发育：由于遗传因素（易感性）和某些神经发育危险因素的相互作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常病因64神经生化多巴胺（dopamine，DA）假说：此假说在20世纪60

23、年代提出，即认为精神分裂症是中枢DA功能亢进5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）假说：该假说源于5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉谷氨酸假说：该假说认为中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一心理社会因素 心理、社会因素可以诱发精神分裂症，但最终的病程演变常不受先前的心理因素所左右65治疗66治疗方法药物治疗抗精神病药物：典型和非典型抗精神病药物物理治疗电休克经颅磁刺激电针心理治疗治疗67药物治疗原则全病程治疗药物治疗应系统而规范早期、足量、足疗程单一用药、个体化用药的原则治疗68治疗目标急性期：急性期治疗的目标：尽快缓解精神病性症状，包括阳性症状、阴性症状、情感症状、行为症状和认知症状，尽量达到临床痊愈急性期治疗的时间大约6-8周治疗69巩固期：目标：防止精神症状复燃、巩固疗效、控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀；促进社会功能恢复，为回归社会做准备；预防长期用药带来的常见药物副反应时间：3-6个月治疗70维持期：目标预防精神症状复发，改善患者的社会功能，提高生活质量。维持期治疗的重要性在于：能有效降低复发率，症状反复复发会直接影响患者的工作和学习功能，降低复发有利于患者社会功能的维持 时间：25年治疗71治疗的目标预后72影响预后的因素病程经过社会文化和心理治疗预防早发现、早治疗、预防复发遗传咨询73