CEA与CAS选择.pptx

1、CEA与CAS的选择郭平凡福建医科大学血管与腔内血管外科研究福建医科大学血管与腔内血管外科研究室室福建医科大学附属第一医院血管外福建医科大学附属第一医院血管外科科CEA的的现现状状福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndartarectomy，CEA）应用有50年历史。自1953年DeBaky等首次报告CEA以来，CEA已成为血管外科最常见术式，无论是有症状或无症状的颈内动脉硬化闭塞症患者，CEA的近远期疗效肯定，无争议。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科与所有的手术一样，CEA也有一定的围手术期并发症

2、。进入微创时代，CEA一度受到CAS的挑战，经过20年的经验总结，CEA仍是该类病人的首选术式。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CEA术式也在不断的改进，如小切口（JikeiMethod）Takao.H最早在美国采用“ProtectedCASprocedure”，起初他是偏向CAS，但鉴于循证医学证据，他认为CEA优于CAS，目前在他的团队里，80%多是CEA，10%多是CAS。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科欧洲的大组报道也认为，CEA优于CAS。DireterRaithel总结1984-2008年 24358 例CEA：59%

3、有心梗史，23%无症状，53%有症状，5%有无后遗症的中风史，19%有后遗症的中风史，1809例有对侧颈内动脉闭塞。常规CEA6592例，翻转式CEA16550例，使用人造血管重建1216例福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科术后神经并发症1.9%（1.0%为一过性，0.9%为永久性），死亡率0.4%。对侧有颈动脉闭塞者，术后神经并发症1.1%，死亡率为0.8%。再手术的病人，神经并发症2%，死亡率0%。超80岁的患者，术后神经并发症1.6%，死亡率0.2%。颈部有手术史或放疗史，CEA神经并发症为0.5%，死亡率0.6%。（MEET2012年）福建医科大学附属第一

4、医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CEA技术相当成熟，以往强调的阻断试验，转流管的选择，麻醉方式的选择，似乎都已成定论。病灶处理主要有纵切加补片，返流式病灶切除。选择小切口（3-5cm）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CAS的的发发展与展与认认识识福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科用发展的眼光看待新理念、新技术是学科发展的思想保证。CAS引入临床始于1994年，2004年FDA首次批准CAS用于治疗合并手术高危因素的CEA病人。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CAS医保准入争论始于1985年

5、，当时认为CAS在安全性和有效性缺乏依据，这种政策一直延续到2001年。2001年始，CMS批准在FDA主导下的CAS临床试验准予报销。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科2005年，CMS批准在非FDA主导下的CAS临床试验也准予报销。病人必须是有症状的、狭窄70%；无症状的、非FDA主导下的试验不予报销。同时CMS规定报销的医院必须有准入证。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科自2005年至今，CMS仍坚持CAS只适用于CEA高危人群CMS的理由是1.以往所有CAS的试验设计，存在selectionbias。2.尽管材料不断完善，但C

6、AS的围手术期并发症发生率下降的证据尚不充分。3.关于什么是外科高危病人的定义的争论没有统一，有全身情况的高危，手术区所引发的高危，还有不同学习曲线阶段CAS高危，如敌对的主动脉弓，敌对的CAS入路，Device、Stent等不稳定性引发的并发症等。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CREST（carotidrevascularizationendorterectomyversusstentingtrial，crest）缺乏高质量的证据证实。CAS围手术期中风及死亡率满足AHA指南要求，即无症状的CAS围手术期中风及死亡率不超过3%，有症状的不超过6%。3%、6%

7、是来自CEA与药物治疗对照试验结论，严格的RCTCAS试验结果尚如此，所以把CAS适应征扩展到所有需要颈动脉再血管化的病人，情况可想而知。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CAS的不的不足足福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科安全性及有效性证据不足小中风发生率过高：高年龄与CAS安全性关系不确切，年龄越高，CAS后小中风率发生率越多。80岁以上患者，很少进入RCT。年龄越大，主动脉弓越长，动脉硬化粥样病变更明显，脑功能储备越少，这些因素与操作相关的小中风有密切相关，ICSS、EVA-3S及SPACE都证实了这一点。福建医科大学附属第一医

8、院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科过度MicroembolicBurden：与CEA相比，CAS患者微栓子负荷过度，而CEA术中阻断了颈外、颈总动脉，术中微栓子来源少于CAS。即使使用了保护伞，也是如此。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 假如CAS从颈动脉入路，同时是应用近端保护伞，术中操作的相关性栓子负荷与CEA相当。主动脉弓是CAS栓子重要来源地之一。Hostile arch，腔内基本功不好的更是如此。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 CAPTUR试验，20%-40%的中风与入路困难有关；EVA-3s试验，入选CAS组

9、有5%患者中转CEA，是因为入路困难。入路相关的问题对新手特别明显。解剖局限CEA的解剖困难后果是显露困难引发的颅神经损伤（如放疗，II次手术，颈动脉分叉过高）CAS解剖困难使中风发生率增高，如复杂性III型弓、牛型弓，主动脉粥样硬化明显。改用直接颈动脉入路或肘上入路可以避免上述困难。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科学习曲线CAS的学习曲线与术后30d的中风及死亡率密切相关，Lin等报道最初50例CAS之后，CAS的中风死亡率并发症可降到8%，100例之后降到2%，150例后可降到零（P0.05）。Fraro等报道把CAS并发症降到AHA指南所规定的3%以下，m

