医 疗 机 构 校 验 申 请 书17299.docx

1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书17299医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明一、 封面的填写1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、 申请单位，即医疗机构第一名称。3、 登记号：即医疗机构执业许可证上的登记号。4、 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。二、 医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令医疗机构管理条例实施

2、细则第四十条)。2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。5、服务对象：只选择一项填在括号中。6、法定代表人(主要负责人)：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要

3、负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“”或“”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。三、 人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。1、职工人数：按支付工资的职工(固定工

4、、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“

5、其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职

6、称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。四、 仪器设备的填写：“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。五、 业务工作概况的填写：1、 出院人数：指所有住院后出院的人数。2、 平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入

7、院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式： 出院人数 / 平均开放病床数 7、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用床日数 / 出院人数8、床位使用率(%)计算公式： 实际占用总床日数 / 实际开放总床日数9、国家拨款中：

8、经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均

9、列入其它栏。18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。21、药品购置：指药品费支出。 22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他：指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费其他费用院长基金支出集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元) / (上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊疗人次总数)门诊医疗费用包

10、括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。28、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费(元) / 出院者平均住院日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 股份制 股份合作制 合伙制 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属省辖市区、地辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属乡镇属

11、村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数开展静脉用药业务：是否医疗机构分类： 营利性医疗机构 非营利性医疗机构 医疗机构诊疗科目申报表申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.02产科专业05.03计

12、划生育专业02.全科医疗科05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业03.内科05.06其他03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业06.妇女保健科03.03神经内科专业06.01青春期保健专业03.04心血管内科专业06.02围产期保健专业03.05血液内科专业06.03更年期保健专业03.06肾病学专业06.04妇女心理卫生专业03.07内分泌专业06.05妇女营养专业03.08免疫学专业06.06其他03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科03.11其他07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业04.外科07.03小儿消化专业04.01普通外科专业07.04小儿

13、呼吸专业04.01.01肝脏移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.02胰腺移植项目07.06小儿肾病专业04.01.03小肠移植项目07.07小儿血液病专业04.02神经外科专业07.08小儿神经病学专业04.03骨科专业07.09小儿内分泌专业04.04泌尿外科专业07.10小儿遗传病专业04.04.01肾脏移植项目07.11小儿免疫专业04.05胸外科专业07.12其他04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04

14、.09其他08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业05.妇产科08.06其他05.01妇科专业 医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.儿童保健科14.医疗美容科09.01儿童生长发育专业14.01美容外科专业09.02儿童营养专业14.02美容牙科专业09.03儿童心理卫生专业14.03美容皮肤科专业09.04儿童五官保健专业14.04美容中医科专业09.05儿童康复专业09.06其他15.精神科15.01精神病专业10.眼科15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业11.耳鼻咽喉科15.04精神康复专业11.01

15、耳科专业15.05社区防治专业11.02鼻科专业15.06临床心理专业11.03咽喉科专业15.07司法精神专业11.04其他15.08其他12.口腔科16.传染科12.01牙体牙髓病专业16.01肠道传染病专业12.02牙周病专业16.02呼吸道传染病专业12.03口腔粘膜病专业16.03肝炎专业12.04儿童口腔专业16.04虫媒传染病专业12.05口腔颌面外科专业16.05动物源性传染病专业12.06口腔修复专业16.06蠕虫病专业12.07口腔正畸专业16.07其他12.08口腔种植专业12.09口腔麻醉专业17.结核病科12.10口腔颌面医学影像专业12.11口腔病理专业18.地方病

16、科12.12预防口腔专业12.13其他19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科13.03其他 22.运动医学科 医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注23.职业病科32.07脑电及脑血流图诊断专业23.01职业中毒专业32.08神经肌肉电图专业23.02尘肺专业32.09介入放射学专业23.03放射病专业32.10放射治疗专业23.04物理因素损伤专业32.11其他23.05职业健康监护专业23.06其他50.中医科50.01内科专业24.临终关怀科50.02外科专业50.0

17、3妇产科专业25.特种医学与军事医学科50.04儿科专业50.05皮肤科专业26.麻醉科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业27.疼痛科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业28.重症医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业30医学检验科50.12老年病科专业30.01临床体液、血液专业50.13针灸科专业30.02临床微生物学专业50.14推拿科专业30.03临床化学检验专业50.15康复医学专业30.04临床免疫、血清学专业50.16急诊科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.17预防保健科专业30.06其他50.18其他31.病理科51.民族医学科51.01维吾尔医学3

18、2.医学影像科51.02藏医学32.01X线诊断专业51.03蒙医学32.02CT诊断专业51.04彝医学32.03磁共振成像诊断专业51.05傣医学32.04核医学专业51.06其他32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业52.中西医结合科人 员 情 况(一)申请单位：职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管

19、检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助 产 士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况(二)申请单位：管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师

20、副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村 卫 生 员：仪 器 设 备 情 况申请单位：名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀12、腹腔镜(手术用)2、核磁共振成像仪(MRI)13、碎石机3、全身CT14、彩色多普勒成像仪4、头部CT15、自动生化分析仪(10万元以上)5、钴-60治疗仪16、血液透析机6、加速器17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X光机18、PET8、80

21、0 mA X光机19、X刀9、1000 mA 以上X光机20、超高速CT(UFCT)10、 - 照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 普通设备附页申请单位：普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况申请单位：服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费

22、其 他住 院收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它 保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门意见：年 月 日 (章)卫生行政部门审批意见审 查人 员意 见核准校验的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见签名： 年 月 日局领导审批