医院运行基本监测指标.docx

1、医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标一、解读 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 二、监测指标（一）资源配置1实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。3医院医用建筑面积。（二）工作负荷1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3住院患者死亡与自动出院例数。4住院手术例数、死亡例数。5住院危重抢救例数、死

2、亡例数。6急诊科危重抢救例数、死亡例数。7新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。3床位使用率（%）。4床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1流动比率、速动比率。2医疗收入/百元固定资产。3业务支出/百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）1国内论文数、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、

3、 收录论文数/每百张开放床位。2承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院 死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费 用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与10 编码采用疾病和有关健康问题的国

4、际统计分类第 十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与9-3 编码采用国际疾病分类手术与操作第九版 临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费 用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等 监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄18 岁的全部因某疾病出院总例数。 分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：

5、某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。 有以下十八种重点疾病及10 编码：1急性心肌梗死 主要诊断10：21-22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者， 排除编码为心脏手术的患者。2充血性心力衰竭 第二诊断10：50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不 包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。3脑出血和脑梗死 主要诊断10：60-63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患 者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4创伤性颅脑损伤 主要诊断10：06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5消化道出血（无并发症） 主要诊断10：25-28

6、 伴有0-2，4-6 亚目编 码，290，922 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为10：00-07累及身体多个部位的损伤 的非产妇出院患者。7细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断10: 100，110，12-18（不 包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码10: 44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非 创伤的出院患者。9糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病长期并发症（肾

7、脏、眼睛、神经、循环或其 他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断10: 10-14任何手术/操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断10: 10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产 妇出院患者。10结节性甲状腺肿 主要诊断10: 04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生 儿出院患者。11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断10: 350，351编码为急性阑 尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12前列腺增生 主要诊断10: 40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患 者。13肾衰

8、竭 主要诊断10: 17-19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14败血症（成人） 主要诊断10: 40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15高血压病（成人） 主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16急性胰腺炎 主要诊断10: 85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患 者。17恶性肿瘤术后化疗 主要诊断10: 51101编码出院患者。18恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断10: 51201、51103编码出院患者。（二）住院重

9、点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】 按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。 分母：年龄18岁的特定手术例数。 分子（符合分母，且符合以下一项者）：死亡例数；术后非预期的重返手术室再手术数。 有以下十八类手术及-9-3编码。1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所 有出院患者。2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，8050、51、59，8100、01-08，8130、31-39，81

10、62-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。3胰腺切除手术 手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编 码为4399的出院患者。5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361的出院患者。7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-

11、3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。8颅、脑手术 手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术 的出院患者。9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术的所有女性出院 患者。10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定 为剖宫产的出院患者。11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩的出院患者。12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。13肺切除术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325

12、的出院患者。14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出院患者。15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列 腺手术的出院患者。17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。18恶性肿瘤手术 是指主要诊断10 00-97，伴手术/操作9-3“某 器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。181 甲状腺癌联合根治术 9-3: 062-065182 喉癌联合根治术 9-3: 304183 肺叶切除术 9-3:

13、 324 002 全肺切除术 9-3: 325 胸腔镜肺癌切除术184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 9-3: 425食管部分切除、食管胃弓下吻合术 9-3: 425185 胃远端切除术 9-3: 436、437 胃近端切除术 9-3: 435 全胃切除术9-3: 4399 根治性全胃切除术9-3: 4399186 肝叶切除术9-3: 503 01半肝切除术 -3: 503 02 肝段切除术 -3: 502 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术）-3: 502 201187 左半结肠切除术 -3: 4527 501 右半结肠切除术 -3: 4527 301 直肠前切除术 -3: 486 3

14、01 腹会阴直肠切除术-3: 485 01 腹腔镜结直肠癌根治术手术188 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 9-3: 527胰体尾切除术 9-3: 525 902189 乳腺癌改良根治术 9-3: 854乳腺癌保留乳房术 9-3: 852 1031810 肾癌根治术 9-3: 555肾肿瘤保留肾单位手术 9-3: 5531811 前列腺癌根治术 9-3: 6051812 根治性膀胱切除术1813 双侧输卵管-卵癌切除术9-3: 6561814 全子宫切除术9-3: 6841815 盆腔淋巴结清扫术9-3: 4059（三）麻醉【解读】按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Stewar

15、d 苏醒评分）管理、麻醉非预期的相 关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。1麻醉总例数/季/年（1）全身麻醉例数/季/年。 其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。 其中：手术后镇痛/季/年。3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 复苏成功例数/季/年。4麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/季/年（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时 Steward 评分4 分例数/季/年。5麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意