10、inimumCAS应72例。这与CREST试验结论类似。众多数据支持：众多数据支持：CAS经验经验丰富的医丰富的医生生，术术后并后并发发症、死亡率低症、死亡率低。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科实际生活中，只有极少数从事CAS的医师能达到上述标准，约2/3的CAS是由无经验的医师施行（小于11例/年）。FDA强调应加强CAS的培训工作。虚拟真实模拟（VR）是重要的一环，其益处在CREST中得到印证，所以持证上岗势在必行。而落实持证上岗的主体应是厂家。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科溃疡性病灶，无回声性病灶，严重狭窄的病例，偏心性狭

11、窄，长段病灶，严重的钙化性病灶，都可能引发CAS疗效及术后30d并发症及死亡率增加。这类病人选择CEA更安全。综综上所述，按上所述，按patient-tailoredapproach选择选择合适的合适的术术式式是是趋势趋势。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科术术前前评评估与估与术术式式选选择择福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科术前的多学科评价决定行CEA或CAS是非常必要的。MEET推荐从以下几个方面入手进行评价。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血

12、管外科临床因素解剖因素术术前前评评估与估与术术式式选选择择福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科临床因素术前是否有症状：术前有缺血性神经症状，CAS术中/后并发症明显高于无症状的CAS患者。KastrupA等报道299例CAS疗效，有症状组明显高于无症状组（15.3%：3%，P小于0.01）。术前神经症状越明显，CAS后的并发症越高（重）。尽管尚无定论，但大中心都认可这种现象。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科80岁以上病人：80岁以上人群CAS并发症更多，CREST证实80岁以上病人，CAS后30天内中风死亡高达12.1%。这种现象的本

13、质是80岁以上人群解剖状态更差，如主动脉弓延长，动脉粥样硬化更明显，动脉扭曲钙化等更明显。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科糖尿病：这在冠状动脉、CAS都获得证实。女性病人：在冠状动脉或外周动脉腔内治疗中，女性疗效不如男性患者，但在CAS中，似乎表现不明显。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科术术前前评评估与估与术术式式选选择择福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科解剖因素斑块特点。由于斑块内脂核随时间老化、破裂；支架植入后引起病灶表面内膜受力不均，造成“plaque prolapse”，这种病理事件可以发生于

14、“on-table”，但更多发生于“off-table”。其引发的意义是：CEA优于CAS；无回声斑块、溃疡斑块、严重狭窄强调行CEA；支架选择上“closed-cell”支架优于“open-cell”；带膜支架是一种选择，但目前的输送器和材料尚不过关。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 通过超声检查，特别是GrayScaleMedian（GSM）定量评分，GSM分值越高，CAS的近远期并发症越多。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 总之，重视斑块的成分差异，对术式选择有帮助。主动脉弓 主动脉弓的形态学，粥样变，弓上动脉开口情况，决定

15、CAS的难易及术后疗效，术前明确十分必要。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科扭曲和钙化 病灶两侧颈动脉扭曲程度，病灶钙化程度，病灶长度，偏心性病灶，路径动脉的病理状态，都影响及CAS的技术成功及术后疗效。影响CEA的颈部解剖状况，如颈部手术史，放疗史，颈动脉分叉高低，术后再狭窄，与手术显露动脉有关，术前均应了解。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CarotidAccess和FlowReversalSystem联合使用在锁骨上2cm建立carotidaccess，通过反向血流装置与股静脉建立通道。由于血流是背向颅内，操作过程中引发的栓子

16、脱落可以大大减少。DWMRI证实了这种现象，操作引发的栓子颗粒数：carotidaccessCASCEAfemoralaccessCAS福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科资质认资质认定与准定与准入入福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CAS的益处是肯定的，与CEA相比，不加选择的CAS患者有较高的围手术期中风率，这样的风险是可以避免的。除了持续的技术改进和合理的药物处理，成功的CAS关键是，增加医生的培训、精确的病人选择、严格的资质认定。学术机构重点是制定精炼、严格的培训指

17、南、水平评价体系及资质认定标准。在例数集中的中心，由有经验的医师选择并施行CAS，其安全性及有效性可与CEA媲美。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科强化药物的合理应用抗血小板稳定斑块转化酶抑制剂上述联用可以大大减少斑块破裂及增生。许多无症状的患者经过上述药物的应用，血管事件发生率大大降低。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科总总结结福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科CEA疗效肯定，经过时间考验。CEA与CAS是互补的，而不是对立的。并存而不相悖。多学科会诊，根据病人的症状、病灶特点、路径特点及操作者经验积累，为病人提供patient-tailoredapproach值得提倡；每一种技术都存在发展空间，勿忘心外科的教训。持证上岗及上岗培训的主体应该明确，毫不动摇。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科日期：6/25/2020福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科谢谢！