院感组考核标准全套资料.docx

1、院感组考核标准全套资料二级医院评审标准（院感组）医院： 评审日期： 评审人：第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评价要点评审结果存在问题3。4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3。4.1。1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60。 【B 】符合“C”，并1。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈

2、，有改进措施。 2.手卫生依从性70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性95. 3。4。2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求. 3。4。2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】 1.对员工提供手卫生培训. 2。有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3。手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。 【A】符合“B”,并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95。 第四章医疗质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续

3、改进评审标准评价要点评审结果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配. 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作. 2.有医院感染管理组织.至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4。有上述组织的工作制度与职责. 5。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责

4、并履行. 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施. 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1。院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2。无重大医院感染责任事件。 4.19.1。2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中.【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度. 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3。医院感染管

5、理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4。19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育. 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.

6、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3。相关人员掌握相关知识与技能. 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4。19。3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险. 4.19.3。1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

7、 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。 3.每年开展现患率调查,调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录. 5。室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C，并 1。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改. 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。（信息

8、科）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（)【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实. 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染(）按手术风险分类，年手术量,切口感染率数据来源追踪。 4。重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎(VAP）千日感染率;尿路感染（UTI）千日感染率(工作量,感染率，数据来源追踪）。 5。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、

9、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。 【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2。职能部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题及时反馈，并提出整改建议. 【A】符合“B，并 1。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2。医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。(信息科)4.19。3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道,使医务人员和医院感染的相关管理人员及

10、时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4。按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100. 【B】符合“C”，并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练. 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3。有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”，并 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订. 2.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。4。19。4 执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动.

11、4。19。4。1执行手卫生规范，实施依从性监管。 【C】 1。定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。 2。手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 3。医务人员手卫生知识知晓率100%。 【B】符合“C，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施. 【A】符合“B，并 随机抽查医务人员手卫生依从性80，洗手方法正确率80。 4。19.5 贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 4.19。5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。【C】

12、 1。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2。有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等. 3.根据细菌耐药性监测情况,加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE)的控制措施。 【B】符合“C，并 1。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询. 2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【

13、A】符合“B”，并 1。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2。医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求. 4.19。5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。【C】 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2。各部门信息通报渠道畅通，有对

14、存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 1。多部门合作机制有效,医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 (信息科）2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 4.19.5。3 有预防多重耐药感染措施培训. 【C】 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【B】符合“C”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询. 【A】符合“B”,并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有

15、效. 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确. 4。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1。有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查,并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并

16、 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（信息科）2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 4.19.6。2 有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3。有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4。有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 【B】符合“C”,并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测

17、和预警、有干预措施。 【A】符合“B,并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施,并有成效事实。 4。19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范. 【C】 1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实. 2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等)明示。 3.相关手术人员均知晓并执行。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。 【B】符合“C，并 1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。(参照第七章第三节） 2。科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3。职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施. 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医

18、嘱符合规定90. 【A】符合“B”，并 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95.4.19.7消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求;隔离工作符合医院隔离技术规范的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求 。 根据国家法规，结合医院的具体情况,制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】 1。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2。有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核

19、记录。 3。有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5。相关人员知晓上述内容并落实. 【B】符合“C”，并 1。有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【A】符合“B”,并 医院消毒与隔离工作制度落实到位,所有医务人员防护用品符合国家规定。 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂.【C】 1。有满足消毒要求的消毒设备、设施与

20、消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测. 1.符合“C”，并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B”,并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录。 4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【C】 1。有清洗消毒及灭菌技术操作规范. 2。有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准

21、。 3.相关人员知晓相关规范并执行。 【B】符合“C”，并 1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告. 2。职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1。物流管理实行全程信息化管理。 (信息科）2.质量达到相关规范,灭菌合格率100%。4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。 4.19.8。1有医院感染监测指标体系,按照医院感染监测规范（WS/T3122021)

22、开展监测工作并记录.【C】 1.有医院感染监测指标体系,按照医院感染监测规范(WS/T312-2021）开展监测工作并记录。 2。有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【B】符合“C，并 1。医院感染管理组织定期（至少每季度)对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。2。定期(至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。【A】符合“B，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。4。19。8。2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【C】按照卫

23、生行政部门的要求上报医院感染监测信息.【B】符合“C”，并专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合“B”，并1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。监理工作质量考核评标准分项考核内容子分项考核内容子项内容扣分得分监理行为(10分)开工报告审查表 B。0.2经总监签署意见、签字、加盖印章并报建设单位审批后签发开工令表A。0。2（未签字、盖章每次扣2分)参加图纸会审情况专业监理师/总监在会审记录中签字确认（未及时签字确认每次扣1分）分包单位资格审核表B.0。4经专业监理师、