16、识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。6麻醉分级（病情分级）管理例数/季/年（1） -级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。（2） -级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。（3） -级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4） -级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。（5） -级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。（四）手术并发症与患者安全指标【解读】 按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安

17、全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。1 住院患者压疮发生率及严重程度 见表 7-1。表 7-1 住院患者压疮发生率及严重程度序号指标名称计算公式11患者入院前 已有压疮（主要诊断 中有10 编码与名称）分子患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度）分母住院患者总例数（季度）111有一级压疮分子患者入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）112有二级压疮分子患者入院前有一处或多处二级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）113有三级压疮分子患者入院前有一处或多处三级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）114有四级压疮分子患者入院前有一处或多处四级压

18、疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）115自家庭入住 时有压疮的分子自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）患者116自养老院入住时有压疮自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患 分子者人次的患者分母 住院患者例数（季度）自其他医院分子 自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次117转入时有压疮的患者分母 住院患者例数（季度）118自其他来源入住时有压自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人 分子次疮的病人分母 住院患者例数（季度）12住院期间发 生压疮分子 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住

19、院患者例数（季度）121发生一级压 疮分子 入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度）122发生二级压 疮分子 入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度）123发生三级压 疮分子 入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度）124发生四级压 疮分子 入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度）13住院期间压 疮发生率分子

20、入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度）131骶尾椎骨处 压疮发生率分子在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）132坐骨处压疮 发生率分子在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）133股骨粗隆处 压疮发生率分子在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）

21、134跟骨处压疮 发生率分子在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）135足踝处压疮 发生率分子在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）136肩胛骨处压 疮发生率分子在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）137枕骨处压疮 发生率分子在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2

22、住院总床日数（季度）在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者138其他部位压 疮发生率分子分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）139多处压疮发 生率分子在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次分母在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患 者人次人次排除病例：（1）住院日5天的患者。（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。（5）10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。（6）在手术室手术进行之前或当天有9-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的 患者。（

23、7）年龄18岁的所有出院患者。2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 见表7-2。表7-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的跌倒与原 因分子病历中有记录的跌倒数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院人日数11因患者健康状况而造 成跌倒比率分子因患者健康状况而造成跌倒事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒数12因治疗、药物和（或） 麻醉反应而造成跌倒分子因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒 事件数比率 分母-1 入院时评估属高风险患者例数分母-2 有记录的跌倒数13因环境中危险因子而 造成跌倒比率分子 因环境中危险因子而造成跌

24、倒事件数分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数14因其他因素而造成跌 倒比率分子 因其他因素而造成跌倒事件数分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数分子 跌倒造成伤害事件数2 跌倒造成伤害程度分母-1 入院时评估属高风险患者例数分母-2 有记录的跌倒数21跌倒伤害严重度 1 级 比率分子 有记录的跌倒伤害严重度 1 级事件数分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒伤害事件数22跌倒伤害严重度 2 级 比率分子 有记录的跌倒伤害严重度 2 级事件数分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒伤害事件数23跌倒伤害严

25、重度 3 级 比率分子 有记录的跌倒伤害严重度 3 级事件数分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒伤害事件数分子 两次或两次以上的有记录跌倒患者数3 再次发生跌倒比率分母-1 入院时评估属高风险患者例数分母-2 一次或一次以上的有记录跌倒患者数3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。 分母：年龄18岁，有9-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手

26、术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。 肺炎排除病例：1） 诊断为创伤的患者。2） 消化系统疾病和紊乱的患者。3） 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。4） 入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、 酒精中毒或10诊断编码为2800或2851的患者。深静脉血栓/肺栓塞排除病例：1） 年龄90岁的患者。2） 新生儿患者。3） 入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。4） 入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓 塞或深静脉血栓，但在入院时已

27、存在）的患者。5） 与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。 败血症排除病例： 排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数3天。 休克/心脏骤停排除病例：1） 诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。2） 呼吸系统疾病/紊乱的患者。3） 循环系统疾病/紊乱的患者。4） 入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏 骤停，但在入院时已存在）的患者。5） 与流产相关休克的患者。 消化道出血/急性溃疡排除的患者：1） 入院时，已经出现肺炎情况的患者。2） 诊断编码为病毒性肺炎的患者。3） 呼吸系统疾病/紊乱的患者。4） 诊断为免疫功能低下的患者。（2）手术后伤口裂开分子：满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作9-3编码为腹部手术后裂开缝合 术的出院患者。分母：年龄18岁的所有腹腔手术出院患者。 排除病例：1） 腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。2） 平均住院日2天的患者。3） 免疫功能不全的患者。4） 妊娠、分娩、围产期的患者。（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓 分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断