24、总监签署意见并签字（未及时审查每次扣3分）施工组织设计(专项方案、技术交底）审批督促（要求）施工单位在规定时间或工序开始前编制施工组织设计(专项方案、图纸会审、技术交底等）（未及时编制或缺项每次扣2分）及时对施工组织设计/专项方案签署意见、签字及加盖印章未及时审查每次扣3分）经监理初审或批准的施工组织设计（方案、交底等）中技术方案、施工工艺、工期安排、特殊工艺处理等有明显不合理或缺项漏项（每项每次扣1分)质量控制方法、措施（35分）原材料质量控制材料进场后无工程材料/构配件/设备报审表或没有试验合格文件擅自用于工程上（原材料未经验收已用于工程,监理未采取措施的扣35分;经报验同意使用，但质量证

25、明文件不符合要求每项扣12分)材料进场及见证取样验收程序规范、正确,表B.0。6经专业监理师签署意见并签字（按有关规定需见证取样送检的原材料，监理未同意验收，使用后未采取措施处理扣35分，未建立或未及时填写材料进场台账每次扣12分）巡视专业监理师对工程施工质量状况巡视并在监理日志中记录,每周不少于一次巡检，并有巡检记录（无巡检记录或内容填写不完整每次扣1分）旁站监理项目监理机构按旁站方案对关键部位、关键工序施工质量进行旁站并及时填写表A。0。6，旁站人员和施工单位人员签字齐全（未编制旁站监理方案扣3分,旁站记录未及时填写或签字每项扣2分)隐蔽、检验批、分项工程验收专业监理师验收后对表B.0。7

26、及附件资料签署意见并签字（未及时签署意见或签字每项每次扣1分）分部工程验收总监组织专业监理师验收后分别对表B。0.8附件资料签署意见并签字（未及时签署意见或签字每项每次扣2分）质量隐患、质量问题处理总监/专业监理师发现质量隐患、质量问题签发监理通知单（或工程暂停令）,施工单位制定方案整改并回复及核实、复查情况（下发的监理通知单未及时回复闭合每次扣5分）见证取样机试验台账项目监理机构对复试按规范要求见证取样,试验台账内容完整、记录规范、准确（未见证取样送检或未检验合格,监理同意验收每项扣510分；未建立台账每次扣3分，台账未及时登记每项每次扣1分）建筑节能监理规划、监理实施细则中针对建筑节能分部

27、施工质量制定控制方法、措施（缺项扣5分，编制内容不详细扣1分）安全生产管理（45分)安全文明施工管理工程吊装设备（含重大施工机械)无安、拆方案,或未对方案进行审核即实施（未及时编制方案或方案未及时审批每项每次扣5分）脚手架、卸料平台无搭、拆方案,或未对方案进行审核即实施（扣5分）工程吊装设备（含重大施工机械）未经验收,或验收合格后未发现与方案不符（扣5分）脚手架、卸料平台未经验收,或验收合格后未发现与方案不符的(扣5分）未按建设工程安全生产管理条例规定项目要求编制专项方案（扣5分）工程吊装设备（含重大施工机械）、脚手架、卸料平台未经验收即投入使用而未制止(扣5分）,未有效制止（扣2分）资料审查

28、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况(未及时审批签字每次扣2分）审查施工单位安全生产许可及施工现场安全管理体系和人员资格(未及时审批签字每次扣2分）安全专项方案未经专业监理师/总监及时审查及签署意见(未及时审批签字每次扣2分)安全巡视项目监理机构对施工现场安全生产状况及危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况巡视并在安全监理日志中记录（每周不少于一次，未填写每次扣2分）安全事故隐患的处理项目监理机构发现安全生产隐患签发监理通知单、工程暂停令或向有关主管部门报送监理报告（每项每次扣3分）监理资料管理（10分）工地会议制度定期召开工地例会（每次扣12分)纪要整理不及时（扣2分）、内

29、容不真实完整(扣12分)监理规划针对项目实际、目标、程序、制度、方法、措施明确(未审批扣2分）实施细则符合监理规划、详细具体，具有较强的针对性和操作性，按专业和重要分部分项工程编制（未审批扣2分）旁站方案旁站监理方案中范围、内容、程序和职责明确(未编制扣2分）监理月报每月及时向建设单位上报监理月报,监理月报中对质量、进度、费用等内容的描述明显准确，经总监审阅、签署（未及时编制扣2分）监理日志未填写监理日志(每发现1人，扣1分）,监理日志不具可查性（每发现1人，扣1分)监理日记内容不封闭、或不整齐、涂改严重（每次扣1分）监理日记填写内容不全或签字不全（每次扣1分）现场档案现场文件分类归档整齐有序工程质量评估报告基础、主体、竣工验收评估报告齐全监理工作质量考核评分表(汇总）